辨霍乱脉证并治

霍乱，主要症状是吐泻，发病迅速，使人霍然之间而致撩乱故名之。此病古人早已有细致观察，概括起来其病因不外为：

1．外因　由于起居不慎，当风取凉；或睡于冷湿之地，因感受外邪诱发中气乖和，吐泻交作。

2．不内外因　由于饮食不节，暴饮暴食，服食腥臊、腐臭、不洁之物，或过食生冷，伤及脾胃（肠）使脾胃失于升清降浊之功，而发生呕吐泻利。因吐利过甚致亡阳脱液，所以在治疗中主要应制止吐利，回阳救逆，补津益气。

【原文】 问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。（382）

【提要】 本条论述霍乱病的主要症状。

【阐述】 《诸病源候论》：“霍乱者，由人温凉不调，阴阳清浊二气，有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者，因遇饮食而变发，则心腹绞痛，其有先心痛者，则先吐；先腹痛者，则先利；心腹并痛者，则吐利俱发。”“霍乱言其病挥霍之间，便致撩乱也。”巢氏把致病的原因，发病的部位，胃痛先吐，腹痛先利的程序都叙述得非常详细。”张锡驹：“霍者忽也，谓邪气忽然而致防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃，邪气与水谷之气，交乱于中故上呕吐而下利也。吐利齐作，正邪分争是名霍乱。”考霍乱之病名，在我国历史很早，远在2000年前，已有简略的记载，《内经·六元正纪大论》：“民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁膜，呕以霍乱。”又说：“太阴所至，为中满霍乱吐下。”又说：“热至而身热，吐下霍乱。”《灵枢·五乱篇》：“乱于肠胃，则为霍乱。”可见古代所称的霍乱，是指有急剧的吐泻的症状而言，大部分是急性胃肠病。按霍乱根据现代医学分真性霍乱和假性霍乱两种。《伤寒论》所称的霍乱，根据其症状所表现，都是急性胃肠病。其中是否有真性霍乱，从症状的表现和治疗的方剂很难肯定。总的来看，所描述之证候多属于急慢性胃肠病，古人谓此病之发生，每由于饮食不节、过食生冷及肥鲜酒脍等物，使伤脾胃所致。常以冒风履湿，薄衣露坐，以伤其形体为诱因。病势发作时上吐下泻，有霍然而乱之势，故谓之霍乱。此条是借问答的方式，以说明霍乱之症状，它所提的霍乱主要症状，是呕吐下泻，也就是递然发现呕吐下泻名之为霍乱。

【原文】 问曰病发热头病，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。（383）

【提要】 本条论述本病主要证候及里和而表亦解。

【阐述】 此条承上条，又具体的描述其症状。霍乱初起，先有发热、恶寒、头痛、身疼等一系列症状，继而上吐下泻。以初起现头痛发热，身疼恶寒之表证。故方中行谓：“发热头痛身疼恶寒，外感也，上吐下利，内伤也。”这种头痛、发热是胃肠为外邪伤后的一种全身性反应。在治吐利时，应配合芳香化浊解表之品，如佩兰、藿香之类，不但宣透外邪，更能醒脾化浊，以利里和表亦解。

【原文】 伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也。便必，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便，则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。（384）

【提要】 本条论述伤寒与霍乱之辨证。

【阐述】 此条是承上条之发热头痛，身疼恶寒，以辨其为伤寒与霍乱，太阳经之表证具备，而脉浮缓的名为中风，浮紧的名为伤寒。今脉不浮缓与浮紧，而反微涩，知非中风与伤寒而为霍乱。霍乱病初起，即上吐下利。而伤寒虽表证皆具，而无吐利之证，即有吐利，亦必在四五日后，邪传太阴之时。今此证始现，即有上吐下利，故不可以伤寒之法治之。并且脉微涩，与太阳病之浮缓或浮紧完全不同。微涩之脉，微代表阳气之虚，涩代表津血不足。以吐利之后、阳气大虚；津液损伤过重，散现微涩之脉。若吐利之后，似欲大便，而反出虚气，大便不行，是大便燥，而属阳明。这种大便的燥，乃属于津液虚伤，非阳明燥实之比。大便虽，不可妄用攻下之剂，当候十三日，胃和津复，而大便自调。下利后胃肠空虚，津液枯燥，大便当。大便的燥，乃代表胃肠吸收之功能恢复，故能食而病自愈。而反不能食，是大便虽燥，而胃气未复，故知其病不易愈。若到经后，胃气逐渐恢复，而食欲渐展，是病势向愈之先兆。复过一经，而胃气又渐进展；在其过经之日，而病当自痊愈。今不愈是病不属阳明，而属于太阴。

【原文】 恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。（385）

【提要】 本条论述霍乱证亡阳伤阴之证治。

【阐述】 恶寒脉微下利，乃霍乱之一般症状。其利止原非向愈之征，乃亡血伤津而无复可利之故。古人所谓之亡血，包括血液津液水分在内。如津液和血中之水分因下利而损失殆尽，而循环也必受到影响，故脉微，而身觉恶寒。四逆加人参汤，能扶心脾之阳，心脾之阳得复，则下利止而恶寒亦愈。

【临床体会】 霍乱的主证是暴吐、下利，因此给病人造成的首要威胁，是由吐、利所引起之亡阳脱液。阳气及阴液是人体生存的根本物质，二者功能正常，才能维持人体的正常活动。若两伤则营卫气血失调，五脏六腑不得灌溉，四肢百骸不得濡养。霍乱之证若不及时救治，任其发展可造成严重后果，甚至死亡。

凡霍乱吐利后又出现发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者表明已有阴亏阳亡。恶寒是由于吐利汗出后亡阳所致，多无发热。若有发热则为虚阳外越，真寒假热的现象，故不伴有头疼、脉浮等表证。四肢拘急，手足厥冷，更是由于津伤阳亡，失于温煦濡养所致，这时宜速用四逆汤回阳救逆。前已述及本证是阴阳两亡，何以先回阳，这是因为阴柔之液不能速复，必须先固将亡之阳，阳气复阴液才能滋生，故以姜附四逆治之。

若出现“大汗出”“小便复利”“下利清谷”“脉微欲绝”等脉证，说明病情更重，阳亡卫气不固则大汗出。汗吐下伤阴，本应小便不利。今小便反利，是因元阳大虚，肾气不能周摄所致。由于内寒更盛又造成下利清谷，阴阳全脱必然出现脉微欲绝。仲景原书提出用四逆汤急救回阳，有些注家恐邪重药轻，主张改用通脉四逆汤，重用干姜以温其寒确有见地。

【方药】 四逆加人参汤方

甘草二两炙（6克）　附子一枚，生去皮，破八片（3克）　干姜一两半（5克）　人参一两（3克）

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【校勘】 《千金》《外台》作“人参三两”。

【阐述】 魏荔彤：“此方于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。”徐彬：“今利虽止，而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止，乃津液内竭而利止也，故曰亡血，又当加人参，以生津益血也。按此证以恶寒脉微下利为主要的症状，恶寒脉微皆由心阳不足，下利系脾阳不摄，四逆汤为补心阳兼扶脾阳之剂，人参不但生津养血，兼能益心脾之阳，故于心脾之阳衰而发现之下利恶寒脉象微弱，服之有效。”

【临床体会】 在各种热性病，以及各种慢性病的末期，出现恶寒四逆或下利之症状，比较严重之时有脉象沉微，甚至无脉，都属于心肾阳虚，不能达于四末，应以温中回阳的四逆汤为主要方剂。本方以四逆汤扶心脾之阳为主。但阳损之同时均有阴耗，霍乱之病人常是阴耗在先而后阳损，故必须在扶阳救逆的同时，加以补气血生津液之人参，方能扶阳益阴两尽其妙。

病例：裴某，男，58岁。夏令因饮食不节，患急性胃肠炎，初起发热恶寒，头痛脘闷，继则吐利交作，腹疼烦躁不安。曾服导滞分利止呕药两剂，而吐利不止，渐至四肢厥逆，心烦身出冷汗，口干舌燥，饮食不思，脉象微细欲绝。此乃吐利之后，中气大伤，心阳衰竭，阴气不继之证。如不迅速扶心脾之阳，恐一阵躁烦狂汗，即有阳气虚脱之患。因此证之阳气虚竭，为吐泻造成之结果，吐泻不但损伤津液同时伤阳。治疗时扶阳救逆固属于重要，而补中气生津血，又属于刻不容缓。因此根据病人的脉证，和吐利伤津的情况，与四逆加人参汤。

处方：吉林参6克，干姜10克，炮附子10克，甘草18克。

服药1剂后，四肢回暖，吐利不作，心不躁烦，而能安然入寐。3剂后，症状消失，精神安静，食欲渐展，脉象虚缓，后以和胃化滞之剂调理而愈。

【原文】 霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）

【提要】 本条论述霍乱有寒热，宜分别论治。

【阐述】 言霍乱则必有吐、利。吐利而兼有头痛、发热、身疼痛，是兼有表证，同时见有热多欲饮水者则可用五苓散温阳化水而兼和表，以小便利，清浊分，则吐利自止。如寒多不欲饮水者，是中阳不振，虽有表证当先温其里，故用理中汤温中补阳，中阳振则清浊分，吐利可止表寒亦可散也。

【方药】 理中丸方

人参　干姜　甘草炙　白术各三两（各10克）

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【阐述】 本方命名之意义，方中行说：“理，治也，料理之谓。中里也，里，阴之谓。参术之甘，温里也。甘草甘平，和中也。干姜辛热，散寒也。”理中丸为太阴之主方，其证心中痞，腹痛吐利，主要为脾胃之阳衰所造成。人参、干姜同用，不但能健脾胃之阳，尤能扶心阳，而补元气。腹痛为寒邪之壅迫，使胃肠发生痉挛，故牵引绞痛，干姜气味辛温，能散寒邪，寒祛而腹痛自止。下利属于脾阳之不振，运化失权，故下利而作泻。参、术、干姜能健脾胃之阳，而复运化之功，脾健水行，而下利自愈。甘草除和胃之外，能缓解痉挛以止痛，同时也可以缓和其吐利之势。

【临床体会】 阴证伤寒，多由于患者元气素弱，不胜阴寒之侵迫，一中寒即直入阴经。因其身不发热，故俗称为阴证伤寒。其实这种伤寒即是寒伤阴经，理中汤是治阴寒直入太阴主方，凡由于寒邪内侵，恶寒厥逆或呕吐下利都可以此方治之。

病例1：吴某，男，25岁。因冬令严寒季节，冒寒远征，而患伤寒。初起恶寒甚剧，而不发热，战栗震齿，虽烘以烈火，亦不觉暖。舌苔边白，中黑而滑，脉象沉紧，紧脉为寒，沉为在里。脉证合参知为论中所谓，无热恶寒发于阴经之证，遂以加味理中汤与之。

处方：吉林参6克，乌附子10克，干姜10克，炒白术10克，甘草6克，葱白9寸，生姜6克。

服药后汗出，寒证悉退而愈。

病例2：理中汤治真寒假热亦有很好的效果。

孙某，男，36岁。因饮食不节，过食生冷，损伤中气，诱因夏令天气失和，阴雨连绵，感受风寒而发。初起发热恶寒，食少身倦，头目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，胸膈胀满，腰腹疼痛，心神烦躁，小便微黄，唇焦舌燥。苔色黄腻，脉象浮数无力，据证按脉，此为真寒假热之证。此证因过食生冷，损伤脾胃。脾气已伤，则蓄湿积寒，脾土不运，则上下痞塞，遂致上焦热燥，中下凝寒，阴结于内，阳越于外。中下凝寒故清涎泛溢，阳越于外则脉数唇焦，舌黄，烦躁，表面虽热里实中寒。为今之治，宜壮阳降逆，温中散寒，因疏加味理中汤与之。

处方：乌附子10克，干姜15克，炒白术15克，京半夏10克，茯苓12克，杭白芍10克，甘草6克。

连服3剂，胸膈胀满减轻，知饥能食。1周后，清升浊降，渴止体和。元气略缓，后以补气血，温中降逆之剂，调理而愈。

【原文】 吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）

【提要】 本条论述里和而表不解之治法。

【阐述】 此条是承接上条而言的。谓吐利已止，而周身疼痛不休，这是里证虽和而表尚未解的缘故。治疗则当斟酌病人情况使用解表的方药，一般说桂枝是适用的。故以桂枝汤，疏表邪而和营卫。“消息”二字，方中行说：“犹斟酌之意”，小和是少少与服，不令过度。但本“消息”两寓有灵活，变通随证选药之意，如兼有脉浮头痛、发热恶寒等表证者方适用桂枝汤，如兼见脉沉为阴液受耗，筋脉失养，则宜用桂枝新加汤；为阳虚寒重则当加附子以复阳而助解表；若卫虚多汗者，则可用黄芪建中汤，不必拘于桂枝汤一方。

【原文】 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）

【提要】 本条论述霍乱病亡阳脱液之治法。

【阐述】 此条因吐利过剧，中气大伤，将成虚脱之症。吐利汗出，是因吐利不止，卫气骤伤，表阳不固，而汗出不止。发热恶寒，乃卫气虚弱，营卫不和之表现。四肢拘急，手足厥冷，乃真阳不支，不能运化津液，涩养筋脉，则筋脉痉挛。而总由于亡阳脱液所致，但亡阳用辛温回阳人皆易解，液脱而用姜附人所难知。以阳生阴长之理，阳为刚育之气，可以骤生，阴为阴柔之液，难以即长。当阳气摇摇欲脱之际，必须迅予辛温以固其阳。俟阳气稳定，阴液方能资生。此固阳育阴之要旨，为挽救危急之秘诀。故以四逆汤温中以回阳。

【原文】 既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）

【提要】 本条论述霍乱病里寒外热之证治。

【阐述】 吐利为阳虚之表现，小便清利，乃无热之特征，大汗出属卫阳之不固，下利清谷，为脾阳之虚寒。由于阴寒内盛，阳气衰微，而发现里寒外热的症状。里寒外热，也就是阴盛于内格阳于外，这种现象的显露，表示疾病已濒于危险，故以四逆汤抑阴以救阳。

【原文】 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（390）

【校勘】 “吐已下断”，《千金》作“吐下已断”。

【提要】 本条论述吐利后，阳亡阴竭，阴阳阻格之证治。

【阐述】 霍乱吐下已止，如肢温脉复，为阳气回复之佳兆。现在吐利虽已断，而汗出肢厥不回，四肢拘急，脉微欲绝，非阳气回复之现象，乃阳衰阴竭之危候。如仅用四逆汤，以温运回阳，恐辛温之品与上泛之热，阻格不入，故以四逆汤峻复其阳，而用猪胆汁苦寒之品，育阴济热以为反佐，使辛温之药，不致因上热阻格作呕，以达到回阳救逆之目的。庶将绝之阴，不致为阳药所劫夺，而上泛之阳，不能因阻格以为患，相互利济以收全功。

【方药】 通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草二两炙（6克）　干姜三两，强人可四两（10克）　附子大者一枚，生，去皮，破八片（3克）　猪胆汁半合（2克）

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓；内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

【校勘】 猪胆汁“半合”，《玉函经》作：“四合”，《肘后方》作“一合”。

【阐述】 《类聚方广义》：“霍乱吐下太甚之后，脱汗如珠，气息微微，厥冷转筋，干呕不止，烦愦躁扰，脉微欲绝者，生死系于一线，非此方则不能挽回，服此汤后，脱汗烦躁俱止小便利者为佳兆。”说明通脉四逆加猪胆汁汤证是阳衰阴竭，阴阳有离决之象，除吐利厥逆脉微欲绝外，必有躁烦不安，里寒外热，或汗出戴阳等种种危候。故于猛峻回阳之中，而佐苦寒之胆汁清热以济阴。

【原文】 吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。（391）

【提要】 本条论述病后要注意饮食以防食复。

【阐述】 吐利汗出之后，脉以平和，是病邪已解，而复小烦，是霍乱吐利之后，胃气暴虚，消化力弱。若递尔恣意进食，食后无力消化，必至停滞胃肠，发生烦满。故凡患此病后，由于胃肠损伤过剧，消化能力尚未恢复，宜少进食物，在初愈之后，可略进糜粥，勿令多食，若乍愈而恣意进食，往往宿疾复作。

［附］　霍乱病篇小结

霍乱病篇条文归纳表

（续　表）