肾移植术后的性生活及生育应注意哪些问题

肾移植术后，随着肾功能的逐渐恢复，其在CRF时的性功能障碍亦有不同程度的好转。据统计，国内肾移植成功而存活3年以上的已婚者中，有70%的人恢复了性功能。术后多久可以开始性生活没有一个确切的定论，应该取决于患者肾功能的恢复情况，而且个体差异比较大。综合患者各方面情况，一般认为肾移植成功的患者，在肾移植术3个月后可以进行正常性生活。由于长期的病态生活，一旦恢复正常，其性要求可能比较迫切而强烈，这是正常的现象。但毕竟接受过手术，身体状况与常人终究有一些差异，需要注意适当节制，早期性生活不宜频繁，以次日精神好、身体不觉疲劳以及无腰酸背痛等症状为宜。性生活时切忌撞击或挤压移植肾，否则可能伤及肾增加肾破裂的危险，导致严重后果。另外，性生活过程中，要注意避孕，以防不必要的怀孕。性生活前后要特别注意会阴部清洁卫生，同房后及时排尿，以防泌尿系感染。要坚决杜绝不洁性生活，防治艾滋病、淋病、梅毒等性传播疾病的感染。

1．女性肾移植后生育问题　肾移植成功后，女性患者体内的雌激素水平逐渐恢复正常范围，患者的性欲改善。移植1～2个月后，如果患者的肾功能正常，其卵巢功能开始恢复，同时也具备了受孕能力。一般术后1～12个月可恢复正常月经。但在移植后早期进行妊娠风险较大，因此应采取节育措施。物理避孕是最安全有效的，也可以考虑使用低剂量的雌孕激素，但不推荐宫内放置节育器，因其有感染的风险，且其效果也会因免疫抑制药的抗炎特性而减弱。应减少反复人工流产的次数，以免诱发排斥反应，造成严重后果。

虽然肾移植术后早期即恢复了生育能力，但是一般建议患者在术后2年以后再考虑受孕，此时肾功能保持稳定，免疫抑制药治疗用药可保持在维持水平，成功妊娠和分娩的机会较大。但移植后的妊娠属高危妊娠，应及早确诊妊娠，并在产科医生和移植科医生严密监护下进行。至于肾移植术后生育能力的恢复，根据调查显示，男女肾移植术后2年左右，其精子、卵子的活力与功能基本上同正常人，可以考虑结婚生育。据统计，以肾移植术后3～4年妊娠者最多，但其中约40%在孕期前3个月发生自然流产或因并发症而行人工流产。安全度过孕期前3个月后，约90%的孕妇最终能够成功生产。总之，一般建议患者在术后2～3年再考虑受孕，此时肾功能比较稳定，内分泌已恢复正常，所服用的免疫抑制药治疗用药已近最小维持剂量，药物对机体及胎儿可能造成的损害亦降至最低限度，成功妊娠和分娩的机会较大。多数医学专家认为，移植后妊娠是一个复杂问题。妊娠对移植肾和母体产生的不良影响，由于移植肾植入在髂窝内，容易受到妊娠后期增大子宫的压迫，使肾生理负担进一步加重，可出现蛋白尿、水肿，肾功能的恶化、肾慢性排斥的发生率增加、尿路感染率升高、发生高血压等，严重可导致移植肾丢失。同时移植肾可导致围生期胎儿死亡、早产、宫内生长迟缓、低体重新生儿、畸形、智力障碍等。肾移植患者所服药物引起的不良反应，也可导致不良后果。分娩后，移植肾功能可以得到改善，但也有部分患者肾功能难以恢复。所以在生育问题上必须慎重考虑，原则上不主张肾移植的女性患者生育。

肾移植患者可否妊娠及妊娠是否会影响移植肾的功能和长期存活率取决于于移植患者的自身条件。因此，在女性肾移植患者决定妊娠前，必须考虑妊娠对移植妇女的移植肾和全身的影响，以及免疫抑制药对胎儿的影响。

随着理论水平的提高，移植经验的增加，产科的介入，成功的移植妊娠是完全可以做到的。但移植妊娠仍然属于高危妊娠，其对移植肾长期生存的影响不能排除。因此，移植妊娠可以成功，但前提条件是，移植肾功能正常，没有高血压或高血压可以被小剂量药物所控制，蛋白尿24h少于0.5g，同时移植时间超过2年，因为2年内是感染和排斥的高发期。

如果肾移植妇女要求妊娠，必须对其进行移植肾功能、血压、尿蛋白的全面评估。适合以下条件者，较适宜妊娠。

（1）年龄＜35岁，身体健康状况良好。

（2）妊娠最佳时机为术后2～5年。

（3）移植肾功能稳定正常，血肌酐＜133μmol/L。

（4）无蛋白尿，最好为无蛋白尿史。

（5）移植肾无排斥反应或无排斥反应迹象，最好无排斥反应史。

（6）在不用或用很少降压药物前提下，血压能维持在130/80mmHg以下，妊娠期间降压药物以肼苯达嗪和甲基多巴较为安全。

（7）无反复尿路感染或其他感染情况。

（8）近期检查无肾积水。

妊娠时免疫抑制药建议剂量应达到以下要求：①泼尼松少于每天15mg；②硫唑嘌呤＜2mg/(kg·d)；③妊娠期间CsA维持于治疗窗最低值；④禁用MMF和西罗莫司。

女性肾移植者怀孕后，由于全身各器官的工作负荷明显增加，此时应有较多的休息时间，千万不能使身体处于透支状态。并应密切与妇产科医生及肾移植专科医生保持联系，经常接受医生的指导，定期作移植肾与胎儿两方面的检查，尽可能做到两不误。如出现排斥反应时，应优先考虑保护移植肾，此时可考虑引产，及时终止妊娠。若出现较重的妊娠反应如呕吐及厌食等，可能会影响免疫抑制药物的稳定，应及时与肾移植医生取得联系，采取适当的措施，防止发生排斥反应。另外，如出现感冒、尿路感染等各种病症，其所使用的药物与常人也有区别，必须同时征得妇产科医生与肾移植专科医生的同意后再使用。

总之，肾移植术后的妇女要求生育，应慎重对待。因为移植后妇女妊娠的安全性必须考虑到母亲、胎儿和移植肾三个方面。对移植后要求生育的女性患者，应进行全面检查和评估，力争消除危险因素，保障妊娠成功及移植肾和母婴的安全。原来已经有了孩子，肾移植后性生活时应采取避孕措施。

2．男性肾移植后生育问题　肾移植手术后，由于肾功能的恢复，因尿毒症导致的性腺轴紊乱得到逐步纠正，男性激素水平可恢复正常水平。精子数量和质量均得到明显改善，患者的生育能力获得改善和恢复。但男性患者何时能生育目前尚没有一个明确的定论。

正常人类精子从发育到具备授精能力需要90d左右。据此推算，肾移植术后半年时已经成熟的精子，实际上是从术后3个月左右开始发生、发育的，而此时患者全身内环境状态并不十分稳定。研究发现肾移植术后半年，患者的性功能虽然已逐步恢复，但精子质量的恢复还未达到正常水平，精子的活力仍明显低于正常水平，而头部缺陷精子比例又明显高于正常人群，因此肾移植术后半年左右不适合孕。肾移植术后7～24个月的精子形态和质量等指标逐步好转。肾功能正常稳定的患者在移植术后2年，其精子活动力明显好转，头部缺陷的精子比例也基本恢复到正常相应人群水平。因此，男性肾移植患者选择在术后2年生育比较合适，在这个阶段生育相对安全。

此外，大剂量的CsA对睾丸有明显毒性作用，而低剂量CsA对精子质量及发育无明显影响。所以对希望生育的男性患者，较好的生育时机应选择在用维持剂量CsA时。微量元素锌对男性生育能力的作用不容忽视，术后补锌有助生育能力的恢复。

总之，男性肾移植术后的优生取决于患者的肾功能状况、机体内环境的稳定、下丘脑-垂体-性腺轴的恢复、适当剂量的免疫抑制药等。男性肾移植患者精子质量和数量是能否优生优育的决定因素。除此之外，选择以下生育时机最为合适：①成功的肾移植手术2年后；②年龄在40周岁以下；③CsA剂量在3mg/(kg·d)以下；④全身状况稳定；⑤血生化指标基本正常；⑥无高血压或轻度高血压，且药物能控制；⑦尿检无异常；⑧移植肾B超无异常。