破伤风病人的护理

破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种急性特异性感染。常继发于各种创伤后,也可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因 破伤风杆菌为革兰阳性厌氧芽胞杆菌,广泛存在于泥土、人畜粪便和尘埃中。引起破伤风必须具备3个条件:①破伤风杆菌必须直接侵入人体伤口内;②人体抵抗力降低;③缺氧环境,如伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,或合并有需氧菌感染而造成伤口局部缺氧。因此,破伤风多见于战伤、锈钉刺伤、木刺伤、烧伤、冻伤、动物咬伤、新生儿脐带感染、产后感染等。

2.病理生理 破伤风杆菌的主要致病因素为外毒素,即痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素与神经组织有特殊的亲和力,可经血液循环和淋巴系统作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核,引起随意肌紧张性收缩与痉挛;同时还可阻断脊髓对交感神经的抑制而致血压升高、心率增快、大汗等。溶血毒素则可引起局部组织坏死和心肌损害。破伤风是一种毒血症。

(二)身体状况

1.临床表现 破伤风的临床表现分为三期:潜伏期、前驱期和发作期。

(1)潜伏期:一般6~12d,个别病人伤后1~2d发病,最长达数月,潜伏期越短,预后越差。

(2)前驱期:乏力、头痛、咀嚼肌紧张酸胀、烦躁、打哈欠等。一般持续12~24h。

(3)发作期:典型的症状是在肌持续性收缩的基础上,出现阵发性痉挛。

①肌肉持续性收缩:最初是咀嚼肌,以后顺序是面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌。病人开始感到咀嚼不变,张口困难、随后有牙关紧闭;面部表情肌群收缩出现蹙眉、口角牵向外下方,呈“苦笑面容”;颈部肌群持续收缩致“颈项强直”;背腹肌同时收缩,但背肌力量较强,形成腰部前凸、头足后屈,形如背弓,称“角弓反张”;四肢肌收缩时出现握拳、屈肘、屈膝姿势;膈肌及呼吸肌收缩可出现呼吸困难,甚至窒息。

②在肌肉持续性收缩基础上,任何轻微刺激,如声、光、疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛。

发作时,病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰,手足抽搐不止。病人神志始终清醒,表情十分痛苦。每次发作持续数秒至数分钟不等,间歇时间长短不一。强烈肌痉挛可致肌断裂,甚至骨折;膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续肌痉挛病人大量出汗导致水电解质、酸碱平衡失调,重者可发生心力衰竭。病人的主要死因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病程一般为3~4周。

2.辅助检查 伤口渗出物做涂片检查可发现破伤风杆菌。

(三)处理原则

清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。

1.清除毒素来源 及时而彻底地实施清创术,切除一切坏死和无活力的组织、清除异物,用3%过氧化氢溶液冲洗,伤口完全敞开,充分引流。

2.中和游离毒素 ①注射破伤风抗毒素(TAT):但若破伤风毒素已与神经组织结合,则难以起效,故应早期使用。一般用量为1万~6万U,肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500~1000ml缓慢静脉滴注。②注射破伤风人体免疫球蛋白:剂量为3000~6000U,一般用1次。

3.控制并解除肌痉挛 是治疗的重要环节。使病人镇静,降低其对外界刺激的敏感性,控制或减轻痉挛。①根据病情交替使用镇静药及解痉药,以减少病人的痉挛和痛苦。常用药物有:10%水合氯醛20~40ml保留灌肠;或苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射;病情严重者,可给冬眠1号合剂(氯丙嗪、异丙嗪各50mg+哌替啶100mg+5%葡萄糖250ml)静脉缓慢滴注,但低血压者禁用。②痉挛发作频繁且不易控制者,可用2.5%硫喷妥钠0.25~0.5g缓慢静脉注射,但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。③应用肌松药,如氯化琥珀胆碱、粉肌松等经静脉给药,解痉效果显著,但由于其可引起呼吸麻痹,故应在气管插管、气管切开或机械控制呼吸时应用比较安全。④新生儿破伤风应慎用镇静药及解痉药,应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。

4.防治并发症 ①防治呼吸道并发症:保持呼吸道通畅,预防窒息、肺不张及肺部感染等。对抽搐频繁且药物不易控制的严重病人,应早期进行气管切开,必要时行人工辅助呼吸。②防治水、电解质代谢紊乱和营养不良:补充水、电解质,必要时行TPN营养支持。③防治感染:青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最有效。

(四)预防

1.自动免疫 通过注射破伤风类毒素作为抗原,刺激机体产生抗体——破伤风抗毒素,从而达到免疫的目的。

2.被动免疫 伤后,在彻底清创基础上,12h内,肌内注射破伤风抗毒素(TAT)1500U,儿童与成人剂量相同。伤口污染严重或受伤已超过12h者,剂量加倍。必要时可在2~3d后再注射1次。注射前必须常规做过敏试验,试验阳性者脱敏注射。

(五)心理和社会支持状况

破伤风发病突然、病情重,反复的肌痉挛使病人极为痛苦,加之肌痉挛可导致窒息、骨折等并发症,病人可有焦虑、恐惧甚至濒死感。隔离性治疗措施可使病人产生孤独和无助感,开口困难又使病人不能及时表达需求。所以护士应注意观察病人的躯体语言,善于通过其眼神和形体动作来了解其情绪反应,同时还要了解家属对疾病的认识和对病人身、心支持程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。

2.有液体不足的危险 与反复肌痉挛、大量出汗有关。

3.有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。

4.尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。

5.营养失调 低于机体需要量,与肌痉挛消耗、摄入障碍有关。

【护理措施】

1.一般护理

(1)创造良好的休养环境:①病人住单人隔离病室,保持安静、室内避光。②避免各种干扰;减少探视;医护人员说话、走路要低声、轻巧;使用器具时避免发出噪声。③合理集中安排各项治疗和护理操作,尽量在用镇静药后30min内完成,以免刺激病人诱发抽搐。

(2)严格消毒隔离:破伤风杆菌具有传染性,应严格执行接触隔离措施,防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等,身体有伤口者不能参与护理。所有器械及敷料均须专用,使用后的器械予以灭菌处理,用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒,防止交叉感染。严格执行无菌技术,预防继发感染。

2.保持呼吸道通畅

(1)床旁备好气管切开包及氧气吸入装置,急救药品和物品准备齐全,保证急救所需。

(2)对频繁抽搐不易控制者,应尽早行气管切开,吸氧,采用吸引器及时清除呼吸道分泌物,必要时进行人工辅助呼吸。禁止经口进食,以防误吸。

(3)详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆,以便及时调整药量,控制痉挛发作。

3.维持体液平衡 ①遵医嘱补液,每次抽搐发作后检查静脉管道,防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落;②密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化,加强心肺功能的监护,警惕有无并发心力衰竭。

4.防止意外损伤 ①病人发生抽搐时,应用合适的牙垫防止舌咬伤;②使用带护栏的病床,必要时加用约束带固定病人,防止痉挛发作时坠床或自我伤害;③关节部位放置软垫保护,防止肌腱断裂或骨折。

5.保证营养素的摄入 病情严重不能经口进食者,予以鼻饲或静脉输液,必要时予以TPN治疗;能经口进食者,给予富含营养的半流质饮食,应少量多餐,避免呛咳和误吸。

6.用药护理 按医嘱准确、及时使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、肌松药、抗生素、降温药等,观察并记录用药后的效果。

7.排尿和导尿管的护理 对有尿潴留的病人,及时导尿并留置尿管,保持尿液引流通畅;同时做好尿道口和会阴部的护理,防止感染。

【健康教育】

1.宣传破伤风的发病原因和预防知识,指导公众加强自我保护意识,避免创伤;普及科学接生;按期接受破伤风主动免疫的预防注射等。

2.伤后须及时、正确地处理伤口,及时就诊。