患者女性,51岁,发冷、发热(体温39℃)4d,来做B超检查。患者于4d前无明显诱因出现发冷、发热、乏力,无咳嗽、胸痛、腹痛,无恶心、呕吐、腹泻,无尿频、尿急。门诊检查白细胞11×109/L,中性0.84,谷丙转氨酶88U/L,谷草转氨酶72U/L,碱性磷酸酶115U/L,谷酰转肽酶62U/L,尿蛋白(＋),尿红细胞3～5/HP,尿白细胞5～7/HP。查体:双眉部分脱落,以眉梢明显。甲状腺弥漫性对称性增大,较硬,无结节。心肺(－),腹软,肝、脾未及,右上腹轻压痛。超声显像检查肝被膜不光滑,肝内回声不均匀弥漫增强、增粗;脾稍大,血流丰富;胆囊壁增厚,胆囊内和胆总管内有点状、絮状回声;双肾皮质轻度弥漫性回声增强。超声提示:弥漫性肝病,急性胆囊炎(轻型),脾轻度增大,双肾弥漫性病变。再次追问病史,患者10余年前因甲状腺肿大怀疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎但未能明确诊断,也未治疗,患者同时发生绝经(37岁),亦未能明确诊断和治疗,近2～3个月双下肢膝关节疼痛、无红肿,无饮酒史、无服用避孕药及雌激素史。当即给病人行甲状腺超声显像检查,发现双侧甲状腺对称性弥漫性增大,回声增强,血流减少,超声提示:甲状腺弥漫性病变——慢性淋巴细胞性甲状腺炎。结合临床考虑病人有轻度甲状腺功能降低症,其肝病变为慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关肝病(免疫性肝炎)。
【讨论】
1.关于自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎(AIH)是一组慢性肝炎综合征,其机制为肝本身免疫耐受性减退,不能正确识别自身肝组织(抗原)成分而产生自身免疫反应,发生以汇管区病变为主的非自限性肝炎。
1996年,日本修订的自身免疫性肝炎诊断标准如第69例附表1。
凡符合以上4项主要标准者可考虑诊断AIH,进一步做肝穿刺,辅助标准可作参考。
1992年国际AIH研究小组制定了AIH的诊断积分系统,并于1999年进行了修订。该系统包含了临床表现、实验室检查、病理学表现及治疗反应等13个项目。但由于该积分系统用于临床实践过于复杂,2008年又发表了包含4项参数的简化诊断标准(第69例附表2)。与传统标准相比,简化标准敏感性降低(95%vs 100%),但特异性(90%vs 73%)和准确性(92%vs 82%)提高。因此,对于不典型AIH,特别是隐源性慢性肝炎和自身抗体阴性的慢性肝炎,传统标准可通过对多种因素的综合全面评估,避免了孤立不一致的组分所带来的误差,其敏感性更高;而对于同时伴有免疫学特征的非AIH患者,简化标准的特异性更高,从而可以减少误诊。两者存在相互补充、相互完善的关系。在临床应用中,我们可以先以简化标准进行评分,对于无法诊断但仍高度怀疑AIH的患者,再以传统标准评分,以进一步提高诊断敏感性。
第69例附表1 日本修订的自身免疫性肝炎诊断标准
第69例附表2 AIH的简化诊断标准
(1)界面性肝炎、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花结是AIH特征性表现,3项同时存在为典型AIH表现
2.关于慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)又称自身免疫性甲状腺炎或桥本病。其临床分类如下。
Ⅰ型:自身免疫性甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎1型)。
ⅠA型:伴甲状腺肿大。
ⅠB型:甲状腺不肿大。
特征:甲状腺功能与TSH水平正常,抗Tg和抗TPO抗体阳性。
Ⅱ型:自身免疫性甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎2型)。
ⅡA型:伴甲状腺肿大(典型慢性淋巴细胞性甲状腺炎)。
ⅡB型:甲状腺不肿大(原发性黏液性水肿,萎缩性甲状腺炎)。
特征:持久性甲状腺功能减退症、TSH水平升高,抗Tg和抗TPO抗体阳性。
ⅡC型:甲状腺炎短期加重,如产后甲状腺炎、寂静性(或无痛性)甲状腺炎,也称为桥本甲状腺功能亢进症。
特征:部分病人发病时有短暂性甲状腺功能亢进症表现,血清甲状腺激素水平升高,甲状腺吸碘率减低,并出现短暂性甲状腺功能减低,抗Tg和抗TPO抗体阳性。
慢性淋巴性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,患者血清中可检出效价很高的抗甲状腺各种成分的自身抗体,如抗甲状腺微粒体抗体/抗TPO抗体,甲状腺球蛋白抗体(抗Ig)等。甲状腺组织中存在大量的浆细胞和淋巴细胞浸润以及淋巴滤泡形成。本病患者T淋巴细胞是有致敏活性的,相应的主要自身抗原是甲状腺细胞膜。有的患者可同时伴有其他自身免疫性疾病,如恶性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎及1型糖尿病等。遗传因素与自身免疫性疾病的发病机制密切相关。本病有家族聚集现象且女性多发(90%以上),好发年龄30－50岁,男性较女性晚10－15岁。促使本病中甲状腺组织受损的机制尚不明确,可能是抑制性T淋巴细胞,遗传缺陷,对B淋巴细胞功能缺失正常的抑制作用,导致甲状腺自身抗体的产生,并对甲状腺细胞起毒性作用。本病甲状腺大多呈弥漫性肿大,质地坚实,表面苍白,切面均匀呈分叶状,无坏死。疾病初期至中期甲状腺腺泡上皮呈炎症性破坏,基膜断裂,并有淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化形成。后期甲状腺出现广泛的纤维化及大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及淋巴滤泡形成,滤泡上皮细胞被破坏。
本病多见于中年女性,其临床表现为甲状腺肿(早、中期肿大,晚期缩小),起病缓慢,甲状腺质地坚韧而有弹性如橡皮,其表面较光滑,无结节,无压痛,与周围组织无粘连。本病发展缓慢,有时甲状腺几年内无明显变化,疾病初期甲状腺功能正常,部分病例可出现甲状腺功能亢进症,大部分病例出现甲状腺功能减退症。凡中年妇女(或中老年男性,但少见)有较坚实的弥漫型甲状腺肿并伴有锥体叶增大,无论甲状腺功能如何均应该疑为本病,并测定甲状腺球蛋白抗体(70%～80%为阳性)和甲状腺微粒体(抗TPO)抗体(约90%为阳性)。核素扫描显示甲状腺肿并同时有摄碘或摄锝功能减低。随着病情发展淋巴或纤维进行性替代甲状腺实质至甲状腺功能衰竭。首先是TSH升高为亚临床甲状腺功能减退症,随后T 4下降,随后T 3下降而成为临床甲状腺功能减退症。超声显像显示早中期甲状腺弥漫性增大,回声不均匀,晚期甲状腺弥漫性萎缩性病变。甲状腺细针穿刺细胞图片中可见成堆淋巴细胞。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声显像显示甲状腺两侧叶弥漫性、对称性、轻-中度肿大,表面尚光滑,边界完整,峡部明显增大。内部回声较正常为低,呈不均匀低回声。彩色多普勒血流显像可见血流减少,血流速度减慢。本病后期超声显像显示双侧甲状腺弥漫性缩小,被膜不光滑。甲状腺实质回声不均匀增强,呈现两侧甲状腺弥漫性萎缩性病变。彩色血流明显减少。
超声显像图像见第69例附图1～6。
第69例附图1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关肝炎
患者女性,50岁,ALT增高(160U/L),甲、乙、丙型肝炎病毒标志物阴性,追问病史,患者于10年前儿子意外死亡,其后发生闭经、脱发、怕冷等症状。本图示肝弥漫性病变(肝尖样表现)
第69例附图2 脾大(轻度)
第69例附图3 当即给患者做甲状腺超声检查,图示甲状腺左叶萎缩性弥漫性病变(慢性淋巴细胞性甲状腺炎表现)
第69例附图5 甲状腺左叶血流明显减少
第69例附图4 甲状腺右叶萎缩性弥漫性病变
第69例附图6 甲状腺右叶血流明显减少,至此,诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)及其相关肝损害
(富京山 梁 平)
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