其他罕见血管瘤

1.上皮样血管瘤

(1)定义:上皮样血管瘤(epithelioid haemangioma)是一种少见的上皮样血管源性肿瘤,临床和组织学上介于血管肉瘤和血管瘤之间的肿瘤,可侵犯软组织和肺、肝、骨等器官,多见于25岁以前的男性。首先由Weiss和Enzinger于1982年报道,是一种罕见易误诊为癌的以血管为中心的血管内皮瘤。各种年龄、性别均可发生。瘤细胞呈多角形、上皮样,并模拟癌的方式排列,易被误认为转移性上皮性肿瘤或滑膜肉瘤。

(2)临床表现:上皮样血管瘤是一种良性血管肿瘤,血管结构完好,但常常不成熟。病变大小通常0.5~2.0cm,极少数病例超过5cm。多见于四肢远端皮下软组织,常为孤立性伴有轻度疼痛的肿块,约半数发生在血管内,以静脉为主,偶见小动脉,也可发生于血管外。因静脉阻塞常伴发水肿或血栓性静脉炎,也可发生于躯干、肺、肝、骨、脑、心脏、淋巴结等处,多为单发,也可多发。除大小外,肉眼能见到的肿块性质尚不能很好描述。许多病例具有非特异性结节状外观。一些含有血液的病例提示为血管瘤。偶尔可见皮下病例因界限清楚和周围淋巴样反应类似于淋巴结。皮肤损害罕见,呈单发或多发性缓慢生成的丘疹或结节,好发于上或下肢。皮肤损害常与其下方的骨受累伴发,自觉症状从无症状到伴发严重灼热痛。根据临床表现以多灶性血管肿瘤,出现皮肤损害罕见,结合组织病理检查即可诊断。

(3)组织病理学

大体形态:肿瘤为无包膜坚硬肿块,与周围组织紧密粘连。切面红色类似机化血栓。

组织形态:低倍镜下特征是以血管为中心的瘤细胞增生,呈离心性向周围软组织扩展,但血管的轮廓仍保存;增生瘤细胞圆形或多角形,胞质丰富,嗜酸或嗜双色性,内有大小不一的空泡,有的空泡内含红细胞,(称细胞内原始血管腔),核圆呈泡状、核仁明显;瘤细胞大多数三五成群,呈小巢状或索状排列,分布于黏液样变性到玻璃样变的基质中,组化染色证明为硫酸黏多糖;部分区域肿瘤细胞呈梭形,有轻度异型性,呈梭形细胞血管内皮瘤改变。文献报道,上皮样细胞型与梭形细胞血管内皮瘤具有相关性,同属血管内皮肿瘤病变的范畴。

免疫组化:大部分瘤细胞波形蛋白、第8因子相关抗原(FⅧRAg)、荆豆凝集素(UEA-1)及CD34呈阳性,C-角蛋白、AE1/AE3呈弱阳性。

超微结构:瘤细胞质内含丰富的微丝和少许Webel-Palade小体,胞质内空腔可见红细胞,瘤细胞周围有基底膜包绕。

(4)鉴别诊断

①软组织内转移性癌:上皮样细胞型血管内皮瘤的瘤细胞在软组织内呈小巢状或短索状分布,有的上皮样内皮细胞内有空泡类似黏液腺癌。但癌细胞的异型性和核分裂通常更明显;癌很少以血管为中心的组织结构;癌FⅧRAg和UEA-1均阴性;电镜下癌不含红细胞的原始血管腔和W-P小体的结构。

②上皮样细胞型血管瘤:以增生的毛细血管为主,形成模糊的小叶状,血管分化较成熟;增生的内皮细胞无异型性;间质内嗜酸性细胞、淋巴细胞浸润较明显。而上皮样细胞血管内皮瘤则是以大血管为中心的组织结构,形成的小血管较原始,常含红细胞,内皮细胞有异型性和核分裂,间质为黏液样变性的硫酸黏多糖基质。

③上皮样血管肉瘤:有明显的恶性肿瘤细胞特征,如瘤细胞明显异型,核分裂多见,出血坏死明显及血管分化更原始,可见不规则的互相吻合的窦样血管网等,而上皮样血管内皮瘤细胞异型性不明显,核分裂和出血坏死较少或无,生物学行为介于良恶性血管肿瘤之间。

(5)生物学行为:肿瘤属低度恶性,组织学表现有恶性特征的病例约有1/3发生转移,多转移至肝、肺和骨及局部淋巴结。而原发于内脏实质性器官的则转移率更高。形态学表现为良性的上皮样细胞型血管内皮瘤也可发生转移,手术后局部复发率约为13%。

(6)治疗:临床主要采用手术广泛切除。少数转移者可用化疗或放疗,或二者联合应用。

2.混合型血管瘤

(1)定义:混合型血管瘤为毛细血管瘤、海绵状血管瘤等其他类型血管瘤,两种或更多同时存在一起的良性血管瘤。是较常见的一种类型血管瘤,多发生在面颈部,也可发生在身体其他部位。一般出生时已存在,最初颇似草莓状毛细血管瘤,但很快扩展至皮肤范围以外,而深入真皮和皮下组织。

(2)临床表现:初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑,与单纯的草莓状血管瘤并无异样,但随着表面血管瘤的发展,同时侵入真皮和皮下组织,皮下侵犯的范围可超过表面病损面积,形成隆起的包块,形态不规则,多见于面部及四肢。混合型血管瘤可达到很大体积,它的生长过程与草莓状毛细血管瘤相似,在头6个月时,迅速生长,富有极大的侵犯性,在几周之内,正常组织可以受到严重破坏,以致眼睑、口唇、鼻、耳等组织都被不断扩张的血管瘤组织所覆盖。肿瘤的形态不规则,呈紫红色,易发生溃破,出血、感染、坏死、瘢痕形成。侵犯范围有时非常广,以致眼睛、口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不断扩展的血管组织所覆盖,可引起呼吸、饮食、视觉和听觉等功能障碍。

混合型血管瘤在婴儿出生后生长迅速,不断增长扩展,向周围皮肤及深部组织侵犯,持续6~10个月,称为增长期。以后生长速度逐渐缓慢稳定下来,随着小儿生长,但生长速度仍比患儿生长发育速度快,时间不一,呈稳定期;一般到大于1岁,混合型血管瘤中毛细血管瘤部分开始退化,有极少部分病人在大于5岁可完全退化消退,称为退化期。

(3)混合型血管瘤的治疗

①手术治疗:采用外科手术方法将病损组织切除,以达到治疗的目的。对于独立且较小病灶效果良好。一般情况下,病损区血管丰富,血量大,手术时出血量极大,常常引起严重的失血性休克,术中需要大量输入全血,手术难度大,危险程度高。同时,由于出血后血往往不能全部切除即被迫终止手术,故术后复发率很高。手术切除部分瘤体后遗瘤局部畸形、缺失及功能障碍。手术费用昂贵,患者难以承受此负担。故面部皮肤毛细血管瘤可结合整容皮肤移植术修复病损区,手术治疗应严格掌握适应证,权衡手术价值,然后方可确定是否选择手术治疗。

②冷冻治疗:此种方法用于血管瘤的治疗源于20世纪60年代(小范围表浅病损可酌情采用),操作者利用液氮的挥发造成的强低温(-96℃),通常状态下低于-20℃,将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝,使其细胞内形成冰晶,并导致细胞破裂、解体、死亡,再经过机体修复过程使血管瘤消失。但此法会留下局部瘢痕,在眼、口角、鼻尖、耳部治疗后常留下严重缺损性畸形及功能障碍。由于冷冻操作难控制强度和深度,同时组织对低温的抵御能力不同,出现治疗不彻底。复发较高,而直接影响疗效评价。另外留下的局部瘢痕缺损性畸形功能障碍也不是受术者所期待的结果,但如果不出现此类状况,往往治疗无效。

③核素治疗:其治疗原理就是利用放射元素所产生的r射线对病损区组织细胞核进行轰击到使其中的DNA链、RNA链断裂,终止核蛋白的合成造成细胞死亡和解体,再通过组织修复过程达到治疗目的。临床上常用的有:浅层X线照射,钴60局部照射,锶40胶片外贴,磷32胶体局部注射等。治疗后所治部位留下放射性损伤后萎缩性瘢痕,表皮有脱屑现象。对于这种由放射线照射所致的萎缩组织和萎缩性瘢痕,专家建议施行手术切除,否则将不能排除其癌变可能。专家们认为治疗在血管瘤治疗过程中要尽量避免使用放射疗法。目前用于治疗血管瘤最常用的核素有2种:32磷和90锶(sr)。

32磷(32　P):是利用核素发射β射线,使局部病灶产生辐射生物效应而达到治疗的目的,对周围正常组织及全身无影响,治愈后一般无瘢痕,目前常用的有两种方法:一种是由使用单位临时配制成一种敷贴药片,通常是将32　P溶液配制成一定的放射性浓度,以优质滤纸作为支持物再根据病变的各种形状制成相应大小的敷贴器,直接敷贴在病变部位,按照年龄和病情决定一次敷贴时间。一般间隔3~5个月后再做第二次治疗。这种方法适用于皮肤表面的毛细血管瘤有良好的效果,这种治疗方法的优点是治疗时孩子没有任何痛苦,方法简便,可制成和血管瘤相同形状的药片。缺点是不容易掌握剂量,治愈后容易留下一些白斑,这就是有很多人说同位素治疗血管瘤留瘢痕的原因。另外一种32　P胶体局部注射。β射线使组织产生电离辐射效应,可以抑制或破坏增生的血管内皮,局部形成血栓、坏死,使瘤体纤维化从而达到治疗的目的。32　P胶体注射适用于中、小型海绵状血管瘤且无广泛而粗大的交通支者。治疗方法:用生理盐水稀释32　P胶体至0.22　MBq,于瘤体组织内注射治疗,注射点应多于3点,注射完毕后可轻揉瘤体,确保药物均匀分布于瘤体。根据疗效,间隔3个月治疗一次。32　P胶体注射的不足之处是易引起局部胶体沉积,发生放射性皮炎、坏死,残留瘢痕等,因此建议少剂量多次治疗,这样安全、不良反应小,不易留瘢痕。

90锶(90　sr):核素90　sr源能释放出0.53兆电子伏的β光线为带有负电,质量很少的电子流,其电子与浅层(1~4　mm)物质碰撞,可产生最大的电离作用,β光线作用于血管瘤内皮细胞产生电离从而使血管瘤吸收,血管瘤组织微血管逐渐乳化、凝固、收缩,增生组织细胞分裂速度减低、停止,最后消失。90　srβ光照射至皮下的有效深度仅3~4mm,对瘤体有恰到好处的治疗作用,因血管瘤的内皮细胞对β光线有聚集作用且极为敏感,并充分吸收,所以对深部正常组织无任何损害,经数万例患儿临床实践证明,98.5%以上的毛细血管瘤、草莓状血管瘤都能达到治疗无痛、无创伤、不吃药、不打针、愈后不复发,无瘢痕,对小儿健康无任何不良影响。90　sr的治疗优点是:治疗彻底、不留瘢痕,方法简单、经济、无痛、无痒,尤其适应于儿童皮肤血管瘤治疗。

④硬化剂注射治疗:此法源于20世纪50年代,枯痔注射疗法衍化而来。其原理:将硬化注入血管瘤瘤体组织中(不能注入血管中),引起无菌性炎症,肿胀消失后出现局部纤维化反应,使血管瘤、血管腔缩小或闭塞。常用的药物有:鱼肝油酸钠;枯痔灵注射;明矾注射液;枯矾黄连注射液;碳酸氢钠注射液;平阳霉素、博莱霉素类;沸水注射疗法;尿素注射液。

⑤传统二氧化碳激光治疗:传统二氧化碳激光治疗是利用专业激光治疗设备对血管瘤组织进行凝固,并达到治疗血管瘤目的。但激光治疗深度一般控制在表层皮肤0.2~　0.4mm以内,超过0.4mm即产生明显瘢痕,故对浅表性毛细血管瘤有一定效果,对深层血管瘤易引发出血及瘢痕畸形。因此,传统二氧化碳激光只适合用于局限性浅表毛细血管瘤的治疗,不能用于范围较广泛、位置较深的海绵状血管瘤、淋巴管瘤。

⑥血管瘤的现代微创疗法:主要是指从20世纪90年代逐渐发展成熟的超声微介导技术、高频电极术、光动力技术等。主要特点是创伤小、无痛苦、不留瘢痕、操作简便、治疗时间快等。

超声微介导疗法:是国内自20世纪90年代初开始发展起来的一种技术,现在已非常成熟。该技术是在B超定位后,通过微导管穿刺插入引起异常结构的营养支管腔及膨大处,在血管内利用超声消融技术,让供血支血管壁收缩管腔变狭窄,减少瘤部供血,使瘤体供血与回流达到平衡,从而达到治愈的目的。超声微介导技术是在介入疗法和动静脉导管技术基础上发展起来的新技术,没有介入疗法痛苦大,费用不高。主要针对治疗毛细血管瘤、海绵状血管瘤、淋巴性血管瘤、混合型血管瘤等几乎所有血管瘤类型,特别对婴幼儿血管瘤效果最好。与其他技术相比:不产生射线,无放射性物质;不用激素、同位素及其化疗药物。并且可以在三维定位下治疗内脏血管瘤(颅内及脊髓血管瘤除外)。此技术适宜人群较为广泛,一般出生1个月的婴儿以上均能接受治疗,但高敏体质者、血友病,白血病为禁忌证。采用超声介导治疗的病人,无需开刀、不出血,可免去手术创伤和痛苦。另外,操作简单,费用低,痛苦少,愈后不复发也是超声介导最为突出的表现。超声微介导技术治疗血管瘤一般需要1~2个疗程,每个疗程需要3~5次,特别巨大者治疗次数相应有所增加。此技术不麻醉,婴幼儿出生不久即可采用。治疗后需留院观察3~7天。

高频电极术:也是近十几年发展成熟的血管瘤的现代微创治疗方法。高频电极治疗技术是在超声定位下,采用最先进的高频电极治疗仪和导管针,直接作用于瘤体细胞膜及血管周围组织中的弹力纤维和胶原纤维,瘤体内产生高热,使血管瘤的血管壁乳化、凝固、收缩,瘤体逐渐缩小,畸形血管失去再扩张的能力。一般瘤体只需进行一次治疗,巨大瘤体和多发性瘤体通过2~3次治疗即可治愈。高频电极术治疗血管瘤的优点:不损伤正常组织细胞、无破坏性,不留瘢痕。适用范围为婴幼儿血管瘤、草莓状血管瘤、深层肌间血管瘤、蔓状血管瘤、淋巴血管瘤、海绵状血管瘤等血管瘤的治疗。

药光疗法:主要是用来治疗鲜红斑痣,效果很好。治疗时一般是按光斑收费,一个光斑是一个圆,各医院的收费价格也不相同。同样具有创伤小、无痛苦、不留瘢痕等优点。

血管瘤治疗时不同类型血管瘤用的治疗方法也有所不同,有时也可以采用两种疗法相配合的综合治疗方法。

3.多形性血管内皮瘤(polymorphoushaeman gioepithelioma)　目前报道的病例不足10例,累及软组织或淋巴结。结构复杂,可发生转移。乳头状淋巴管内血管内皮瘤(papillaryintraly mphaticangioendothelioma),也称DABSKA瘤。

(1)临床表现:血管内皮瘤是由血管内皮细胞增生所形成的一种肿瘤,多发生于皮肤和皮下,但也可见于肝、脾和骨髓等处。本病多见于婴儿。具有局部侵袭性,极少情况下可发生转移;通常发生在真皮及皮下组织,界限不清。

(2)组织病理学:组织学特点是扩张的静脉样薄壁脉管,类似于静脉性淋巴管畸形。管内有丛状的乳头突起。乳头有胶原性的轴心,外围以“鞋钉”样的内皮细胞,胞质粉红色,较少,细胞核突出。胶原性中轴含肿瘤细胞分泌的基底膜物质。管腔内外见不等量的淋巴细胞。肿瘤细胞呈CD31、CD34和v WF阳性。血管内皮生长因子受体3阳性提示其为淋巴管分化特点。

淋巴血管内皮瘤病特别罕见。有发生于舌的病例报道。此类肿瘤属于恶性范围,但其恶性程度并不一致。有些肿瘤生长缓慢,周围界限不清,且呈浸润性生长,但转移发生晚。其病理特征;镜下见肿瘤内有无数的毛细血管腔,内皮细胞明显增生,呈多层或形成乳头状结构,严重时可完全填塞血管腔而呈实心巢团状,瘤细胞体积一般较大,多呈梭形,胞质较为透明,核呈空泡状,大小较均等,异型性不明显,有时可有少量正常核分裂相,年龄越小核分裂相越多。

另一类则生长迅速,很快侵犯周围组织,并早期向远处转移。转移多数经血运,又称恶性血管内皮瘤或血管内皮肉瘤。发病率约为全部软组织肉瘤的9%。其好发部位是头颅,面部、乳房及大腿深部肌肉等处,其他尚有肝、脾,骨等组织。肝脏原发血管内皮瘤约占肝原发性肿瘤的3%。其病理特征:光镜下见肿瘤内有不同间变程度的内皮细胞,内皮细胞围成不规则的互相吻合的血管腔,或呈实心巢状或弥漫排列。内皮细胞比较肥胖、梭形,立方形或不规则形,核有明显异形,染色质粗浓,核分裂相易见,细胞一般都被围在网状纤维鞘内。分化程度较高的区域则血管腔明显,或呈裂隙,或扩张呈窦。增生的内皮细胞可达数层,甚至堵塞血管腔或形成乳头,突入腔内。这种肿瘤性的血管组织可呈簇状或弥漫性生长。此外尚能见到梭形细胞区域,细胞基本上为短梭形,细胞界限不清,核较大,卵园形,细胞排列成紧密的束状,细胞间有不少间隙,细胞内有空泡,似有形成管腔的趋势,腔内含有红细胞。

未分化区域的细胞呈多边形,类似上皮细胞,核大,细胞嗜酸性,无细胞间桥,核分裂相多见,细胞多形性明显,偶有单核或多核的瘤巨细胞。细胞呈实质状排列。与梭形细胞区相似之处的是细胞间有红细胞,瘤细胞内可含有糖原空泡,多围绕附件生长,但并不破坏它。肿瘤细胞多被网状纤维所包围,网状纤维染色能清晰显示肿瘤的血管结构。电镜下,分化较好的区域,其细胞形态与内皮细胞相似,内皮下基底膜(厚为15~23nm)邻近的细胞之间有许多黏滞型联结结构。梭形细胞区域,细胞有基底膜包绕,未分化细胞区域无基底膜形成。

(3)鉴别诊断:血管内皮瘤如发生在1岁以内,细胞核无异型性,血管无交通吻合支形成者多属良性。但在临床甚至病理检查有时还是不易区别良性与恶性,所以,可以将血管皮瘤视为恶性肿瘤对待。恶性血管内皮瘤即血管内皮肉瘤的恶性度很高,疾病进展迅速,约有75%的病例有局部复发,l/3的病例有局部淋巴结及肺的转移。患者一般死于发病后2~3年。

需与血管内皮肉瘤鉴别的肿瘤有:①Masson血管内皮细胞增生症,血管扩张,内皮增生并有乳头形成,但细胞无恶性特征;②卡波西肉瘤,肿瘤不存在内衬恶性内皮细胞的互相吻合的血管腔,瘤细胞均有网状纤维缠绕,而血管内皮细胞内瘤的单个细胞则无网状纤维缠绕;⑧弥漫性恶性血管内皮增生症,仅见血管扩张而无血管增生,血管外无大片的实质状细胞巢,而且病变累及全身。

(4)治疗:应根据肿瘤的部位、大小和是否已发生转移来决定。如有可能,应尽力争取手术全部切除肿瘤。否则应做放射治疗,血管内皮瘤对放射线比较敏感。术后对患者应定期观察、长期随访,及早发现复发或转移病灶。必要时可重复几次放疗。

4.靴钉样血肿瘤

(1)定义:靴钉样血管瘤(hobnail haemangioma)是一种良性血管增生,特征为真皮血管腔不规则的血管呈楔形增生,表浅部分的内皮细胞具有靴钉样形态。创伤对于这些病变的形成起作用。

(2)临床表现:主要发生在中青年,男性为主。一些病变显示特征性的靶状大体形态,表现为红蓝色或棕色的丘疹,伴有出血和含铁血黄素沉积形成的色素性瘀斑晕或白色晕。靴钉样血管瘤无症状,直径通常小于2cm,大小的增加非常缓慢。

(3)组织病理学:最显著的低倍镜特征是出现楔形的血管增生,由衬覆扁平或靴钉样良性内皮细胞的扩张、薄壁血管等组成。出血和含铁血黄素沉积很明显,Perls染色可衬托出含铁血黄素。免疫标记示血管内生长受体-3(VEGFR-3)阳性,提示本病来源于淋巴管。

(4)鉴别诊断:Kaposi肉瘤缺少衬覆靴钉样细胞的扩张血管。

治疗:手术切除,没有局部复发的报道。

5.淋巴内皮瘤病　又称血管肉瘤和内皮细胞瘤,是少见的血管和淋巴管内皮细胞的肿瘤。本病是血管内皮瘤病的一种表现形式,为良性反应型,具有自限性,仅累及皮肤。而恶性型是一种伴有特殊嗜血管性的淋巴瘤。病理学上将其划归为良恶性之间的肿瘤,即交界性肿瘤。尽管使用免疫组化和电镜等先进技术,仍然难以区分其起源。美国白人妇女的年发病率为1.6/10万。2年和5年存活率仅为44%和24%。临床极易误诊。血管内淋巴瘤病预后差,早期按全身性大细胞性非霍奇金淋巴瘤方案治疗有可能达到较长期缓解。

(1)临床表现:本病损害为泛发性红色或淡红色斑片、斑块或结节,也可为皮下结节。常可见瘀点、瘀斑和小片坏死。部分病例损害范围局限。可有全身症状和多系统障碍,有发热、寒战,可类似血管炎、结缔组织病、结节性脂膜炎等。Matin等认为可能是亚急性细菌性心内膜炎的特殊性皮损。损害通常在1年至数年内消退。

(2)实验室检查:红细胞沉降率增快,血培养阳性。

(3)组织病理学:血管内淋巴瘤病较为罕见。对其性质及组织来源有过长期争论。目前通过免疫组化及电镜研究表明它属于非霍奇金恶性淋巴瘤的一种。绝大多数为B淋巴细胞来源,极少数为T淋巴细胞来源。

(4)鉴别诊断:需与血管肉瘤、血管内乳头状血管内皮瘤、血管中心免疫增生病及反应性血管内皮瘤病等皮肤疾病相鉴别。

(5)治疗:采用抗生素治疗后皮疹可逐渐消退。