糖尿病胃肠病变

糖尿病胃肠病变发生率占糖尿病患者的50%左右，有报道其中胃部病变占10%左右，腹泻和便秘各约占20%，因部分患者无临床表现，故临床就诊发病率比实际发病率低。

（一）发病机制

1.自主神经病变 糖尿病患者自主神经病变发生率为20%～40%，常表现为：①迷走神经和交感神经节发生退行性改变，引起胃肠蠕动功能和分泌功能下降，导致胃轻瘫、胃潴留、便秘等。②由于内脏神经节的病变，导致迷走神经与交感神经电偶联异常，电偶联增强时肠蠕动增加，产生腹泻；减弱时，则表现为便秘。③胃肠暴发峰电位减弱，影响胃肠的协调性运动，导致便秘等发生。

关于自主神经病变的发病机制有以下学说：①多元醇通路学说。糖尿病时，多元醇通路活性增加，在醛糖还原酶作用下，产生一系列酶联反应，使神经细胞内山梨醇通路代谢上升，果糖生成增加，导致神经细胞水肿。②山梨醇-肌醇失常学说。糖尿病患者常有肌醇水平降低，代谢产物磷酸肌醇生成减少，致使神经元细胞膜上K＋-Na＋-ATP酶活性下降，Na＋在细胞内增加，导致神经节去极化减弱，神经传导速度下降。③氧自由基学说：糖尿病患者糖代谢过程中可产生大量的超氧化物和过氧化氢，这些高度活性物质在神经组织中的增加使神经细胞膜磷酸脂内不饱和磷酸酯发生过氧化反应，导致一系列生化反应和结构改变，引起胃肠神经功能异常。④蛋白质非酶糖化学说。糖化终末产物（AGEs）生产增加，并参与修饰神经细胞内蛋白质表达，引起神经元细胞功能障碍。

2.胃肠内分泌功能失调

（1）促胃液素：促胃液素是一种胃-肠-胰（GEP）激素，为血清中主要的循环激素之一，其生理作用是促进胃酸分泌、营养胃黏膜、刺激胃黏膜生长和修复。当糖尿病患者出现自主神经病变时，迷走神经对促胃液素分泌调控作用减弱，致使出现高促胃液素血症，诱发胃炎和溃疡等。

（2）胃动素：胃动素是由22个氨基酸组成的多肽，主要由十二指肠及空肠黏膜分泌，结肠和远端小肠也有少量分泌，在消化食物期间血中含量最高，以促进胃肠内未消化食物残渣排空。当糖尿病患者出现迷走神经病变时，胃动素分泌下降，导致胃肠动力障碍。

（3）胰升糖素：胰升糖素是胰岛A细胞分泌的一种29氨基酸组成的多肽，参与抑制胃、小肠、结肠张力及蠕动，抑制胆囊收缩和胰外分泌，抑制肠道对水、盐的吸收。自主神经病变引起其分泌量的改变，容易导致腹泻和便秘等肠道症状。

（4）胆囊收缩素（CCK）：由十二指肠和空肠黏膜中I细胞和CCK细胞分泌，作用：刺激胰岛素的分泌，刺激胰消化酶的合成和分泌，促进胆囊收缩、Oddi括约肌舒张，参与胃肠道功能调节等。当糖尿病自主神经病变时，胆囊收缩素分泌障碍，引起和加重相关消化系统症状。

（5）胰多肽：为36个氨基酸组成的多肽，由胰岛PP细胞分泌，是胰腺外分泌的强抑制药，对胰液外分泌起重要的负调控作用。糖尿病患者常有胃多肽分泌障碍。

（6）生长抑素：其活性成分为小环状14肽，主要由神经核分泌合成，少量由胰岛D细胞分泌，参与抑制胃液、胃酸、胰液、胆汁、消化酶等分泌，抑制消化道多肽类激素的分泌，抑制胃肠蠕动和对葡萄糖、果糖的吸收。糖尿病患者大多有生长抑素分泌下降。

3.胃肠微血管病变和血流变异常 糖尿病胃肠微血管病变主要表现为血管基底膜糖蛋白沉积引起血管壁增厚，伴有内皮细胞增生，使血管管腔狭窄，形态扭曲，加上高血糖引起的血液黏度升高和血小板、红细胞聚集增加，容易引起血流速度减慢，甚至血栓形成或血管闭塞，导致胃肠黏膜水肿、糜烂和溃疡。

蛋白激酶C（PKC）活化是糖尿病血管并发症的重要机制：

①细胞内PKC通路参与血管功能调节，包括血管舒缩、通透性、基底膜再生、内皮细胞生长、血管再生、血流动力学和血凝机制等调节。②参与NO生成调节：一方面抑制NO合酶的活性，使NO生成减少；另一方面又可抑制NO介导的cGMP生成，导致微血管动力学改变。③通过调节V-W因子的分泌，增加PAI-1含量和活性，增强血小板功能，使糖尿病患者产生血液高凝和高黏滞度。

AGEs在血管中长期蓄积，以共价键的形式与蛋白质相结合，在微血管和血流异常时，使胶原蛋白质和血浆蛋白质之间发生不可逆性交联，导致微血管基底膜增厚，血流更加异常，甚至于血管腔阻塞。

由于高血脂、高血糖、低氧血症、血小板黏附增加等因素造成血液的高凝状态，进一步加重了器官和组织缺氧。

4.幽门螺旋杆菌感染 有研究表明，糖尿病胃轻瘫患者幽门螺旋杆菌感染率为75.56%，远高于糖尿病无胃轻瘫患者的幽门螺旋杆菌感染率的43.85%，后者感染率与普通正常人群接近，提示幽门螺旋杆菌感染与糖尿病胃轻瘫相关。

5.胆汁酸吸收障碍 因糖尿病患者胆汁酸吸收不良，排泄增加，加之其有刺激肠道蠕动作用，故常易导致腹泻。

6.胰腺外分泌功能障碍 胰腺内分泌激素有促进胰腺腺泡生长的作用，特别是胰岛素。当胰岛素分泌不足时，糖尿病患者常有不同程度的外分泌功能障碍，表现为脂肪吸收不良性腹泻。

7.酮症酸中毒 酮症酸中毒时，患者常伴有中毒产物增加、低氧血症、水电解质平衡紊乱等，使胃黏膜发生微循环障碍，组织缺血缺氧，引起胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，甚至出现溃疡。

（二）临床表现

1.食管 患者无食管症状，为亚临床表现。有症状者，与食管动力障碍有关，通常表现为胸骨后不适、反酸、嗳气，更有甚者发生吞咽困难，与周围和自主神经病变相关。

2.胃 糖尿病胃轻瘫：1/3左右的糖尿病患者出现胃轻瘫，老年糖尿病患者发病率更高，可达70%。主要表现为胃动力障碍，严重者出现恶心、呕吐，常伴随体重下降或早饱，变成为胃潴留、胃扩张等。Jones等研究发现上腹饱胀感与胃轻瘫明显相关，且胃排空延迟，女性患者明显高于男性。

3.肠道

（1）糖尿病性腹泻：糖尿病性腹泻主要与糖尿病所致内脏自主神经变性有关，也可因小肠内细菌异常繁殖所致。多表现为间歇性水样泻或脂肪泻，有时腹泻与便秘交替出现，可以是发作性的，也可表现为顽固性水样泻，往往无明显诱因，以夜间多发，也可发生于任何时间，大多数患者伴有周围神经性病变（肌张力下降、腱反射减弱、多汗、尿潴留、大便失禁等），多发生于长期胰岛素依赖性糖尿病患者，且血糖控制不良者。

（2）糖尿病性便秘：糖尿病性便秘是糖尿病患者中常见的消化道症状之一，约2/3的糖尿病患者有便秘史，糖尿病并发广泛神经病变者便秘发生率约90%，通常是间歇性的，可与腹泻交替出现。

（三）诊断与鉴别诊断

1.诊断原则 有明确的糖尿病病史，需除外胃肠道自身的器质性病变、其他系统疾病和药物反应、精神因素等影响。

2.食管运动障碍 通过食管测压确诊，需除外食管本身及其周围占位性病变或者器质性病变，如食管炎、食管癌、纵隔肿瘤等。

3.胃轻瘫 双核素固体和液体食物排空时间检查是诊断本病的金标准，有报道B超和胃肠电图也可做出诊断，但首先需经上消化道钡剂或胃镜检查排除消化道器质性病变和其他全身性疾病。

4.糖尿病性腹泻 因糖尿病性腹泻无特异性，故诊断需除外其他原因所致，如肠源性、胰源性、肝胆源性和其他全身性疾病，必要时行小肠镜或胶囊内镜检查除外小肠病变。

5.糖尿病性便秘 诊断为排除性，钡剂灌肠、大肠镜检查除外结肠器质性病变如克罗恩病、结肠炎、结肠癌等后方可确诊。

（四）治疗

1.治疗原则 积极控制血糖，改善微循环，控制和改善内脏神经病变。

2.食管运动障碍 ①积极控制血糖。②饮食治疗：采用低脂低糖高纤维素饮食。③药物治疗：上腹灼热感者，可加用抗酸剂（H2受体抑制药或质子泵抑制药）；上腹饱胀感者，可加用胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利等），若并发真菌感染需加用抗真菌药等。

3.胃轻瘫 ①控制血糖。②饮食治疗：采用低脂低糖高纤维素饮食。③营养神经：可用B族维生素、肌醇片等。④对症治疗：中枢和外周多巴胺受体拮抗药，如甲氧氯普胺，一般采用10～20mg，每日3次；多潘立酮，常用剂量10～20mg，每日3次；胃动素受体激动剂。⑤呕吐剧烈伴有脱水患者，应积极纠正水、电解质平衡。⑥手术：Watkins等发现胃切除术能明显缓解糖尿病胃轻瘫所致的难治性呕吐且无反弹。

4.糖尿病性腹泻 ①积极控制血糖。②营养神经。③饮食治疗。④病因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素，一般选用抗革兰阴性菌和厌氧菌类药物，如青霉素、甲硝唑等。胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺。胰酶缺乏：长期补充胰酶。⑤大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉。⑥其他药物治疗：思密达、达吉胶囊、考来烯胺、生长抑素等。

5.糖尿病性便秘 高纤维素饮食配合促动力药（莫沙必利等）以及改善大便性状类药物（福松等）进行治疗，效果欠佳和顽固性便秘者可结合直肠电生理反馈治疗。

（五）预防

糖尿病胃肠病变患者应积极进行二级和三级预防，在积极控制血糖的情况下，尽量避免诱发因素，如感染、外伤等，同时患者应在医生的指导下合理饮食、用药、控制体重等，以有效控制疾病进展。