机械性损伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍,又称创伤(trauma),是最常见的损伤类型。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.创伤的分类
(1)按皮肤黏膜完整性分类:分为开放性与闭合性两大类。受伤部位的皮肤黏膜保持完整者称闭合性损伤;受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏,有伤口者称开放性损伤。
闭合性损伤:①挫伤。挫伤是指钝器或重物打击所引起的皮下浅表软组织的损伤,而皮肤完整无损。伤后皮下组织破裂、出血,可出现疼痛、青紫、血肿、肿胀、功能障碍等。②扭伤。扭伤是指关节过度屈伸、旋转或牵拉所造成的关节囊、韧带、肌、腱的损伤或完全撕裂。局部可出现肿胀、疼痛、活动受限等。③挤压伤。挤压伤是指人体肌肉丰富的部位(如四肢、躯干)受重物长时间(1h以上)压榨或挤压所造成的损伤,解压后可出现广泛出血、血栓形成、组织坏死和严重的全身炎症反应。若合并休克和以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾衰竭,则称为挤压综合征。④震荡伤。震荡伤也叫冲击伤。多指爆炸产生的冲击波形成高压及高速气流所造成的胸腔、腹腔内脏器官及耳鼓膜的损伤。
开放性损伤:①擦伤。擦伤是指皮肤受到物体机械摩擦而发生的表皮破损。伤处可有出血、擦痕、液体渗出及表皮脱落。②切割伤。切割伤是指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划割而发生破损裂伤。伤口比较整齐、裂开小、出血多,甚至可切断肌肉及肌腱等。③刺伤。刺伤是指细小尖锐的物品刺入人体而引起的损伤。伤口小而深,可深入体腔、内脏,容易引起厌氧菌感染。④裂伤。裂伤是指因较大的钝性暴力引起的皮肤及深层组织断裂。局部组织损伤严重,容易引起组织坏死。⑤撕脱伤。撕脱伤是指高速旋转的外力作用于人体,造成皮肤、皮下组织,甚至筋膜、肌肉、肌腱等剥离性的损伤。一般创面较大,出血多,并伴有剧烈疼痛,易出现休克。⑥火器伤。枪弹或弹片造成的创伤,可能造成贯通伤(有入口、有出口),也可能导致非贯通伤(只有入口,没有出口),损伤范围大、易感染,病情复杂。
(2)按受伤部位分类:分为颅脑伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。
(3)按受伤程度分类:分为轻、中、重伤。轻伤主要是指局部软组织伤;中等伤是指广泛软组织伤、四肢开放骨折、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等,需手术,一般无生命危险;重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。
2.病理生理 机体在致伤因素的作用下,迅速产生局部炎症反应和全身性防御反应。较轻的创伤,全身性反应轻微;较重的创伤则有明显的全身性反应,且容易引起并发症。
(1)局部反应:由于伤后局部组织破坏、细胞变性坏死、病菌侵入及异物存留等,可引起局部炎症反应。表现为局部血管通透性增加,血浆成分外渗,白细胞等趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除病菌或异物,出现局部肿胀、发热、疼痛等炎症表现。局部炎症反应一般在3~5d后逐渐消退;若局部伤情严重、渗出过多、组织肿胀明显,则炎症反应持续时间延长,组织修复缓慢。
(2)全身性反应:机体受致伤因素的作用后,可出现一系列的非特异性应激反应。
①发热反应:创伤后可有大量炎症介质释放,作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。
②神经内分泌反应:由于疼痛、精神紧张、失血、失液等原因,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激效应,分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素、高血糖素等,同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,以调节全身器官功能与物质代谢,减轻致伤因素对机体的损害作用。
③代谢反应:在神经内分泌反应的作用下,基础代谢率增高,分解代谢亢进,机体处于负氮平衡状态;还可引起水、电解质及酸碱代谢紊乱。
④免疫反应:严重创伤可使机体的免疫功能下降,增加感染的机会。
3.创伤的修复 创伤修复是由受伤局部增生的细胞和细胞间质充填、连接伤口或代替缺损组织而完成的。
(1)创伤的修复过程:以软组织创伤为例,分为以下三期。
①充填期:伤后3~5d。初期先由血凝块充填伤口,随后纤维蛋白取代血凝块并在局部构成网架,起到止血、封闭伤口的作用。
②增生期:伤后1~2周。充填期过后,伤口内成纤维细胞、血管内皮细胞和毛细血管大量增生,形成肉芽组织,随着胶原纤维的增多肉芽组织逐渐变为瘢痕组织,架接于断裂的组织之间而使伤口愈合。
③塑形期:约需1年时间。随着病人机体状态的好转和运动功能的恢复,在运动应力和多种酶的作用下,瘢痕内的胶原纤维和其他基质又被转化和吸收,并改变排列顺序,使瘢痕软化,并仍保持张力强度。
(2)伤口愈合的类型
①一期愈合:又称原发愈合。组织修复以原来细胞为主,修复处仅含少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑、呈线状,愈合时间短,愈后功能良好。
②二期愈合:又称瘢痕愈合。组织修复以纤维组织为主,主要由肉芽组织充填创腔形成瘢痕而愈。见于组织缺损较多、创缘分离较远或继发化脓性感染的伤口,愈合时间长,伤口瘢痕明显,愈后影响美观和(或)功能。
(3)影响修复的因素:包括局部因素和全身因素两个方面。
①局部因素:如局部感染、异物存留、失活组织过多、缺损组织过大、血循环障碍、治疗方法不当等。
②全身性因素:如老年,营养不良,低蛋白血症,贫血,肥胖,慢性疾病(如糖尿病、肝硬化、结核、尿毒症、肿瘤),使用某些药物(如皮质激素、细胞毒药物),免疫功能低下(白血病或艾滋病)等。
(二)身体状况
1.临床表现 临床表现依损伤的原因、部位、程度不同而不同。
(1)局部表现:局部可有疼痛、肿胀、淤血、瘀斑、血肿、压痛及功能障碍;开放性创伤还可见到创口及出血。
(2)全身表现:轻度创伤病人无明显全身表现。中、重度创伤病人可出现下列全身表现。
①发热:创伤后血液、渗出液及坏死组织毒性产物吸收后可引起发热,一般体温在38℃左右,称为吸收热。颅脑损伤或继发感染者,可出现高热。
②生命体征变化:创伤后释放的炎症介质、疼痛、血容量减少及精神紧张等均可引起脉搏和心率的增快,血压稍高或下降,呼吸深快等变化。
③其他症状:如食欲减退、乏力、消瘦、失眠等。
(3)并发症表现:如休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征,甚至多器官功能障碍综合征等表现。
2.辅助检查
(1)实验室检查:血常规检查,可判断失血、血液浓缩情况及有无感染等;尿常规和尿淀粉酶检查,有助于泌尿系损伤和胰腺损伤的诊断;血生化检查,除有助于判断肾、胰等损伤外,还可了解有无水、电解质和酸碱平衡失调。
(2)影像学检查:①X线透视或摄片。可确定有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体等。②B超检查。可明确有无肝、肾、脾等实质性脏器损伤及腔内积液等。③CT和MRI检查。可判断颅脑、脊髓损伤的部位、性质和程度等。
(3)诊断性穿刺或置管灌洗:用于常用的有腹腔穿刺、胸膜腔穿刺、心包腔穿刺、关节腔穿刺等。腹部损伤可采取腹腔置管灌洗检查;膀胱损伤可行经导尿管灌注液体试验。
(三)处理原则
1.局部治疗
(1)闭合性损伤:伤处制动休息;48~72h局部冷敷,以后热敷;外用消炎止痛药物;也可采用红外线照射等局部物理治疗。
(2)开放性损伤:应尽早实施清创术;术后加强换药、应用抗生素,促进伤口愈合。
2.全身治疗
(1)预防感染:有开放性伤口者,应根据伤情给予抗菌药物和破伤风抗毒素。一般一次性给予破伤风抗毒素1500U,若伤口污染严重剂量应加倍。
(2)防治休克:对有可能发生休克的重度创伤病人或已经出现休克征象的病人,应尽快静脉输液、给氧、止痛、保暖,必要时输血等,以防治休克。
(3)补液、营养支持:维持水、电解质及酸碱平衡,补充营养。
3.防治并发症 根据创伤的部位、性质和严重程度,积极预防和处理相关并发症。
(四)心理和社会支持状况
了解病人和家属的心理状态,观察有无因突发创伤而引起的恐惧、焦虑;了解病人和家属对急性事件的应对能力,对创伤可能引起肢体功能障碍、形体改变的承受能力;还应了解家庭、社会对病人的支持情况。
【常见护理诊断/医护合作性问题】
1.疼痛 与创伤引起组织损伤有关。
2.体液不足 与创伤后出血、失液有关。
3.体温过高 与创伤后炎症反应或并发感染有关。
4.焦虑、恐惧 与创伤的刺激、担心预后不良或残疾等有关。
5.潜在并发症 感染、休克、多器官功能障碍综合征等。
【护理目标】
1.病人疼痛逐渐消失。
2.体液得到及时的补充,生命体征平稳。
3.体温恢复至正常范围。
4.焦虑、恐惧程度减轻。
5.并发症得到及时预防和处理。
【护理措施】
(一)急救
妥善的现场急救是挽救病人生命的重要保证,并与病人预后密切相关。应遵循的急救原则是:保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完整性第三。在处理复杂的伤情时,应优先处理危及生命的紧急情况,如心搏骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。
1.现场急救
(1)脱离危险环境:迅速脱离致伤的原因,将病人及时转移至相对安全的场所,避免继续或再次受伤。
(2)心肺复苏:心搏、呼吸骤停者,在现场行胸外心脏按压和口对口人工呼吸,有条件者可使用通气道、加压面罩给氧等。
(3)保持呼吸道通畅:呼吸道阻塞可致病人窒息死亡,应采取迅速、简单、有效的方法清除气道阻塞物和分泌物,舌后坠者可托起下颌,必要时行粗针头环甲膜穿刺、气管插管或气管切开。
(4)迅速有效止血:大出血可导致病人休克,甚至死亡。可用指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法或器械迅速控制伤口大出血。使用止血带时,要记录缚扎止血带的时间,一般每隔1h放松止血带1~2min,以避免引起局部组织缺血坏死。
(5)包扎伤口:颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎;开放的胸壁伤口应迅速填塞封闭包扎;有内脏脱出时,应禁止现场还纳,以免将伤口污染物带入伤口深部,可用干净器具保护腹腔脱出的内脏后再妥善包扎;伤口内异物或血凝块不要随意去除,以免引起大出血。
(6)妥善固定骨折、脱位:可用夹板或代用品,也可用躯体或健肢以中立位固定伤肢,以避免搬运过程中再损伤,并可减轻疼痛,便于转送。固定范围包括骨折处远和近端的两个关节,固定后注意肢体远端血运情况。
(7)安全转运病人:经急救处理病情稳定后,应转送到医院做进一步处理。①体位:病人一般取平卧位,颅脑损伤、昏迷者,将头转向一侧;疑有脊柱骨折者,应三人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上,防止脊髓损伤;胸部损伤重者,宜取伤侧向下的低斜坡卧位,以利于健肺呼吸。②运送途中应尽量保持平稳,严密观察病情变化,注意止痛、保暖,补充液体,预防休克。③使用止血带的伤员,注意定时松解,防止肢体缺血坏死。④运转途中病人应头部朝后,下肢靠前,以避免脑缺血而突然死亡。
2.进一步救治 病人经现场急救转送到救治机构后,应对其伤情进行判断、分类,然后采取针对性的措施进行救治。
(1)判断伤情:根据伤情可将病人简单地分为三类。①有危及生命的创伤如大出血、脾破裂、开放性或张力性气胸等,应在紧急复苏后,积极手术治疗。②病人生命体征尚平稳,如不会立即影响生命的开放性骨折、火器伤等,可先观察或复苏1~2h,做好必要的术前检查和准备。③性质尚未明确的潜在性损伤,应密切观察,完善各项检查,以尽早确诊。
(2)救治措施:在确定进一步的治疗方案之前,应进行积极有效的呼吸、循环支持;密切观察病情变化,维持水、电解质平衡,保护重要脏器功能;应用有效的抗生素防治感染;给予有效的心理支持;在不影响病情观察的情况下,予以镇静止痛药物。
(二)闭合性创伤病人的护理
1.观察病情 密切观察生命体征,注意观察有无深部组织器官损伤;对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重,注意是否发生急性肾衰竭;对伤情较重者注意观察局部症状和体征的进展情况。
2.体位和制动 根据病情安置体位,以有利于呼吸及促进静脉回流。多取平卧位,抬高患肢15°~30°,以减轻肿胀和疼痛。闭合性骨折和脱位应先行复位,再选用夹板、绷带等方法制动,以缓解疼痛,利于修复。
3.创伤局部护理 小范围的软组织创伤早期可局部冷敷,减少渗血和肿胀。24h后可热敷或采用超短波、激光等物理治疗,以促进吸收和炎症消退。血肿较大者,在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。
4.促进功能 恢复病情稳定后,应用理疗、按摩和功能锻炼,促进伤肢功能尽快恢复。
(三)开放性创伤病人的护理
擦伤、浅表的小刺伤和小切割伤可采用非手术治疗;其他的开放性创伤均需手术治疗,须做好相应的护理工作。
1.术前准备 包括备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线检查等,有活动性出血的病人在抗休克的同时,积极做好手术止血的准备。
2.手术配合 配合医师进行清创术,使污染伤口转变成清洁伤口,以防感染,促进一期愈合。
3.术后护理
(1)密切观察病情:观察伤口及引流情况,如出血过多,提示活动性出血,应及时检查伤口并止血;伤口大量渗出、敷料渗湿,应及时更换外层敷料,一般不宜频繁地更换内层敷料;注意伤肢末梢循环情况,如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时,及时报告医师处理。
(2)创伤局部护理:有骨、关节创伤或神经、肌腱、血管修补者,术后应局部固定、制动,抬高患肢以减轻肿胀;保持有利于引流的体位和关节的功能位置;早期指导病人做伤指(趾)的活动,促进功能恢复。
(3)加强支持疗法:加强营养支持,根据病情输液、输血,维持水、电解质平衡,纠正贫血,促进创伤愈合。
(4)防治感染:根据病情选用有效抗生素,局部引流不畅、严重化脓、发生脓毒血症时,应及早扩大伤口,清除坏死组织,充分引流。受伤后或清创后24h内注射破伤风抗毒素1500U。
(5)康复训练:病情稳定后,鼓励并协助病人早期活动,指导病人进行肢体功能锻炼,促进功能恢复,预防并发症。尤其是骨折和神经损伤的病人,早期康复训练具有重要意义。
(6)心理护理:创伤病人多为急诊入院,病人心理上处于应激状态,护理人员应及时给予心理支持,尤其对容貌受损或有致残可能的病人,医务人员与家属都应多与病人沟通,安慰病人,做好心理疏导,减轻其心理上的痛苦,积极配合治疗。
(四)深部组织或器官损伤
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的创伤,除了处理局部,还要兼顾其对全身的影响,加强心、肺、肾、脑等重要器官的功能监测,防治休克和多器官功能不全,降低死亡率。
【护理评价】
1.病人经治疗是否疼痛逐渐消失。
2.病人的体液是否得到及时的补充,生命体征平稳。
3.病人的体温是否恢复至正常范围。
4.病人的焦虑、恐惧程度是否得到减轻。
5.病人是否发生并发症、并发症是否得到及时预防和处理。
【健康教育】
1.宣传安全知识,加强自我防护意识。
2.一旦受伤,及时就诊;开放性损伤者,尽早进行清创缝合,24h内注射破伤风抗毒素。
3.指导恢复期的病人,遵医嘱进行功能锻炼,以预防伤部或伤肢功能障碍。
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