哪些因素影响肾移植患者的长期存活

肾移植术后的短期存活率是指1年内的人/肾存活率，而对于长期存活的定义，一般习惯把移植肾带功能存活5年以上认为是长期存活。肾移植患者的长期存活，始终是移植界所关心的主要问题。随着新型免疫抑制药的开发应用，目前我国的肾移植工作蓬勃发展，病例数不断扩大，人、肾1年存活率逐年提高。但是，如果以半寿期（移植第1年后50%的移植物失功的时间）预测肾移植的长期效果的话，近20年来，肾移植的长期存活率没有得到明显改善，1年内总有5%～7%的移植肾丧失功能，5年内人存活率为67%左右，10年存活率不到38%。影响移植肾长期存活的主要障碍是带正常肾功能死亡和慢性移植肾失功能。慢性移植肾肾病是导致慢性移植肾失功能并影响长期存活的最主要原因。慢性移植肾肾病的发生机制尚不清楚，一般认为，免疫因素和非免疫因素是影响慢性移植肾肾病的主要因素，也是影响移植肾长期存活的主要因素。心血管并发症、各种感染及恶性肿瘤是移植肾带功能死亡的主要原因。

1．免疫性因素

（1）免疫抑制不足：随着肾移植存活时间的延长，如何选择理想的免疫抑制方案?免疫抑制药应该如何调整？有关免疫抑制药应服用多大剂量，应该维持多高的谷值浓度，对肾移植患者至关重要。尽管一年移植肾存活率有明显提高，但是，长期使用这类药可导致肾功能损害，产生剂量相关性的可逆性肾中毒，使感染发生率明显增加。这些不良反应可促进肾组织发生慢性病理改变和影响移植肾的长期存活率。CsA+硫唑嘌呤+皮质激素“三联”或CsA+皮质激素“二联免疫抑制方案治疗中，总的免疫抑制用药剂量过低是晚期急性排斥反应最常见和最主要的原因。擅自减量或停用免疫抑制药可直接导致严重的移植肾排斥反应，影响移植肾的长期存活。

（2）急性排斥反应：急性排斥反应是影响长期存活的重要危险因素之一，但并非所有的急性排斥反应均会影响长期存活，尤其是早期发生的、能完全纠正的急性排斥反应基本不影响长期存活。对于反复发作的急性排斥（大于1次）、晚期急性排斥反应（术后6个月以上）、体液性急性排斥反应、未完全纠正的急性排斥反应（肾功能未能恢复至排斥反应前的基础水平）以及亚临床排斥反应（活检证实）等均是影响移植肾长期存活的相当重要的危险因素。因此，有效预防、及早发现、彻底逆转急性排斥反应仍是提高长期存活的一项基本措施。

（3）亚临床排斥反应及慢性排斥反应也直接影响移植肾的长期存活。亚临床排斥反应也称之为隐匿性排斥反应，主要通过程序项移植肾穿刺病理活检才能证实，没有明显的临床和实验室表现。术后免疫抑制治疗不足是发生亚临床排斥反应的主要原因。亚临床排斥反应的最大危险在于极易隐匿性地转变成慢性排斥反应或急性排斥反应，导致肾功能急剧恶化。导致慢性排斥反应的主要危险因素是严重、反复、晚发、或纠正不完全的急性排斥反应。

（4）PRA：高度致敏者与临床超急性排斥反应性抗体水平的高低与移植肾长期存活也有明显的相关性。肾移植受者高敏状态始终是困扰再次移植进展的一个重要因素，预先了解受者是否存在高敏免疫状态必须靠PRA的分析。PRA水平高的肾移植受者接受HLA-A、B、DR错配的移植物有极大的排斥风险。

（5）再次肾移植：第二次移植存活率比第一次移植低10%～15%，多次肾移植的患者长期效果不理想。

（6）供受者HLA配型匹配程度：尽管强效免疫抑制药和免疫抑制药优化组合的免疫抑制方案的应用使急性排斥反应发生率明显下降，导致移植肾短期存活率大幅度提高，但供受者间HLA相配程度仍是影响长期存活的一个必不可少的重要因素。无论短期还是长期存活，配型与不配型具有显著性差异。HLA-A、B、DR位点的相配，可以提高1年移植肾存活率6%～10%，提高5～10年肾存活率10%～20%，预测半寿期增长1倍左右。选择与受者组织相容性抗原最接近的供者，尽量减少急性排斥的次数和程度，其目的是为了提高移植效果。显然，以同卵孪生同胞间为最好，依次为异卵孪生、兄弟姐妹、父母和血缘相近的亲属。

（7）患者的依从性：患者不依从性是一个普遍存在的问题，表现形式多样。包括自行减药、停药或增加药物剂量，不定期复查。自行减少免疫抑制药剂量造成的结果实际是一种免疫损伤，很有可能是发生晚期急性排斥反应的一个重要原因。自行增加药物剂量是造成不良反应和感染的原因。不定期复查会因急慢性排斥反应或药物毒性反应发现和处理延迟，直接影响移植肾的长期存活。

2．非免疫性因素　非免疫性因素包括：①移植肾缺血时间、急性肾小管坏死和移植肾功能延迟恢复。移植肾热缺血时间、冷缺血时间较长，其功能恢复必将延长。急性肾小管坏死不影响长期存活率。但是，急性肾小管坏死与急性排斥并存，移植肾失败率非常高。近期移植肾功能异常者，术后排斥反应的发生率增加。②CsA或FK506等抗排斥药物的肾毒性是引起慢性移植肾肾病的主要非免疫因素。③蛋白尿。④糖尿病。⑤原发性肾病复发。⑥高血压。⑦高脂血症。⑧各种病毒感染如CMV、EB病毒等。⑨供肾质量及供受者之间的不匹配直接影响长期存活率。目前所利用的扩大标准供肾如老年、糖尿病、高血压供者以及体积过小的供肾，此外供受者之间的性别、年龄、体重和体表面积的不匹配也直接影响肾移植的远期效果。