心肌梗死引起心力衰竭怎么治疗

（一）疾病简介

心力衰竭是指由各种心脏病引起的心肌收缩和（或）舒张功能障碍，导致心脏的血液输出量减少，机体组织细胞灌注不足，静脉回流受阻、淤积，肺及周围组织淤血、水肿，引起乏力、呼吸困难、运动耐力下降等一系列症状和体征的疾病，又称“心功能不全”“心功能失代偿”等，属各种心脏病的终末阶段，是一种非常危险的临床综合征。

（二）疾病分类

1.按部位分型

（1）左心力衰竭：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。

（2）右心力衰竭：单纯的右心力衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。

（3）全心力衰竭：左心力衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心力衰竭也继之出现，即为全心力衰竭。

2.按发病速度分型

（1）急性心力衰竭：急性心力衰竭系指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减退，或心室负荷加重而导致急性心排血量降低和体循环或肺循环压力突然增高，发病急骤，进展迅速，心搏骤停。以急性左心衰竭常见，表现为急性肺水肿，心源性休克或心搏骤停。急性右心力衰竭比较少见，大多由大面积肺梗死所致。

（2）慢性心力衰竭：有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。因慢性心力衰竭在青年官兵中不常见，本节着重阐述急性心力衰竭相关内容。

（三）病因和诱因

1.病因

（1）前负荷（容量负荷）过度：前负荷指回心血量或称左心室舒张末期容量。当回心血量（前负荷）过度增加时，心肌纤维伸张超过一定限度，则心肌收缩力下降，即发生心力衰竭。军人是一个特殊的职业，排除一些基础性的可以增加心脏负荷的疾病，在战时或平时执行任务时可因心脏外伤导致间隔穿孔，腱索断裂和腱或乳头肌断裂合并二、三尖瓣关闭不全，战伤抢救短期内输入大量钠盐或输血输液过多过快，使血容量在短时间内急骤增加；上述诸原因使左或右心室前负荷过度可导致急或慢性左心室或右心室心力衰竭。

（2）后负荷（阻力负荷）过度：后负荷即心室射血的阻抗，心室肌开始收缩所遇到的压力负荷。后负荷受血管的顺应性、小动脉床的横径，即血管紧张度、血液的黏稠度影响，所以总外周阻力是后负荷的主要决定因素。后负荷增加，左心室负荷加重，开始收缩后等容收缩期延长，射血速度变慢，射血期缩短，心排血量减少。

（3）心肌本身病变：心肌受损导致原发性心肌收缩力减退。如急性心肌缺血、急性弥漫性心肌炎、化学毒剂对心肌的毒性作用、心肌病等，不伴有负荷的增加，而是心肌受损害引起心室顺应性减退，心室收缩不协调，使心肌收缩力下降，心排血量减少，为心力衰竭常见原因。

（4）心室舒张期受限：导致心室舒张期充盈不足而发生心力衰竭。如军人战时心脏外伤心包积血所致急性心包填塞。又如心律失常，心率过快、心室舒张期明显缩短，心室充盈不足，同时心率过快，心肌耗氧增加，也影响心肌收缩性，心排血量减少，冠状动脉灌注量减少，导致心功能减退。心动过缓，使每分钟排血量减少，亦可诱发心力衰竭。

2.常见诱因

（1）感染：最常见、最重要的因素。感染时产生毒素，可直接抑制心肌收缩力；感染使心率加快，心脏舒张期缩短，充盈不足，心肌供血不足；同时心肌耗氧增加，因而影响心肌收缩力。

（2）较剧烈和较长时间的重体力活动或情绪激动，儿茶酚胺大量分泌，均可使心率增快，耗氧增加诱发心力衰竭。

（3）急性大失血：心室充盈显著减少，排血量明显下降、心肌缺血或缺氧而诱发心功能减退。

（4）短时期输血、输液、输盐过多。

（5）精神心理因素：军人在战争环境或平时执行艰险任务时，精神紧张及恐惧可引起血液儿茶酚胺类物质增多，血液浓缩，血小板聚集，易导致急性冠状动脉功能不全，诱发心绞痛、急性心肌梗死，在原有冠心病等其他心脏病的基础上，易诱发或加重心力衰竭，可使原来无明显表现的心脏循环系统疾病如高血压发生且急剧加重而发生心力衰竭。

（四）临床表现

1.左心衰竭 急性左心衰竭以肺水肿为主要表现，突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发病一开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

2.右心衰竭 常见的原因为左心衰竭所致的肺阻性充血和肺动脉高压，肺栓塞所致急性肺源性心脏病。临床表现体静脉压升高，皮肤水肿，内脏淤血引起的各脏器功能障碍。慢性肝淤血，因缺氧、纤维组织增生而发生心源性肝硬化。

3.全心衰竭 血液循环系统是连续的，不可分割的。左心衰竭迟早引起右心衰竭，发展成全心衰竭。如弥漫性心肌炎，一开始即可为全心衰竭。双侧心衰兼有肺静脉淤血和体静脉瘀血的症状与体征。

（五）治疗

目前对心力衰竭的治疗有药物治疗、辅助器械治疗以及外科手术治疗包括心脏移植等，但辅助器械治疗和外科手术治疗都有严格、特定的适应范围，一般患者还是以药物为主。

1.西医治疗 急性心力衰竭是内科急症之一，及时发现并采取积极有效的治疗措施，常可挽救伤病员的生命。其治疗措施应在对症治疗的同时，积极治疗病因及诱发因素。

（1）体位：患者取坐位或半卧位，双下肢下垂，以减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。必要时可四肢轮流结扎止血带，使动脉供血仍保持通畅，而静脉回流受阻，即肺循环血量减少，使肺水肿迅速得到改善。

（2）给氧：缺氧是肺水肿的突出症状，供氧是纠正缺氧的重要措施。可经鼻导管输氧，开始氧流量2～3L/min，也可达6～8L/min，必要时可行面罩加压给氧或正压呼吸、薄膜氧合器给氧治疗。

（3）抗泡沫治疗：使用乙醇吸氧或使用有机硅消泡剂。

（4）镇静药：在急性心力衰竭，尤其肺水肿时，及时应用镇静药是十分必要的，常用的有吗啡和哌替啶。

（5）快速利尿：呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg静脉给予，可大量迅速利尿，减少血容量，降低心脏前负荷，缓解肺瘀血。

（6）氨茶碱：静脉注射0.25g（以25%葡萄糖20～40ml稀释后缓慢注射），可缓解支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力，增加心排血量。

（7）血管扩张药：对任何病因引起的急性左心衰竭均有良好效果。

（8）强心苷：如发病前2周内未用过洋地黄毒苷，1周内未用过地高辛，可予地高辛治疗，若病情无好转，1.5h后可重复给药。若发病后用过洋地黄类药物，经折算后，洋地黄宜从小剂量开始，并密切观察其疗效和反应，再予以调整。

2.中医治疗 中医方面，魏执真教授认为心力衰竭的病机是各种心体病变日久不愈，致心体受损、心用衰微，不能帅血畅行，进而引起其他脏腑经脉淤阻、脏用失常。根据这一特点，在心力衰竭的诊疗上，以益气养心、理气通脉为基本法则，再依据他脏受损情况，分别加用调整相应受损脏腑功能的药物，能很好地改善临床症状。她从医近50年来，用中医辨证论治的方法诊治了大量心力衰竭患者，取得了满意的疗效。

（六）预防

心力衰竭如此险恶，预防就应成为心力衰竭患者日常生活的重要内容。应从以下5点做起。

1.积极科学地治疗各种心脏病。因为各种心脏病是心力衰竭的主要病因，所以，有效地治疗、控制各种心脏病，使之不发展为心力衰竭，是预防心力衰竭的根本方法。治疗心脏病要到正规的医院，由心脏专科医生进行治疗，千万不要把主要精力用于寻找、试服所谓“特效疗法”“奇效验方”等方面，以免延误病情。

2.心脏病患者要及时捕捉心力衰竭出现的各种迹象，以便早期发现、早期治疗。进行常规检查如心脏超声，是目前诊断心力衰竭最简便、临床上应用较为普遍的方法，能在尚无临床症状的时候发现心功能异常，从而及早发现“隐性心力衰竭”，及时治疗。

3.要信任、服从医生的治疗，同时又要发挥自己的主观能动性，了解自己的病情和治疗情况，密切观察病情变化及服药后的效果、不良反应等，并与医生及时沟通。但切不可自作主张，自行修改治疗方案或停、改药物，否则不但会影响疗效，甚至可能引起生命危险。这方面的教训非常多。

4.改变生活方式和进行康复锻炼非常重要。患者必须戒烟、限盐、限水，限制热量的摄入，注意建立合理的饮食结构。康复锻炼能提高心力衰竭患者的生活质量，是有效的辅助治疗手段，但需要在医生的指导下进行。

5.注意消除造成心力衰竭的诱因。感染、劳累和负性情绪是心力衰竭恶化最常见的诱因，患者平时应注意防止感冒，不过劳，保持冷静平和的心态，对防止心力衰竭的恶化具有重要意义。

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