肾移植术后抗排斥药物如何调整

为预防免疫排斥反应，肾移植患者通常需要终身服用免疫抑制药，而免疫抑制药的治疗窗很窄，用量过多或不足，都会导致严重后果。而增加伴随用药又使药物之间的相互作用变得极其复杂。如果不对这种复杂的用药方案进行合理地选择和调整，必然增加其不良反应，并且使治疗费用大幅增加。

因此，如何预防排斥反应，减少不良反应，使移植肾能够长期存活，这是我们移植医生现实所面临的研究热点。“免疫抑制药的应用，不单纯是一种技术，而是一种艺术”。免疫抑制药物的调整是移植肾能否长期存活的关键，不是一件简单的事情，一方面应防止免疫抑制不足导致排斥反应的发生，另一方面也应考虑到免疫抑制药过量导致的药物毒性及免疫抑制过度所导致的感染，在充分免疫抑制和慢性毒性之间寻求一个最佳的平衡点，是延缓慢性移植肾肾病进展、获得更好长期预后的比较现实的策略，因此应由有经验的肾移植专科医师做出判断、评价，并做出免疫抑制药剂量调整的合理选择和处理，患者自己决不能随意增减，甚至于随意停药。由于患者“自作主张”的用药，使自己原先很正常的移植肾功能出现异常，有的甚至导致移植肾失功，重新回到透析，令人惋惜。

肾移植患者的减药、调整用药是一种既复杂而又没有固定模式的治疗方案。一般情况下，免疫抑制药物的调整应考虑以下因素。

（1）患者的HLA配型情况及供肾来源。

（2）患者的年龄、体重和肾移植时间的长短。老年肾移植患者免疫抑制药剂量相对要低于年轻人及儿童患者；体重增加会导致隐性减药，而体重减轻免疫抑制药相对增加，因此一方面最好控制体重，另一方面要根据体重情况适当调整药物剂量；随着肾移植时间的延长，药物剂量一般要逐渐减少。

（3）免疫抑制药物的剂量。如CsA的用量每日维持在3～5mg/kg，其浓度是否在理想治疗窗浓度范围。

（4）用药方案是两联还是三联用药。

（5）肝肾功能情况。肝功能检查有无转氨酶及胆红素升高？乙肝两对半是否阳性？如果为乙肝或丙肝阳性，其病毒载量如何？如有肝功能损害，CsA必须减量，免疫抑制药方案需作相应调整。

（6）血压、血糖和血白细胞的检查情况。

（7）术后有无发生排斥反应。如果维持期发生急性排斥反应，抗排斥药物用量宜适当上调。

（8）有无近期感染等并发症。

（9）药物的毒性反应情况，如手震颤等。

（10）有无蛋白尿情况。在明确蛋白尿是慢性排斥反应、免疫抑制药肾毒性还是原肾小球疾病复发的基础上调整。

（11）还要结合患者本人的症状、体征等。如有无发热、尿量减少、移植肾区胀痛、血压升高等。

针对老年肾移植患者如何进行免疫抑制药调整？由于老年人肝及其他器官处于退化状态，对药物毒性易感性明显增加，体内免疫细胞及免疫功能较青年人有所下降，且老年患者免疫抑制药物的代谢也存在差异，因此老年人肾移植患者的免疫抑制药剂量及血药浓度也不能完全参照青年人的标准，应相对低于青年人及儿童患者。对于肾移植术后1年以上的老年肾移植患者，如以CsA或FK506＋MMF＋泼尼松三联抗排斥治疗方案，应将其血药浓度维持在一个有效治疗窗内，以免因免疫抑制药不足而导致急性排斥反应的发生。

CsA谷值浓度维持在50～100ng/ml，MMF每天总量1～1.5g，泼尼松每天5mg。对于峰值浓度：术后1个月内1 000～1 200ng/ml；3个月内700～1 000ng/ml；6个月内500～700ng/ ml；6～12个月400～600ng/ml。

FK506谷值浓度维持在3～5ng/ml，MMF每天总量1～1.5g，泼尼松每天5mg。

总之，由于免疫抑制药的有效治疗窗窄小外，每个患者对移植物、对免疫抑制药的反应强度也存在着较大的个体差异。这就需要移植医生对每个患者的免疫抑制用药进行个体化的调整。根据每个患者的具体情况，合理调整免疫抑制用药的种类、剂量及其组合。因此，肾移植患者应清楚地认识到，移植手术的成功只是走过了极为关键而又重要的一小半路程，剩下的路程也许更为漫长和艰辛。免疫抑制用药的个体化调整是一项极为复杂、细致的工作，为了能让医生对患者的病情进行全面、系统、仔细的考虑，每个移植患者应做到：①遵照医嘱定期检测有关项目，定期就诊随访，同医生取得良好合作。遇有病情变化，立即就医。②在医生的指导下进行药物调整，包括针对有关并发症和药物不良反应进行治疗，切忌自己随意调药。③对移植后的病情变化、检查结果建立患者自己系统的档案。便于医生分析、诊治。④重视高血压、高血脂、糖尿病等伴随疾病的治疗。

由于肾移植术后患者并发的疾病常涉及多个学科的疾病，肾移植医师不仅要做一名优秀的外科医生，还需要兼备综合内科医生的技能，精通相关学科知识。