联合用药的目的在于:①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效;②延缓或减少细菌耐药性的发生;③对混合感染或未作细菌学诊断的患者,可扩大抗菌范围;④减少单个药物用药剂量,降低药物的不良反应。临床用一种药物就能控制的感染占多数,仅少数需要联合应用。不合理的联合应用不仅不能增加疗效,反而可降低疗效,甚至增加不良反应或增加耐药菌株产生,因此,要严格控制联合用药。
1.联合用药指征 ①对于病因未明的严重感染,单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染,如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等;②长期用药易产生耐药的细菌感染,如结核病、慢性尿路感染;③降低药物毒性,如两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗深部真菌感染时,可减少前者的剂量,从而减轻毒性反应;④抗菌药不易渗入部位的感染,如结核性脑膜炎。
2.联合用药注意事项 根据抗菌药的作用机制,一般将其分为4大类。
Ⅰ类为繁殖期杀菌药,如青霉素类和头孢菌素类等。
Ⅱ类为静止期杀菌药,如氨基糖苷类、氟喹诺酮类和多黏菌素等。
Ⅲ类为速效抑菌药,如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等。
Ⅳ类为慢效抑菌药,如磺胺类等。
联合应用上述抗菌药物时,可获得协同(Ⅰ类+Ⅱ类)、拮抗(Ⅰ类+Ⅲ类)、相加(Ⅲ类+Ⅳ类)、无关(Ⅰ类+Ⅳ类)4种效果。例如,青霉素与链霉素或庆大霉素合用,可产生协同抗菌作用。但是,青霉素类与氯霉素或四环素类合用时,由于速效抑菌药使细菌迅速处于静止状态,青霉素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用,而出现拮抗效果。还应注意,作用机制相同的同一类药物合用时,疗效不增强,反而可能增加毒性,如氨基糖苷类药物彼此间不能合用。氯霉素、大环内酯类、林可霉素药物,因其作用机制相似,合用时药物相互竞争相近的靶位,也会出现拮抗作用。
链接 什么是“超级细菌”?
“超级细菌”是指几乎对所有抗菌药都有强大耐药性的细菌。其中最著名的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(简称MRSA)。金黄色葡萄球菌极其常见,可引起皮肤、肺部、血液和关节的感染,当年青霉素就是主要用来对付这种细菌的。但随着抗菌药的普及,金黄色葡萄球菌耐药性发展迅速,到20世纪80年代后期,MRSA已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。近年来出现含新德里β-内酰胺酶-1(NDM-1)基因的细菌,可产生广泛的耐药性,成为一类新的超级细菌。因此,抗菌药虽在治疗感染过程中不可缺少,并已挽救了无数生命,但其不合理的使用和对耐药性的认识不足,却是“超级细菌”产生的重要推手。
(高东雁)
思考题
1.多次应用某抗菌药后,病原菌对其敏感性下降,甚至消失,为什么会发生该现象?如何预防?
2.举例说明抗菌药的作用机制有哪几个方面。
3.抗菌药联合应用的指征有哪些?
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