【摘要】：某科室收治急诊患者1名,急诊检血扫描条码时,发现EDA反应的患者姓名信息与该患者不符,再次与患者核对姓名,与患者的腕带、化验条码均相吻合,将EDA关机并重新启动,扫描的信息仍然错误,更换另一台EDA后信息正确,及时与计算机中心沟通,进行机器检修。
一、案例经过
某科室收治急诊患者1名,急诊检血扫描条码时,发现EDA反应的患者姓名信息与该患者不符,再次与患者核对姓名,与患者的腕带、化验条码均相吻合,将EDA关机并重新启动,扫描的信息仍然错误,更换另一台EDA后信息正确,及时与计算机中心沟通,进行机器检修。
二、讨论
1．护理教训 对贵重仪器、设备交接不严格;仪器、设备检修、保养不及时。
2．正确做法 使用两种方法确认患者身份,不包括患者房间号或特定区域代码;在给药、输血或血制品前要确认患者身份;在抽血和采集其他临床标本前要确认患者的身份;在进行治疗和操作前要确认患者的身份。
3．不良后果 无法更加准确地识别患者身份,影响治疗、处置的正常进行。
三、专家点评
JCI评审指南中阐明:为确保医疗设备可用且功能完好,医院必须定期检查医疗设备;根据使用和要求测试医疗设备,做好预防性维护。因此建议:①患者入院及出院前统一佩戴EDA电子条码腕带,不得随意取下,作为各项治疗操作辨识患者的方法;②EDA使用过程中出现故障不能排除者不得随意拆卸,须请专职维护人员进行故障排除;③正确地使用EDA,定期进行机器的维修保养;④严格执行查对制度,患者、腕带、条码、EDA等信息缺一不可,避免类似的情况发生;⑤严格遵循EDA操作流程,操作时不能完全依赖机器。
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