阵发性腹痛

患者男性,48岁,因发热、阵发性腹痛20d收入院,患者20d前饮酒后发生阵发性腹痛(以左下腹明显)每日发作3～4次,无明显规律,其后为间歇性隐痛,用手加压痛处或取屈曲位疼痛可减轻,同时伴有发热,无恶心、呕吐,食欲缺乏,日渐消瘦并盗汗。既往无胃痛、黄疸和水肿史。6年前曾有胸痛、咳嗽并有左侧胸腔积液,经抽胸腔积液和抗结核治疗后胸腔积液消失。

查体:体温37.7℃,脉搏88/min,呼吸20/min,血压100/80mm Hg,发育正常,消瘦,皮肤苍白,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,表浅淋巴结不大,心脏(－),左下肺呼吸音减弱,腹部膨隆,肝、脾触诊不满意,腹水征(＋),肠鸣音存在,肛检(－),双下肢凹陷性水肿。

实验室检查:血红蛋白7.9g/L,红细胞2.98×1012/L,白细胞8.9×109/L,中性粒细胞0.65,淋巴细胞0.35。尿常规:尿蛋白(－),红细胞2～5个/HP,白细胞1～6个/HP,透明管型0～1/HP。便常规:隐血()。腹水呈黄灰浑浊液,细胞数9.6×109/L,Rivalta试验(＋),培养无细菌生长,血细胞沉降率95mm/h。肝功能:丙氨酸氨基转移酶84U/L,乙肝5项(－),血清甲胎蛋白(－)。

胸部X线:示左下陈旧性胸膜粘连。

超声显像检查:显示腹腔内片状无回声,肝、胆、胰、双肾未见异常。脾轻度增大。于腹主动脉、下腔静脉前方以及肠系膜多处发现椭圆形结节样低回声,最大2.0cm。超声诊断为肠系膜淋巴结肿大,腹腔淋巴结肿大,恶性淋巴瘤(非霍奇金)。

【讨论】 淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,有淋巴细胞和(或)组织细胞大量增生,其恶性程度不等。临床上典型表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。发热、肝、脾大,晚期有贫血及恶病质表现。根据病理组织学的表现,淋巴瘤一般分为霍奇金病(Hodgkin disease,HD)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类。淋巴瘤在我国并不少见,其病死率为1.5/10万,在所有恶性肿瘤病死中为第11～13位。本病发病率在我国城市高于农村。近年来我国沿海城市发现恶性淋巴瘤发病呈上升趋势。霍奇金病有两个发病年龄高峰,分别为15－34岁和50岁以后,非霍奇金淋巴瘤也有两个年龄发病高峰,分别为10岁和40以后。据统计霍奇金病占所有淋巴瘤的8%～11%,与国外霍奇金病占所有恶性淋巴瘤的1/4有明显不同。恶性淋巴瘤的病因和发病机制至今尚未明确,病毒病因说受到重视;免疫功能低下与恶性淋巴瘤的易感性有关;遗传性免疫缺陷者、遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者的淋巴瘤发病率明显增多。肾移植并长期接受免疫抑制药治疗的患者容易发生恶性淋巴瘤。自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发恶性淋巴瘤者,因此,恶性淋巴瘤发生的可能机制为持续或反复的自身抗原刺激、异体器官移植或免疫缺陷患者的反复感染,免疫细胞则发生增殖反应。遗传性或获得性免疫障碍导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制,最后出现过度增殖导致恶性淋巴瘤的发生。

淋巴瘤病变部位及范围的不同,其临床表现变化多端。原发病变可见于淋巴结,也可见于淋巴结以外的组织器官,大多从原发部位向邻近淋巴结依次传播,也有越过邻近向远处淋巴结转移者,常见于NHL。NHL可为多中心发源,所以疾病早期常已全身播散。淋巴瘤可仅有单组浅表淋巴结肿大而不伴全身症状,也可无浅表淋巴结肿大而有全身广泛浸润,并伴有相应的症状和特征。霍奇金病常以浅表淋巴结肿大为首见症状,原发在淋巴结以外组织器官者仅占9%,而NHL原发在淋巴结以外者较多见,有部分转化为白血病。

本病临床特征为淋巴结肿大。浅表淋巴结的无痛性进行性肿大常为首发症状,尤以颈部淋巴结为多见,其次为腋下。霍奇金病首发于颈部淋巴结者占60%～70%,左侧多于右侧。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散,右侧自纵隔或两肺而来,左侧常自腹膜后而来,并可融合成团状。NHL以淋巴结肿大起病者占56%,半数好发于颈部。纵隔淋巴结肿大多见于霍奇金病。腹膜后淋巴结肿大,可引起背痛及下肢、会阴部或阴囊水肿,偶尔压迫输尿管,引起肾盂积水。累及深部淋巴结时,临床上常以发热为主要表现。全身表现为发热、消瘦、盗汗,有17%～20%的霍奇金病患者在饮酒后20min病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现,具有一定的诊断意义。此外,患者在临床上还有骨骼疼痛(胸椎、腰椎最常受累)、按压痛、病理性骨折、骨肿瘤及继发性神经压迫症状。

腹膜后淋巴结肿大(retroperitoneal lymphoadenectasis)临床上较为常见。超声显像可以明确显示。腹膜后淋巴结肿大主要见于恶性淋巴瘤和恶性肿瘤的腹膜后淋巴转移,后者在成年人比恶性淋巴瘤更为多见。胃肠系统和盆腔恶性肿瘤均可发生腹膜后淋巴结转移。肾癌和胰腺癌等也可有腹膜后淋巴结转移,超声显像显示腹主动脉及分支前方、两侧的孤立的淋巴结肿大,单发或多发,边界清楚的圆形、椭圆形低回声结节。有时多个肿大淋巴结聚集成团。血管出现压迫移位现象。恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金病,腹膜后淋巴结肿大主要多发生在成年人的非霍奇金病。发生于儿童和青年的霍奇金病,其淋巴结肿大主要发生在颈部和纵隔。非霍奇金病的淋巴结受累主要是腹膜后、主动脉旁淋巴结,常有多个淋巴结肿大并经常融合成块。非霍奇金病淋巴结外病变多见,结外病变往往是原发或首发症状,发热是最常见的症状。非霍奇金病还可侵犯骨骼和骨髓,继发神经压迫症状,以胸椎和腰椎最常受累。腹膜后淋巴结肿大可引起腰背痛和下肢、会阴或阴囊水肿。腹膜后淋巴瘤还可通过神经旁淋巴管或椎间孔侵犯脊椎和脊髓,产生脊髓压迫症,引起截瘫和尿潴留或大小便失禁。超声显像显示腹膜后腹主动脉及分支周围、下腔静脉周围融合成块的肿大淋巴结。圆形、椭圆形低回声结节融合成块,内部回声均匀而低,对腹膜后血管有挤压现象。

超声显像图像见第155例附图1～8。

第155例附图1 恶性淋巴瘤(胆总管扩张,腹腔淋巴结肿大)

第155例附图2 恶性淋巴瘤(胆总管扩张,腹腔淋巴结肿大)

第155例附图3 恶性淋巴瘤(胆总管轻度扩张)

第155例附图5 胰头区淋巴结肿大(压迫胆总管引起梗阻性黄疸,临床及CT均诊断胰头癌,开腹后发现众多淋巴结肿大,不是胰头癌,术后1周患者死亡)

第155例附图7 恶性淋巴瘤、腹水(腹腔淋巴结肿大)

第155例附图4 腹腔淋巴结肿大(压迫胆总管,其梗阻性黄疸远无胰头癌严重)

第155例附图6 恶性淋巴瘤腹水(肠系膜淋巴结肿大及血流)

第155例附图8 恶性淋巴瘤(胆总管扩张)

(富　玮)