患者女性,58岁,因消瘦、疲乏无力,怕冷,眉毛脱落3年。近4个月来上述症状加重,伴有怕冷、汗少,食欲缺乏、脱毛脱屑等症。
体格检查:体温36.1℃,脉搏62/min,呼吸18/min,表情淡漠,语速较慢。全身皮肤呈暗蜡黄色,巩膜无黄染。皮肤粗糙,眉毛、睫毛、腋毛、阴毛稀疏。双肺(－),心界稍大,心尖部可闻双期杂音。腹软,无压痛,未触及包块。肝脾未触及,双下肢轻度水肿。
实验室检查:血红蛋白96g/L,红细胞3.58×1012/L,胆固醇6.7mmol/L(正常值＜5.6mmol/L),三酰甘油1.4mmol/L(正常值0.9～1.8mmol/L),低密度脂蛋白3.90mmol/L(正常值2.29～3.1mmol/L),高密度脂蛋白2.6mmol/L(正常值0.78～2.08mmol/L),磷酸肌酸激酶69U/L,乳酸脱氢酶131U/L,T 3 4.1pmol/L(正常值2.5～6.3pmol/L),T 4 12.1pmol/L(正常值10～23pmol/L),TSH 8.06μU/ml(正常值0.4～4μU/ml)。
超声显像检查:双侧甲状腺增大,被膜不光滑,其内回声不均匀增强,未见局限性异常回声。甲状腺实质内彩色血流甚少。肝、胆、胆管、胰、脾、肾均未见异常。超声提示为甲状腺弥漫性病变(桥本甲状腺炎)。
【讨论】
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本病,是常见的慢性自身免疫性甲状腺炎,也是目前研究和报道最多的器官特异性自身免疫性疾病。一般认为,桥本病早期发生甲状腺功能减退的机会较少,但甲状腺切除术后极易发生甲状腺功能减退症。本病一般根据甲状腺肿大,基础代谢率减低、甲状腺摄131 I减少,结合血清中自体抗体(如甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体)的存在而得出诊断。但是,许多桥本病的患者表现为甲状腺结节,如果临床上并无明确的上述特征时,很难确定诊断。多数病例临床诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤而手术,合并甲状腺功能亢进者则按甲状腺功能亢进处理。甲状腺结节质地硬者常怀疑甲状腺癌而手术切除。诊断本病最有价值的是甲状腺抗体,有半数以上的患者并不增高。另外,甲状腺自身抗体的轻-中度增高也见于甲状腺功能亢进及甲状腺癌等疾病。本病的摄131 I率往往正常或升高,对本病的诊断意义也不大。桥本病主要是采用甲状腺素的保守治疗,50%～90%的患者,在使用甲状腺激素6个月后,甲状腺肿平均可缩小30%,甲状腺抗体滴度亦可下降,症状可缓解。但是对于临床难以诊断的病例,如合并有明显的甲状腺结节或甲状腺功能亢进及压迫症状,即使怀疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎也应考虑手术治疗。不论采用何种术式,都应切除峡部,以解除甲状腺肿对器官的压迫。术后服用甲状腺素,可有效防止甲状腺功能减退和治疗本病。
2.甲状腺弥漫性病变 甲状腺弥漫性病变包括毒性、弥漫性甲状腺肿(甲状腺功能亢进症)、单纯性甲状腺肿(地方性甲状腺肿)以及急、慢性甲状腺炎。其特点为甲状腺弥漫性肿大,伴有或不伴有甲状腺功能亢进,但无甲状腺结节,其鉴别要点见第37例附表1。
第37例附表1 甲状腺弥漫性病变鉴别诊断
超声显像图像见第37例附图1～7。
第37例附图1 甲状腺弥漫性病变(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
甲状腺被膜不光滑,甲状腺腺体回声粗糙
第37例附图2 甲状腺弥漫性病变(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
第37例附图3 甲状腺弥漫性病变(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
甲状腺左叶血流明显减少
第37例附图5 甲状腺弥漫性病变
亚急性甲状腺炎
第37例附图4 甲状腺弥漫性病变(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
甲状腺右叶血流明显减少
第37例附图6 甲状腺弥漫性病变
亚急性甲状腺血流显示
第37例附图7 甲状腺弥漫性病变
亚急性甲状腺炎
(富 玮 章红利)
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