患者,男性,62岁。左眼突然视力急剧减退5h。
患者既往有高血压病史10年,未经内科系统治疗,自行服用复方降压片治疗。2年前曾有一过性左眼视物模糊,持续3～5min后自行恢复视力,未给予治疗。家族中无类似疾病者。
眼科检查:右眼视力1.0,左眼光感,双眼角膜透明,前房深度正常,瞳孔直径右眼3mm,左眼6mm,左眼瞳孔直接对光反应明显迟钝,间接对光反应灵敏。眼底,左眼后极部视网膜水肿,黄斑部呈樱桃红色,视网膜动脉明显变细。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
根据患者视力突然急剧减退的症状,应考虑可能为视网膜中央动脉栓塞、前部缺血性视神经病变、急性视神经炎、眼缺血综合征;根据视力突然急剧减退的症状、既往高血压的病史和体征,应考虑为视网膜中央动脉栓塞、眼缺血综合征。
2.为作出确切的临床诊断,可采用什么检查方法?
(1)眼底荧光血管造影。
(2)彩色超声检查。
3.本病例辅助检查结果如何?
本患者眼底荧光血管造影检查显示,视网膜动脉充盈时间延长,视网膜循环时间延长。血管彩色超声检查显示,颈动脉见硬化斑块,颈动脉虽有狭窄,但流速在正常范围,眼动脉流速正常。
4.根据症状、体征及检查结果,结合病史可作出临床诊断吗?支持点有哪些?
本患者根据症状、体征及检查结果可诊断为视网膜中央动脉栓塞。
诊断依据:①患者,老年,有高血压病史;②视力突然急剧减退,为光感,不伴眼痛、头痛症状;③眼底改变,视网膜后极部灰白色水肿,黄斑部呈樱桃红色,视网膜动脉变细;④眼底荧光血管造影显示动脉充盈时间延长,视网膜循环时间延长。
5.该病应和哪些疾病相鉴别?
(1)前部缺血性视神经病变:本病多发生于中老年人,多伴有高血压、动脉硬化、心血管疾病,常双眼受累,先后发病间隔不一,常突然视力减退,但多数视力减退不严重。眼底早期视盘水肿轻度,多局限于视盘某一象限。视野缺损常与生理盲点相连,视野缺损大约占视野的1个象限或1/2范围,多见于下方视野缺损,但不以水平正中线或垂直正中线为界。是一个与生理盲点相连的弧形缺损。眼底荧光血管造影早期可见视盘区域性弱荧光或充盈延缓或缺损。
(2)视神经炎:本病常突然发病,视力急剧减退,多在0.1以下。本病多累及双眼,多见于儿童或青壮年发病。早期有前额部疼痛、眼球及眼球深部痛。眼底视盘潮红,轻度隆起,视野检查可见中心暗点。
(3)眼缺血综合征:是颈内动脉狭窄或栓塞所致的眼前后节缺血综合征。平均发病年龄65岁,很少见于55岁以下者。在颈内动脉狭窄或栓塞患者中5%有此并发症。
①脑部症状:常见表现为反复发作性、暂时性或永久性对侧偏瘫,也有一些患者表现为爆发脑血管意外而致死亡。
②眼部症状:90%的患者主诉视力减退,10%的患者无视力症状。典型的早期眼部症状为暂时性同侧黑矇,可合并暂时性对侧偏瘫。可突然发作,持续1min或更短时间即恢复视力。本病发病时视力不一,约35%的患者视力为0.5～1.0,30%的患者视力为0.05～0.5,35%的患者视力为指数或光感。
③疼痛症状:40%的患者主诉眼部痛或眉部钝痛,可放射至颞部。
④眼前节表现:约2/3的患者初诊时虹膜上有新生血管。
⑤眼底表现:视网膜动脉狭窄平直,视网膜静脉扩张,视网膜出血,多为小点状,位于中周及周边眼底。约1/3以上有视盘新生血管,2%的患者黄斑呈樱桃红色。5%的患者有棉絮斑,多位于后极部。视网膜动脉可见自发性搏动。
⑥眼底荧光血管造影:循环时间延长,视网膜血管着染,黄斑水肿,视网膜毛细血管无灌注。
6.视网膜中央动脉栓塞如何预防?
本病对视觉功能的损害极为严重,是否能挽救部分视觉功能,决定于就诊及抢救是否及时,也决定于栓塞的程度、部位、原因。发病后数小时内立即得到抢救者,预后较好;由于血管痉挛引起者及栓塞不完全者预后较好;分支栓塞较主干栓塞者预后较好;栓塞发生于视网膜中央动脉进入视神经硬鞘膜之后与进入视神经纤维束之前,因此处易于迅速建立侧支循环,预后亦优于栓塞发生在进入硬鞘膜处及已进入视神经纤维束内处者。
7.如何治疗视网膜中央动脉栓塞?
视网膜缺血超过90min将不可逆转,因此该病需要急诊处理。立即舌下含化硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯,球后注射阿托品或山莨菪碱。可行眼球按摩或口服乙酰唑胺,降低眼压,改善视网膜动脉灌注,将栓子冲向血管远端。也可予以吸氧或高压氧治疗。年轻患者怀疑血管炎症者可给予糖皮质激素。
相关知识
1.视网膜中央动脉栓塞为何是眼科的急症?
视网膜中央动脉是颈内动脉发出的眼动脉的分支,属于终末动脉,一旦发生栓塞,会导致被供应区的视网膜立即缺氧、坏死、变性。2h以后,即使恢复了血供,视力也很难恢复。因此,视网膜中央动脉栓塞是眼科的一危重急症,必须予以紧急诊治。
2.视网膜中央动脉栓塞是由什么原因引起的?
(1)动脉壁改变与血栓形成:本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病(如颞动脉炎、血栓性脉管炎、结节性动脉周围炎、Behcet病,Eales病、葡萄膜炎等)均可累及该动脉,引起该动脉内膜增生或水肿,使管腔狭窄,内壁粗糙。由于血流冲力,狭窄处常留有间隙,当间隙剩有原管腔的1/3时,临床无表现,但在某些因素作用下(如血栓形成、血管痉挛、血流灌注压不足或眼压升高等),此间隙可突然关闭。
(2)动脉痉挛:急性进行性高血压病、肾性高血压等的动脉痉挛和慢性进行性高血压病在全身小动脉广泛硬化的基础上的动脉痉挛,均可累及视网膜中央动脉,引起其主干或分支的一过性栓塞。
(3)栓塞:本病很少由血液循环中的栓子引起。由栓子发生栓塞者,栓子常来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的赘生物。如细菌性心内膜炎时主动脉瓣、二尖瓣上的赘生物,大动脉粥样硬化的斑块及动脉瘤内的血栓等。栓子的病理学检查发现有钙、胆固醇、中性脂肪及血小板等。此外,文献报道亦有空气、肿瘤碎片、可的松、脓块、寄生虫及虫卵等。视网膜中央动脉在进入视神经及眼球之前,由于视神经硬鞘膜及巩膜筛板处管径狭窄,是栓塞的好发部位。体积较小的栓子,可发生于该动脉的某一分支。
(4)其他:眼球后麻醉时球后出血及外科手术时俯卧全身麻醉后,亦能发生视网膜中央动脉栓塞。其原因可能与眼球受到压迫及患者处于失血或休克状态有关。
视网膜中央动脉一旦栓塞,血流中断,视网膜内层立即缺氧、坏死、变性。其严重程度与栓塞是否完全相一致,据报道,完全栓塞后3h组织学检查,已可见到视网膜内层细胞胞膜破裂,核染色质堆积,细胞自溶及液体脱失。此后,毛细血管管壁内皮细胞及壁间细胞变性,留下大片无细胞、无功能的毛细血管区。视网膜内层细胞坏死被吸收后为神经胶质所代替。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●了解了可导致视力突然减退的疾病主要有哪些
●掌握了视网膜中央动脉栓塞的原因、临床表现及治疗
●掌握了视网膜中央动脉栓塞的鉴别诊断
●掌握了视网膜中央动脉栓塞的辅助检查
(吉林大学中日联谊医院 郝继龙)
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