患者女性,55岁,发冷发热(38.3℃)、下腹痛10d(血白细胞12×109/L,中性粒细胞0.74)。2周前劳累后阴道出血,量较大(多于月经量),其后遂发生发热、下腹痛。某三级甲等医院诊断为急性盆腔炎,经抗菌治疗后热退,但仍下腹痛。追问病史,发现子宫肌瘤5年,近6个月增大明显,自觉小腹膨隆,排尿不畅。盆腔超声检查发现子宫肿物大小为12.0cm×11.0cm,其内为不均匀低回声并有多个大小不等液化坏死区,周边血流较多,并可见不规则浸润表现。超声诊断子宫肌瘤恶变(子宫肉瘤)。
【讨论】
1.子宫肉瘤 子宫肉瘤是临床少见的恶性肿瘤,约占女性生殖道恶性肿瘤的1%,而在子宫恶性肿瘤中约占8.4%。依据WHO关于子宫肉瘤的组织学分类标准,子宫肉瘤主要分为平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS,40%)、癌肉瘤(40%)、子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS,10%～15%)与未分类肉瘤(5%～10%)。近年来,在子宫肉瘤临床病理学特征、临床病理分期、治疗与预后因素等方面均取得了很大进展。
子宫LMS是最常见的子宫恶性间叶性肿瘤,多发生在围绝经期及绝经后妇女。LMS是高度恶性肿瘤,呈侵袭性生长,易复发及转移。LMS多起源于子宫未分化的间叶细胞,仅少部分来源于子宫良性平滑肌瘤恶变。
LMS的临床表现与子宫肌瘤相似,如异常阴道出血、盆腔肿物、盆腔疼痛等,术前很难进行鉴别诊断。当绝经后患者未采用激素替代治疗而发现肌瘤继续生长或患者出现肿瘤破裂、子宫外转移等表现时,均应考虑LMS的可能。
LMS组织病理学诊断十分困难,与子宫平滑肌瘤相比,LMS具有细胞更加密集、核异型明显、高核分裂象(≥15个/10个高倍视野)等特征。LMS常浸润周围子宫肌层组织,甚至突破子宫浆膜面并累及其他盆腔器官。目前认为,LMS的主要诊断指标为凝固性肿瘤细胞坏死、细胞非典型性和核分裂象增加。其中凝固性肿瘤细胞坏死是诊断LMS最重要的因素。
子宫上皮样LMS与黏液样LMS是少见的LMS亚型,病理特点常不典型,给确诊带来很大困难。子宫典型的上皮样LMS由上皮样圆形细胞构成,核非典型性明显,可见核分裂象(≥5个/10个高倍视野),多数具有肿瘤细胞坏死。子宫黏液样LMS常由于肿瘤细胞外基质增加而使肿瘤细胞数量减少,细胞非典型性与核分裂象均不明显。
免疫组化检查对LMS的诊断与鉴别诊断有较大意义,LMS可表达平滑肌分化的标记物,包括平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)、肌间线蛋白(desmin)、人钙调结合蛋白及组蛋白去乙酰化酶8(histone deacetylase 8,HDCA8)等。在部分LMS患者中可也检测到雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及雄激素受体(AR)的表达。近年有研究证实,LMS中Ki-67表达水平较子宫良性平滑肌瘤增高,在LMS中,p53基因突变及表达增强的发生率达25%～47%,而在子宫良性平滑肌瘤中未检测到p53基因突变与异常表达。此外,p16异常表达也可作为LMS与子宫良性平滑肌瘤的鉴别诊断指标。
ESS是仅次于LMS的来源于子宫原始间叶细胞的恶性肿瘤。2003年,WHO分类将ESS进一步分为子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫内膜肉瘤。
子宫内膜间质结节多发生育龄妇女,临床表现与子宫平滑肌瘤相同,术前诊断较困难,常在子宫切除后病理检查发现而确诊。子宫内膜间质结节预后较好,全子宫切除术即可治愈。
低级别ESS多发生在40－55岁女性,特别是伴有多囊卵巢疾病、应用雌激素或他莫昔芬治疗者。患者常表现为异常子宫出血、盆腔痛及痛经等,但有25%患者无症状。肿瘤细胞形态与增殖期子宫内膜间质细胞相似,肿瘤细胞可形成不规则舌状或圆形肿物浸润子宫肌层及子宫外血管,子宫外转移部位主要为卵巢,约1/3患者可出现卵巢转移。免疫组化检测中波形蛋白(vimentin)、SMA及角蛋白(keratin)等是常用指标,有助于鉴别。
子宫腺肉瘤(adenosarcoma)是由良性腺体成分和恶性间叶成分构成的肿瘤,其中80%的腺肉瘤来自子宫内膜,其次为来自宫颈或肌层内的腺肌瘤。多见于绝经后妇女,部分患者曾有他莫昔芬应用史或盆腔放疗史。常见临床表现为异常子宫出血、盆腔痛、盆腔肿物等。
子宫癌肉瘤(carcinosarcoma)以往称为子宫恶性中胚叶混合瘤,是由癌和肉瘤成分构成的恶性肿瘤。目前,有观点认为,子宫癌肉瘤是化生性癌。子宫癌肉瘤常见于绝经后妇女,多表现为异常阴道流血、子宫增大等,血清CA125增高,在确诊时常有1/3患者出现子宫外转移,大约37%患者曾有盆腔放疗史。
在子宫癌肉瘤中,癌性成分常见子宫内膜样上皮、浆液性上皮、黏液性上皮或为透明细胞、鳞状细胞等,恶性间叶成分可以是同源性的,如ESS,LMS和纤维肉瘤等;也可是异源性的,如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤等。
LMS具有较高的侵袭性,即使是早期,复发率仍可达53%～71%,其中40%患者出现肺部复发,13%患者出现盆腔内复发。Abeler等报道LMSⅠ期患者(1988年FIGO分期标准)5年总生存率为51%,Ⅱ期为25%,而出现盆腔外转移的患者均在5年死亡。肿瘤大小是影响子宫平滑肌肉瘤预后的主要因素之一。
ESS预后较好,患者5年、10年生存率分别为98%和89%。但即使是早期患者,也有晚期复发的特点,因此需要长期随访。长期临床观察发现,多数复发发生在盆腔及腹腔内,少部分可发生在肺部及阴道。
子宫癌肉瘤预后较差,5年生存率约为30%。即使是Ⅰ期患者,5年生存率也仅为50%左右,手术分期及肌层浸润深度是重要的预后指标。但即使无肌层浸润,也可出现子宫外转移,淋巴及血管侵犯是主要转移途径。
子宫肉瘤鉴别诊断:临床表现为短期内子宫迅速增大或原有子宫肌瘤突然长大,超声显像宫体部回声紊乱、边界不清、形态不规则,结合患者有不规则阴道出血、白带臭味、腹痛等表现,特别是更年期或绝经期妇女,出现以上表现时,应首先考虑子宫肉瘤的诊断。但应与以下疾病进行鉴别。
(1)子宫体癌:Ⅰb期至Ⅳ期的子宫体癌也可以表现为子宫增大、表面不规则,其内质地不均匀,患者亦有不规则阴道出血等表现,尤其是Ⅲ至Ⅳ期子宫体癌与子宫肉瘤鉴别有困难。最后必须依靠病理检查才能明确诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫肌瘤伴有变性,其超声显像表现有时与子宫肉瘤相似,特别是体积较大的肉瘤,临床和超声显像诊断都有误诊为子宫肌瘤伴有变性的病例。超声显像子宫肌瘤显示其边界比较清楚,内部回声不均匀且比较粗糙,子宫肌瘤增长速度一般比较慢。除黏膜下肌瘤外,一般没有不规则阴道出血及排液。
2.盆腔炎 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜所发生的炎症称为盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。引起盆腔炎的细菌主要为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、淋球菌及厌氧菌等。其传染途径可分为4种:①经淋巴系统蔓延;②沿生殖器黏膜上行蔓延;③经血液传播;④腹腔中其他脏器的炎症可直接蔓延至盆腔生殖器。盆腔炎按病程可分为急、慢性两种。急性盆腔炎按病理改变又分为急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎和败血症等。急性盆腔炎典型的症状为:高热、下腹痛、阴道脓性分泌物等,可伴有恶心、呕吐、腹泻及尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激征。患者急性病容、脉快、腹部肌紧张、压痛和反跳痛。宫颈充血、明显举痛、宫体增大、宫旁组织增厚或有炎性包块形成,压痛明显。超声显像显示急性盆腔炎肿块未液化时,表现为边缘模糊,分布杂乱的实质性不均匀中高回声,当有液化坏死时可出现不规则的无回声区。当输卵管积脓形成时,在宫角外上方显示呈腊肠形增粗、管壁回声增厚模糊、内腔变宽,有絮状回声。子宫肌炎超声显像表现为子宫增大,肌层有不均匀增强的光点、光斑。宫腔内膜不规则增厚。子宫腔积脓时宫腔内有液性无回声并有絮状回声。盆腔脓肿表现为囊性无回声,其内散在不均匀光点、光斑,脓肿边缘不规则、模糊,脓肿壁较厚。慢性盆腔炎常为急性盆腔炎迁延所致。慢性输卵管炎大多为双侧性,输卵管肿大、伞端闭锁并与周围组织粘连。慢性炎症可引起不同程度的输卵管积水,管壁变薄,如腊肠状,炎症波及卵巢粘连,形成输卵管卵巢囊肿。有慢性盆腔结缔组织炎时,纤维结缔组织增生变硬,子宫固定,即所谓“冰冻骨盆”。患者常有下腹痛、腰痛、月经和白带增多及不孕等。子宫多呈后位、固定,附件增粗呈条索状、压痛,可扪及囊性肿块。超声显像显示两侧附件处输卵管增粗,呈腊肠形,内部为液性无回声,与卵巢相连续,透声良好,囊壁较薄,但常模糊,周围有粘连,图像与卵巢囊肿相似。直肠子宫陷凹内常有液性无回声,为盆腔炎性渗出物积聚所致。
盆腔炎大多发生在性活跃期,有月经的妇女。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克,严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈,则转为慢性盆腔炎,往往经久不愈,并可反复发作。
超声显像诊断要点:早孕、流产、盆腔炎及滋养细胞肿瘤均可在子宫肌壁内呈弥漫性或局限性彩色血流。早孕、流产和滋养细胞肿瘤可有停经史、血HCG阳性。滋养细胞肿瘤周围血流丰富;慢性盆腔炎有腹痛、发热、血白细胞增高,但血HCG阴性,结合临床表现有助于鉴别。
异位妊娠、卵巢肿瘤与盆腔炎性包块常需鉴别。三者在包块内均可发现丰富的彩色血流,但多普勒频谱形态则不相同。异位妊娠包块内血流RI＞0.40;卵巢肿瘤可引出低阻力动脉血流频谱,其中良性肿瘤血流RI＞0.40,而恶性肿瘤中血流RI＜0.40;急性盆腔炎包块内彩色血流极为丰富,而慢性炎症包块内血流相对减少,RI＞0.40。上述超声显像特别是多普勒血流频谱结合临床表现,在盆腔炎性肿块的鉴别诊断中有重要价值。
3.阴道异常出血的鉴别诊断 阴道出血为妇科常见的急症之一。可分为两大类,一类为器质性出血,另一类为功能性出血。前者由生殖系统的器质性病变引起,表现为不规则阴道出血,若未涉及卵巢功能变化,仍可辨别出正常的月经周期。后者因卵巢功能异常引起的子宫出血,需排除炎症、妊娠、肿瘤、损伤等病变,子宫出血可为无周期性的,亦可为周期性的。
阴道异常出血因年龄不同而有其特点。
(1)青春前期:①新生儿期可为激素性生理性出血;②幼儿期可因外伤、宫颈葡萄状肉瘤出血。
(2)生育期:①产科疾病:有停经史、妊娠反应者,进行妊娠试验及超声显像检查。孕早期出血可因流产、异位妊娠、葡萄胎及绒癌而出血。②妇科疾病:通过盆腔检查、超声显像、血HCG测定,宫颈涂片及活检、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜及生殖内分泌测定等检查,进行妊娠及生殖器官各种病变的鉴别诊断。考虑功能性子宫出血时,应除外器质性病变,如良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症性疾患等病变。
(3)围绝经期及绝经:①窥器检查除外老年性阴道炎;②阴道内诊除外子宫肌瘤;③宫颈刮片除外宫颈癌;④诊断性刮宫除外子宫内膜肥厚与子宫内膜癌。
4.肿瘤致阴道出血 女性生殖器官为肿瘤的好发部位,阴道出血又是女性生殖器官肿瘤经常伴发的症状,最常见为子宫肿瘤。因此在急诊中,遇到阴道出血的患者要想到生殖器官肿瘤的可能。在生育年龄,最常见子宫肌瘤、子宫颈息肉、滋养细胞肿瘤引起的出血;围绝经期与绝经后,子宫颈癌、子宫内膜癌引起的出血更常见;青春期或青春期前,阴道出血也有因肿瘤引起的,不要忽略肛门检查。第152例附表1显示引起阴道出血常见的生殖器官肿瘤。
第152例附表1 引起阴道出血的常见生殖器官肿瘤
超声显像图像见第152例附图1～3。
第152例附图1 子宫肉瘤
第152例附图2 子宫肉瘤
第152例附图3 子宫肉瘤
(富京山 薛 晴)
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