急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓白质脱髓鞘或坏死引起的急性脊髓横贯性损害,为一种非特异性炎性病变,多发生在感染后或疫苗接种后发病,以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害症状,表现为受损平面以下的肢体运动障碍、各种感觉缺失及自主神经功能障碍。部分病人起病后,病变上升至高颈段或延髓时,引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹,称为上升性脊髓炎。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因及发病机制 病因未明,可能由于某些病毒感染所致或感染后的一种机体自身免疫反应,有的发生于疫苗接种之后。
2.病理 炎症可累及脊髓的不同部位,以上胸髓最多见。病变部位的脊髓肿胀、充血、变软,软脊膜充血、混浊,脊髓切面灰质、白质分界不清,可见点状出血。
(二)身体状况
1.临床表现 以青壮年多见。病前数天或1~2周可有发热、全身不适或上呼吸道感染等病史。起病急,常先有背痛或胸腰部束带感,随后出现麻木、无力等症状,多于数小时至数天内症状发展至高峰,出现脊髓横贯性损害症状。
(1)早期因“脊髓休克期”表现为弛缓性瘫痪,休克期后(3~4周)病变部位以下支配的肢体呈现上运动神经元瘫痪。
(2)病损平面以下深浅感觉消失,部分可有病损平面感觉过敏带。
(3)自主神经障碍:早期表现为尿潴留,脊髓休克期因膀胱过度充盈,可出现充盈性尿失禁;大便失禁。随着脊髓功能逐渐恢复,膀胱容量缩小,尿液充盈至300~400ml即自行排出称反射性神经源性膀胱;大便干结。
2.辅助检查
(1)血常规:急性期外周血白细胞总数可正常或稍增高。
(2)脑脊液检查:外观无色透明,白细胞数正常或增高,淋巴细胞为主,蛋白含量正常或轻度增高,糖、氯化物正常。脑脊髓液压力正常,压颈试验通畅。
链接 压颈试验是指在腰椎穿刺时用手或血压计袖带压迫双侧颈静脉使颅内静脉充血,观察颅内压升降的一种方法,正常时压颈后CSF快速上升100~200mm H 2 O,解除压颈后,压力快速回至原来水平。
(3)电生理检查:下肢体感诱发电位可为阴性或波幅明显减低;运动诱发电位异常,诱发电位也可作为判断疗效及预后的指标;肌电图呈失神经改变。
(4)影像学检查:脊柱X线正常;脊髓MRI示病变部位脊髓增粗,信号异常。
(三)治疗要点
1.早期抗炎 静脉滴注氢化可的松200~300mg或地塞米松10~20mg,1/d,(7~10次为1个疗程)或口服泼尼松30mg,1/d,病情缓解后逐渐减量。
2.脱水 早期应用脱水药以减轻脊髓肿胀,常用20%甘露醇静脉滴注。
3.改善血液循环 常用低分子右旋糖酐或706代血浆静脉滴注,7~10次为1个疗程。
4.改善神经营养代谢功能 如B族维生素、ATP、胞磷胆碱、辅酶Q10等。
5.防治并发症
(1)维护呼吸功能:保持呼吸道通畅,防治肺部感染,应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时气管切开,可酌情进行辅助呼吸。注意保暖,必要时予以抗生素。
(2)压疮的防治:避免局部受压,对骨骼突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护;每2小时翻身1次;按摩受压部位。保持皮肤清洁干燥。保持床面平坦、整洁、柔软。
(3)尿潴留及泌尿系感染的防治:尿潴留时,在无菌操作下留置导尿管,每4小时放尿1次,并用1∶5 000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理盐水冲洗膀胱,2/d。鼓励病人多饮水,及时清洗尿道口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换导管1次。泌尿道发生感染时,应选用抗生素。
(4)预防便秘:鼓励病人多吃含粗纤维的食物,并可服缓泻药,必要时灌肠。
(5)预防肢体挛缩畸形,促进功能恢复:及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。防止足下垂,间歇地使病人取俯卧位,以促进躯体的伸长反射。早期进行肢体的被动活动和自主运动,并积极配合按摩、理疗和体疗等。
(四)心理和社会支持状况
急性脊髓炎病人多有焦虑及恐惧心理;病人瘫痪,长期卧床生活不能自理,排尿、排便障碍,工作、学习、生活都受到影响,多有悲观失望的情绪,对生活失去信心。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.躯体移动障碍 与脊髓病变致肢体瘫痪有关。
2.有失用综合征的危险 与肢体瘫痪未能进行早期康复有关。
3.生活自理缺陷 与脊髓病变致肢体瘫痪有关。
4.感知改变 与脊髓病变导致感觉缺失有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与肢体瘫痪,病人不能自行变更体位有关。
6.潜在并发症 泌尿系感染,呼吸道感染。
【护理目标】
1.病人在协助下能定时变更体位。
2.病人不发生肌肉萎缩和关节变形。
3.病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、如厕、沐浴等,恢复到原来的日常生活自理水平。
4.促进知觉恢复。
5.病人无皮肤完整性受损。
6.无并发症发生或发生后得到及时治疗。
【护理措施】
(一)一般护理
1.休息 急性期应卧床休息,必要时遵医嘱给予镇静药,注意保暖,防止烫伤。
2.饮食 高蛋白、多维生素及高热量饮食,以增强机体抵抗力。
3.排便的护理 多食蔬菜和水果及粗纤维食物或用潘泻叶,口服通便灵,使用开塞露等,必要时肥皂水灌肠以助排便。
(二)病情观察
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化,尤其注意观察神志和呼吸的变化。注意有无上升性脊髓炎的征象,若出现心率加快、呼吸困难、高热、发绀等,是上升性脊髓炎的表现,应立即给予吸氧,配合医师积极抢救;观察感觉平面的部位,下肢肌力、肌张力、腱反射的改变及异常感觉等;注意观察并发症,如肺炎、泌尿系感染、压疮、败血症及腹胀等。发现病情变化,应及时通知医师采取措施。
(三)治疗与护理(用药护理)
遵医嘱用药并观察药物不良反应,定期检查病人肝、肾功能。
(四)并发症的观察及护理
1.肺部感染 注意保暖,避免受凉,预防感冒;协助病人翻身、拍背、吸痰。痰黏稠不易吸时,可做雾化吸入,稀释痰液利于排出;痰多且深不能排出时,应行吸痰。
2.压疮 床垫软,床单平整,每日清洁皮肤,保持皮肤清洁干燥;每2小时翻身1次,翻身时动作要轻稳,不可拖拉病人,以防损伤皮肤;如发现皮肤有变色、破损,应避免再受压直到愈合。
3.泌尿系感染 尿潴留时需用导尿管排尿,在进行导尿及膀胱冲洗技术操作时,应严格无菌操作;置留导尿管者保持会阴部清洁,防止逆行感染;尿失禁的病人,需及时更换内裤,使病人清洁舒适,减少感染机会。
(五)心理护理
病人的心理活动对疾病的转归起到重要的作用,护理人员在救护的同时,应采取多种方式,积极开展健康宣教,建立良好的护患关系,做好家属的心理安抚工作,应同情、关心病人,帮助他们树立战胜疾病的信心,有效的心理疏导,能起到辅助药物治疗的作用。
【护理评价】
1.病人是否能在协助下变换体位,肢体活动能力是否增强。
2.病人是否发生关节变形和肌肉萎缩。
3.病人是否能进行自理活动或部分进行,病人瘫痪肢体能否恢复自主活动,如自行行走、扶行,能摆腿等。
4.知觉是否恢复,是否发生受伤。
5.有无发生皮肤完整性受损。
6.有无并发症发生或发生后是否得到及时治疗。
【健康教育】
1.疾病知识指导 告知本病相关知识,教会他们认识疾病的危害性,如无严重的并发症,经恰当治疗,通常多数在3~6个月可治愈。如发生压疮、肺部或泌尿系感染等并发症,则往往影响病情恢复或留有不同程度的后遗症,消除诱因,增强体质。
2.饮食指导 不吃生、冷、硬及刺激性强的食物,主食以半流质或软食为主,根据病人情况增加粗粮、动物内脏、瘦肉、豆类、茄子、骨头汤等。饭后清洁口腔,防止患侧食物残留。
3.治疗指导 本病的诊治专科性较强,劝告病人及其家属应到有条件的神经疾病专科诊治,用药的目的,注意事项及配合方法,积极配合治疗和护理。
4.康复指导
(1)预防肢体畸形:保持足部功能位;早期对瘫痪肢体做被动运动并给以按摩,每日2~3次,每次10~20min,Ⅲ级以上肌力可自己运动,运动量逐渐增加,促进肌力恢复,预防肌肉萎缩和关节挛缩。
(2)肢体功能恢复训练:尽早进行肢体功能训练,顺序为卧位-半卧位-坐位;坐稳-站立;站稳-行走训练。持之以恒、运动量逐渐加大,注意安全,在训练时必须有人保护。
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