以加强医院感染预防与控制工作为主导,坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则,健全医院感染防控体系,完善相关技术标准,落实各项防控措施,提高专业技术能力,提升医院感染防控水平,最大限度降低医院感染发生率,提高医疗质量和保障医疗安全。
一、标准学习与文件准备
(一)医院感染管理相关行业技术标准
《医院消毒供应中心第1部分:管理规范》(WS310.1-2009)
《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS310.2-2009)
《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准》(WS310.3-2009)
《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)
《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)
《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)
《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)
《医院空气净化管理规范》(WS/T368-2012)
(二)文件准备
医院感染管理流程
医院感染风险管理流程
医院感染监测与质控制度
感染控制教育培训制度
医院感染监测记录与分析报告管理规定
感染监测重点环节、重点人群与高危险因素
手术部位感染预防与控制标准操作规程
医院感染病例重点监测项目诊断标准
医院感染综合性监测规程
医院感染目标性监测规程
留置导尿管预防尿路感染标准操作规程
院内肺炎预防与控制标准操作规程
静脉留置导管置管后预防血流感染标准操作规程
医院感染报告制度
医院感染暴发报告流程与处置预案
医务人员手卫生规范
多重耐药菌医院感染管理办法
常见多重耐药菌感染患者隔离措施
重点科室与部门感染控制管理制度
医院感染防护管理制度
供应室灭菌技术操作规程
内镜消毒与灭菌管理规程
细菌耐药监测及预警机制
围术期抗菌药物的预防性使用规定
Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范
二、管理重点
(一)不断完善医院感染组织管理体系
1.按照《医院感染管理办法》的要求,设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门,明确医院院长是医院感染管理的第一责任人,配备数量适宜的医院感染管理专(兼)职人员,明确各部门和人员的职责,全面落实责任,积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作。
2.建立医院感染监控体系,即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组三级医院感染监控网络,实施有效监控,及时反馈监测信息,持续改进医院感染管理工作。
(二)全面落实医院感染防控措施
1.根据医院感染相关法规、规范和医院感染技术标准等,更新并细化相应的规章制度和工作规范,制订并落实符合医院工作实际的标准操作规程(SOP)。
2.重点部门、重点部位的管理符合要求。针对重点部门[重症医学科(监护病房)、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等]和重点环节(各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等),采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
3.医院感染重点环节的危险因素得到有效控制。包括:外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
4.切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施,提高医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
(1)消毒工作符合《医院消毒技术规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;
(2)隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;
(3)医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。
5.执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。
(1)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
(2)认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定,加强多重耐药菌监测工作,降低多重耐药菌医院感染。
(3)加强临床微生物实验室的能力建设,提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。
(三)建立医院感染管理信息系统和监测数据库
健全医院感染管理信息监测管理和信息发布制度。定期公布和反馈医院感染监测情况,督促和指导医院感染管理质量持续改进。
1.对医院感染危险因素、医院感染率、医院感染现患率及其变化趋势进行监测;对医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌开展目标性监测;对多重耐药菌及药物敏感性监测等。
2.对监测结果进行系统分析,包括与标准对比、与本地区同等医院对比,与医院自身对比,分析变化趋势,提出改进措施。
3.充分利用监测信息,制订详细、可行的医院感染监控计划,采取有效干预措施,防范医院感染不良事件的发生。
(四)特别关注问题与持续改进
1.认真执行医务人员手卫生规范 该标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。适用于各级各类医疗机构。手卫生是控制医院感染最有效的措施。提高手卫生依从性和提供手卫生设施是当前重点要解决的问题。
2.医务人员职业暴露与锐器伤管理
(1)医务人员职业暴露,是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质,或传染病病原体,从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露,又分感染性职业暴露,放射性职业暴露,化学性(如消毒剂、某些化学药品)职业暴露,及其他职业暴露。
(2)锐器伤由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。据报道,锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。我国的调查数据显示,工作3年以内的医院新职工(医师和护士)锐器伤发生率高达95.66%,而锐器伤后报告者仅占7.67%。
(3)职业暴露后预防(postexposure prophylaxis,PEP)应包括:急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与保密。其中,有效预防的关键取决于报告制度落实,而报告的落实关键在于加强职业暴露培训,提高对职业暴露的认识。
3.加强医院感染多学科合作 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科,在医院内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制,加强学科、部门间协调沟通,明确分工职责,落实工作责任,共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
(1)检验科室医院感染管理职责。①参与医院感染工作;②每月反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况;③负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中的消毒液等细菌监测的用品供应、检测和检测资料登记等;④发现同源感染3例或以上病例、特殊感染(耐药菌株)1例或医院感染流行倾向,及时反馈医院感染管理科和相关科室;⑤参与医院感染预防和控制管理项目的总体监控。
(2)医疗管理部门医院感染管理职责。①协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训,每年一次;②监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理及有关医院感染管理制度;③发生医院感染流行或暴发趋势时,协助医院感染管理科组织相关科室,开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对患者的治疗和善后处理。
(3)护理部的医院感染管理职责。①协助组织护理人员预防、控制医院感染知识的培训,每年一次;②监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度;③发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力调配。
(4)后勤保障部的医院感染管理职责。①负责组织医院废弃物的收集、运送工作。监督其执行情况;②负责污水的处理、排放,符合国家“污水排放标准”。并对其工作流程进行检查指导;③监督医院营养室的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求;④负责保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与管理,符合医院感染管理的要求;⑤对洗衣房的工作进行监督管理,符合医院感染管理要求。
(5)药剂科的医院感染管理职责。①负责抗感染药物合理应用的管理,每月总结、分析和并向全院通报应用情况;②及时为临床提供抗感染药物信息;③监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
三、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染预防控制实施要点
(一)严格执行卫生部相关文件
《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导管相关血流感染预防与控制技术指南》和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》。
(二)呼吸机相关肺炎(VAP)预防与控制实施要点
1.如无禁忌证,应将床头抬高30°～45°。
2.对存在HAP高危因素的患者,用洗必泰漱口或口腔冲洗每4小时1次。指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液引流。
3.吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则。对气管插管或切开患者,吸痰时应严格执行无菌操作。
4.备用状态呼吸机应每两周消毒1次。长期使用呼吸机时,每周更换1次呼吸机螺纹管,有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水可使用无菌水,每天更换;螺纹管冷凝水应及时作为污水清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝水流向患者气道。
5.对于人工气道/机械通气患者,每天评估病情变化,提供是否可以撤机和拔管的依据,减少插管天数。
6.正确进行呼吸机及相关配件的消毒。如消毒呼吸机外壳、按钮、面板,每日清洁擦拭1次;呼吸机管路用全自动清洗消毒机清洗消毒后,高压灭菌等。
(三)重点监测与分析
重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。
(四)案例
【例1 医院感染目标性监测规程】
呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、中心动静脉及外周静脉插管相关性感染及外科手术部位感染的发生率。防止或减少医院感染、传染病暴发。
1.医院感染管理科
(1)每月负责全院的医院感染检查、统计、报表,报质控中心,质控每月进行检查、监督和不定期抽查、改进措施的制定。
(2)负责监控、收集资料。一旦发现严重事件及时向相关职能部门通报,并上报医院感染管理委员会、共同制定预防和控制措施。①每天查收ICU报表;②每三天查询住院患者WBC计数、抗生素使用情况及发热患者情况;③每天通过HIS系统对ICU患者、医院感染患者及疑似医院感染患者的细菌培养、血常规、X线胸片结果、电子病历进行查询;④每日对上报的“发热患者,查阅患者电子病历,疑似医院感染病例,电话反馈相关科室主管医师;⑤指导科室做好消毒隔离和控制措施。
2.检查依据。《医院内呼吸及相关肺炎预防的标准操作规程》《留置导尿管预防尿路感染的标准操作规程》《静脉留置导管置管后预防血流感染的标准操作规程》《外科切口感染预防》。
3.临床科室监控方法。
(1)ICU医师每天观察患者使用呼吸机、留置尿管、中心动、静脉置管情况;填写“ICU报表”,月底通过OA报送医院感染管理科;有感染者随时填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科。
(2)外科医师每天观察手术患者切口,有感染者填写《医院感染病例报告卡》送医院感染管理。医院感染管理科对外科手术出院病历进行审查。
各科室发现疑似或确诊感染病例在24小时内,由经治医师按《医院感染报告制度》要求报医院感染管理科。
护士每天将本科发热患者报告医师,填《发热日报》报医院感染管理科。
4.同一区域一周内出现同种同源感染病例3例或3例以上(说明:多重耐药菌株1例),立即上报医院感染管理科、医教部、医疗院长。
5.医院感染或传染病暴发流行医院感染管理科接报告后立即核实,上报医院感染管理委员会,并与医教部、护理部、后勤保障部等相关部门共同参与制定有效的控制措施。
【例2 医院感染病例监测流程图】 (图5-10)
图5-10 医院感染病例监测流程
四、多重耐药菌医院感染控制实施要点
(一)概述
1.多重耐药菌(MDRO) 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌,自从20世纪40年代青霉素问世后,金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制,但随着青霉素的广泛使用,有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶,能水解β-内酰胺环,表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素,即甲氧西林(methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染,可英国的Jevons首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球,已成为院内感染的重要病原菌之一。
MRSA可导致皮肤软组织感染、手术部位感染、下呼吸道感染、尿路感染、血流感染、心内膜炎、中枢神经系统感染、侵入性器械的植入部位感染、压疮感染、烧伤。严重感染常见于重症监护病房和高度易感患者的其他高危病房(如烧伤病房和心胸病房)。一旦发生MRSA流行,极易在医院内乃至更广泛区域传播。
(二)实施要点
1.加强监测 加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离。
医院有对多重耐药菌的监测资料;定期公布细菌耐药的监测结果,分析细菌耐药趋势;医院根据细菌耐药监测情况合理应用抗菌药物,预防多重耐药感染。
2.多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进 制订多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施,包括多重耐药菌的防控管理内容、程序、实施监管措施,注重预防环节等;有多部门(医院感染管理部门临床科室、检验、药学部门)共同参与的多重耐药菌管理合作机制及流程;医院定期公示临床常见分离细菌菌株及其药敏监测情况和多重耐药菌的检出监测情况。
3.严格实施隔离措施
(1)对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施,首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
(2)医务人员实施诊疗护理操作中,有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应当戴手套,必要时穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后,必须及时脱去手套和隔离衣。
(3)医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留在最后进行,不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。
(4)重复使用的诊疗用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或灭菌的程序进行,禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗室或换药室,应就地消毒。换药后的敷料严禁带入换药室,应立即密封后送交医疗废物暂存点,不得在病区内逗留,以防污染周围环境。
4.加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,都应当实施手卫生。手上有明显污染时,应当洗手后消毒;无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
5.切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素。
6.加强医院环境卫生管理 加强诊疗环境的卫生管理,对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房,应当使用专用的物品进行清洁和消毒,对患者经常接触的物体表面、设备设施表面,应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时,应当增加清洁和消毒频次。
7.加强抗菌药物的合理应用 认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)要求,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则,正确、合理地实施抗菌药物给药方案,加强抗菌药物临床合理应用的管理,减少或者延缓多重耐药菌的产生。
8.加强对医务人员的教育和培训 医院有感染预防与控制知识、多重耐药菌感染预防和控制措施的教育和培训制度;有计划地对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训,强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视,确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施,保障患者的医疗安全。
(三)案例
【例1 多重耐药菌医院感染管理办法】
1.检验科微生物室在检出多重耐药菌细菌后,应在微生物检验报告单上备注“耐药菌”。
2.主管医师在接获微生物检验报告单后,开具对多重耐药菌定植者或感染者采取隔离和接触传播防护措施的医嘱,护士参照“多重耐药菌隔离措施”的有关规定执行医嘱,并在护理记录中记录。MRSA暴发期间,一般情况下可以不关闭发生MRSA暴发的病区,如果不具备单间或床旁隔离条件,必须关闭病区。
3.多重耐药菌定植者或感染者转科或转院时,必须在转科交接单或出院小结中向接受方书面说明培养结果及对该患者应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在患者使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
4.对于外院或其他科室转入患者,应注意通过询问病史、了解既往抗菌治疗方案和复习微生物检测报告甄别上述多重耐药菌定植者或感染者。原有培养已发现多重耐药菌,应及时予以隔离并采取接触传播预防措施。存在上述危险因素的多重耐药菌危险因素的感染者(应用广谱抗菌药,住院时间长,曾住重症监护室,来自耐药菌高发地区,气管切开插管合并感染,手术切口感染),应及时送细菌培养。来自ICU或CCU的呼吸机相关肺炎患者如无近期痰培养报告,应先比照多重耐药菌定植者或感染者处理。
5.负责控制感染传播的医护人员可要求对VRE患者的大便进行追踪培养,以此来决定接触传播预防措施是否可以停止。停止接触传播预防措施的前提是临床症状好转或治愈,连续2次培养阴性。
6.停止接触传播预防措施的决定必须经过主管控制感染传播的医护人员(本科室医院感染监控小组成员)讨论并获得统一后才能生效。
7.一旦发生有多重耐药菌传播迹象,例如感染多重耐药菌患者共居一室的另一位患者亦检出,负责控制感染传播的医护人员应与感染控制病房的工作人员合作进行追踪调查。
8.负责控制感染传播的医护人员应在患者的主治医师协助下,对新发现的VRE阳性患者进行大便培养(或者肛门拭子)。同时还应对相邻病房的患者进行抽查。
9.医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套和隔离衣,并进行手卫生。
10.上述多重耐药菌定植者或感染者出院后,应对房间内医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)进行彻底消毒。病房的院感护士要负责监督指导此项工作,并通知负责控制感染传播的医护人员。
【例2 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施(表5-9)】
表5-9 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
(周亚春 董 军)
[1]董军.知道做到——从JCI认证到医院评审.北京:光明日报出版社,2012.
[2]陈同鉴,王羽,周简主译.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第3版).北京:北京中国协和医科大学出版社,2008.
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