护理管理与持续改进实施

护理管理,即坚持以改革护理服务模式为切入点,实施临床护士对患者的责任制整体护理;坚持以全面履行护理职责为落脚点,深化专业内涵建设,提升临床护理质量;坚持以加强科学管理为关键点,充分调动护士队伍积极性,建立推进优质护理服务的长效机制。按照“改模式、重临床、建机制”的工作原则,按照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》和《临床护理实践指南(2011版)》,扎实推进优质护理服务,努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

一、标准学习与文件对照

(一)确立护理管理组织体系

护理组织管理目标方案

3～5年长期规划和年度计划

护理人员准入管理

护理人员分级管理岗位职责

《临床护理实践指南》

各护理单元专科护理常规

(二)护理人力资源管理

护理人员资质管理制度

护理人员执业资质要求

聘用护理人员资质、岗位技能要求

薪酬管理制度

护理人员相应岗位职业防护制度

护理人员储备与紧急调配管理

专科护理人员培养计划

(三)临床护理质量管理与改进

分级护理制度

优质护理服务规划、目标及实施方案

责任制整体护理的实施方案

危重患者风险评估和安全防范措施

危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案危重患者风险评估、安全护理制度和措施

围术期护理常规、评估制度与处理流程

输血技术操作规范

输血反应处理预案、报告、处理制度与流程

临床输血过程质量管理监控与效果评价制度与流程

心理与健康指导、出院指导、健康促进资料

护理文件书写标准及质量考核标准

护理查房、病例讨论制度

护理会诊制度

(四)护理安全管理

护理安全不良事件报告制度

护理安全不良事件与医疗安全不良事件统一报告网络,统一管理

临床护理技术操作常见并发症预防及处理指南

重点环节应急管理制度

紧急意外情况应急预案及演练

(五)特殊护理单元质量管理与监测

特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规

手术患者交接制度

手术安全核查制度

术中安全用药制度,有麻醉和精神药品、高危药品等特殊药品管理制度

手术患者标本管理制度

手术物品清点制度

手术室突发事件应急预案

手术室感染预防管理制度

特殊护理单元医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定

医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度

医务人员职业卫生安全防护制度

二、护理管理组织体系与护理垂直管理

(一)护理管理组织体系

1.在院长(或副院长)领导下的三级(医院-科室-病区)护理组织管理体系。

2.护理工作规划及计划的落实。医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结,并有措施保障落实护理工作规划及计划并有总结,科室、病区有年度计划、月计划及总结。

3.按照《护士条例》的规定,依法执行护理人员准入管理。制定与实施护理人员管理规定、岗位管理制度、护理人员资质以及薪酬等规章制度。

(二)医院护理垂直管理

1.垂直管理模式　是以护理部——科护士长——护士长为主线,自上而下,层层把关,环环控制的垂直管理模式。

2.实施要点

(1)垂直管理模式关键是医院管理层的授权、重视与支持。赋予护理部人事、经济、物资与责、权、利统一的管理职能,真正发挥护理部作用,使得护理系统得到最优的运转。

(2)护理人力资源管理。包括:①全院护理人员招聘、定岗、定薪酬;②护士晋级、晋职;③护士出国留学、进修学习;④根据全院各科室的不同工作量和不同工作性质及时调配护理人员。

(3)护理绩效考核与分配体系。护理部有权根据护士的工作量进行绩效考核并确定绩效工资。

(4)垂直管理是否有效,另一个关键是看护理部、护士长与科主任和医生的配合。因此,要充分加强与科室主任和医生的沟通,积极、主动地配合工作,改进工作,使之更加完善。

3.案例

【泰达国际心血管病医院护理垂直管理的做法】

(1)管理职能。医院护理部具有“责、权、利”一体的垂直管理职能,①负责全院护理人员招聘、定岗、定薪酬;②负责护士晋级、晋职;③负责指派护士出国留学。

(2)人员配置与调配。

①最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。医院现有护士达到医生数量的2倍。病房床护比为1∶0.45,ICU床护比达到1∶3.0,全院护士100%在护理岗位。每个病房配备6名护工,他们是由物业公司聘用,并经过护理部严格培训和考试合格后,由护理部统一调配使用,免费为患者提供服务。

②护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。一是根据各临床科室护理工作量进行护士调配。2010年,护理部已实施弹性的护士人力调配,共1348人。二是新护士全院轮转。二年以上ICU或CCU护士进行专科培训,时间不少于3个月。对手术部、小儿外科、ICU或CCU等技术含量高的科室护士每年选派2～3人,定向进修学习3～6个月,以保证专业技术要求。

(3)护理管理模式与功能建立护理部垂直病区管理责任制模式。护理部是“飞机场”指挥中心。护理站和医疗科室的关系类似于“机场”和“飞机”的关系,打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式,同一科室的患者不固定病区,哪里有床就住哪,充分利用空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。

(4)护理绩效与激励机制。医院实行按岗位定工资,薪酬待遇向临床一线护士倾斜,临床科室高于门诊、手术室,后者高于医技科室,临床科室中ICU和CCU最高。不仅护士同工同酬,而且同级别的医生与护士薪酬待遇相同,例如,大学本科毕业的医生和护士起步工资相同,极大地调动和激励了护士的积极性。

医疗和护理工作分别绩效考核和发放。护理绩效根据各个病区工作量和难度(占床总天数、小儿占床总天数、床位周转次数)、质量(护理质量综合考评分)以及患者满意度进行月绩效考评。再由护士长对科室护士进行二次考评,经护理部审核后发放。

三、优质护理服务落实到位

(一)全面实施优质护理服务要点

1.深化护理模式改革　转变护理工作模式,实行整体护理责任包干,将护士责任包干与临床护士岗位分层管理有机结合,根据护士的知识、能力及患者的护理级别、护理工作量安排每名护士负责患者的数量,保证为患者提供全程、连续的护理服务。

2.保证临床护士配备　按照责任制整体护理的要求配备护士,临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4∶1,每名护士平均负责的患者不超过8个,重症监护病房护患比为(2.5～3)∶1。门(急)诊、手术室等部门根据门(急)诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。

3.合理调整护理人力　根据工作量、技术难度等因素合理调整护理人力,加床或者危重症患者较多时,及时增加护士数量;制定护士人力紧急调配预案,遇有突发事件和特殊情况时,保证护士的应急调配。护士排班兼顾临床需要和护士意愿,体现对患者的连续、全程、人性化护理。

案例

【护理人力资源弹性调配】

护理部根据全院各科室的不同工作量和不同工作性质及时调配护理人员,达到总量控制和有效配置。

(1)院内护理人力资源调配方案。

①科室护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,如科室突然接收大量急诊患者,或者科室在短期内大量减员等,护理部可不经请示在全院范围内实施护士人力调配。

②护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,首先由护士长在本病区内协调解决,以保证护理工作的正常运行。

③病区内不能协调解决人力资源情况时,护士长向护理部提出申请,护理部安排护理人力资源库中的机动人员或从其他科室调动对繁忙科室进行支援。

④护理部设立护理人力资源库,储备一定数量的机动护士,以备护理部随时调配。

(2)制订紧急状态下护理人力资源调配应急预案。

(3)院内护士轮岗。

①护理部为提高医院内护理人力资源的有效利用,使每位护士能胜任医院内多个岗位工作,计划每年将一定比例的临床护士(如1/7)进行轮岗,使护士熟悉多个岗位技能。

②护理部每年提出护士轮岗计划,送报院长批准、护理部具体实施。

4.完善管理制度和工作规范　在责任制整体护理模式下,完善护理人员岗位职责和管理制度。认真落实临床护理实践指南和护理技术规范,细化工作标准,规范护理行为。

5.临床护理服务充分突出专科特色　责任护士运用专业技术知识,对患者开展个性化的健康教育,指导进行康复锻炼,促进患者功能恢复,解决护理疑难问题,保障患者安全,促进患者康复。

6.持续改进　①探索优质护理:如优化门(急)诊服务流程,推行“一站式服务”;做好对患者的健康教育和指导;为手术患者提供规范的围术期护理;体现人文关怀等。②积极开展延伸服务。努力做好患者住院前、出院后以至回到社区和家中的护理服务,提高护理服务的整体性、连续性和协调性。

7.护理培训管理　制定并实施护士的在职培训计划,根据实际需要开展新护士规范化培训、专科培训和管理培训等,创新培训的方式方法,深化“以病人为中心”的理念,注重人文精神和职业素养的培养,提高服务能力和专业技术水平。

(二)探索实施岗位管理

结合公立医院人事制度改革,探索实施护士的岗位设置管理,科学设置护理岗位,制定岗位目录、职责和任职条件,建立岗位责任制度,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用,逐步将护士按身份管理转变为按岗位管理。

1.成立护理岗位分级管理小组。

(1)制定医院岗位分级管理方案和配套文件。如护士岗位分级管理办法、岗位职责说明书、岗位晋升制度、岗位培训计划、绩效考核制度等。

(2)制定岗位分级管理竞聘程序与方法。如个人申报→科室评议及推荐→护理部评价考核(理论、专业技能、N3级及以上级别的述职、答辩)→综合评价→公布竞聘结果。

2.护理岗位分级管理设计。医院根据临床护理岗位的技术和专业要求,设计护理岗位分级,可以根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素,确定层级划分标准。如护士分为N0～N5六级。

3.依据护士分层级准入标准、岗位职责、考核标准、培训重点等实施护士分层级管理工作。

4.制定各层级护士的培训计划,实施相应层级的专业培训,考核合格方能具备晋级条件。

5.科室应根据患者病情、护理难度和技术要求等要素,对责任护士进行合理分工、分层管理,体现能级对应。

6.护理部成立考评组织,遵照考核标准及晋级条件,对各层级护士进行综合考核及评定,考核合格方能晋级。

(三)护理绩效考核与分配体系

1.完善绩效考核制度。护士的绩效考核以护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为重点。

2.制定护理人员的岗位责任书。注重临床表现和工作业绩以及其服务主动性、责任感等多方面的考核,综合考虑劳动强度、技术含量、技术职称、受教育程度等因素。

3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等挂钩,向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜,体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

4.绩效分配与医院护理岗位分级管理紧密结合。

(四)案例

【护理岗位管理设计与实践】

实施护士岗位管理是加强护士队伍科学管理、持续推进优质护理服务的重要举措,作为国家首批护理岗位管理试点医院,对医院护理岗位设置与分级、护士职业发展规划与培训、岗位聘任办法、岗位分级与护士薪酬改革等进行探索。

设计

1.护理岗位设置与分级

(1)按照功能将医院护理岗位可分为临床、管理、教学三大类。以临床和管理为主,不单独设置教学岗位,而是同时兼有教学功能。

(2)按专业将医院护理岗位分为重症护理、急诊护理、儿童护理、成年人护理、手术室护理、介入护理、门诊护理、供应室、院内感染控制、健康体检和医技科室。

(3)岗位分级设计分为N0～N5六级,聘任基本条件主要依据工作年限、职称、及医院各年度考核情况。例如,N0为新毕业生。N1为护士职称,N2为护师职称,5年工作经历;N3有7年工作经历。

(4)各专业护理岗位与岗位分级设计。

针对医院实际情况,按专业技术难度和工作强度将岗位细化为三类,一类岗位专业技术难度大,工作强度高,包括重症监护(ICU、CCU)、儿童和急诊;二类岗位专业技术难度较大,工作强度较高,包括为成年人(心内、心外)、手术室和介入室;三类岗位专业技术难度较小,工作强度较低,如门诊、供应室、健康体检、医技科室、院感控制等。

根据三类护理岗位配置N1～N3的护士比例。一类和二类护理岗位配有N3护士,而三类护理岗位原则上不配置。

2.护士职业发展规划设计　学习和参照美国、英国等护士职业生涯设计我院护士职业发展规划。

(1)护士专业发展体系。将①岗位分级(N0～N5);②护士专业能力(责任护士、责任组长、专科护士、护理专家);③护士技术职称(护士、护师、主管护士、副主任护士、主任护师)。三者进行有机整合,构成一个护士专业发展体系(图4-22)。

图4-22　护士专业发展体系

(2)护士临床能力与各级岗位专业技能培训。以岗位分级基点,制定护士临床能力与各级岗位专业技能培训进阶架构(图4-23)。

3.护士薪酬与护理岗位分级设计

(1)医院薪酬体系现状。医院自定薪酬体系,共分为十八个级别(6级,每一级3档)。分为固定工资和绩效工资两部分。

图4-23　护士培训及临床能力进阶架构

薪酬起聘级别规则:根据每个员工的教育背景、工作经历、技术职称、培训经历等因素作为薪酬级别参考条件。例如应届大专生起聘5.3级;应届本科生(医疗、护理)起聘5.1级。

调级规则:以岗位编制为准绳,有岗位可晋级,无岗位加薪不晋级;级别越高调级年限越长。例如:5级3年上调一级;4级4年上调一级;3级5年上调一级。

主要问题:①十八个级别每一级工资差额较大。一方面是级与级之间固定工资本身的差异,另一方面是绩效工资,常常成倍数差距;②新毕业护士若学历高,起聘薪酬级别高,绩效也高、例如本科毕业5.1起聘,大专毕业5.3起聘,导致大专护士临床工作6年与新毕业本科护士绩效工资一样,极为不合理。

(2)护士岗位分级与薪酬体系设计。

目标:建立真正意义上的固定工资和绩效工资双轨制。

第一,薪酬体系的固定工资保持不变,分为十八个级别(6级,每一级3档)。薪酬起聘级别规则和调级规则均不变。

第二,薪酬体系的绩效工资,按照岗位分级N0～N5(6级)进行考核与分配。

岗位分级后的薪酬体系表明(表4-10):①一个薪酬级别可以对应多个岗位分级的级别,如本科护士起聘薪酬级别是5.1起聘,但是岗位分级为N0;较好地解决高学历新毕业护士的问题。②固定工资按薪酬体系发放,体现高学历和有工作经历的护士起聘的合理性。绩效工资按岗位分级发放,体现多劳多得和同工同酬。

表4-10　岗位分级与薪酬体系关系设计

实践

1.岗位分级管理试点工作

(1)成立护士岗位管理试点工作领导小组,由医院主管护理工作副院长为组长,护理部主任为副组长,组员由人力资源部主任、财务部主任以及护士长等组成。

(2)检索综述国外(英国、美国、日本等)护士岗位设置、配备及进阶等制度文献。

(3)拟定我院岗位分级管理试点方案和配套文件。如:①护士岗位分级管理办法;②制定岗位职责说明书;③岗位晋升制度;④位培训计划;⑤绩效考核制度等。

(4)全院护士大会启动岗位分级管理试点工作。

2.岗位分级管理竞聘程序与方法

(1)个人申报。由参加竞聘的护士本人填写《护士岗位申报表》。

(2)科室评议及推荐。科室评议主要包括:①所在科室护士和医生评议;②护士长评议;③所在科室主任评议。在此基础上所在科室主任、护士长在《护士岗位申报表》上填写推荐意见。

(3)考核。①理论考核;②专业技能(病历分析和相关技能知识)考核;③答辩。由院领导、护理部、相关专家组成的答辩小组,述职5分钟,(近三年德勤技能及教学、科研情况),答辩10分钟。

(4)综合评价。指标体系由①工作量(护理患者数量、护理危重患者数量);②理论及技能考试(三年);③参加学习及培训(三年);④各方评议(科室医生、护士、护士长、护理部);⑤答辩组成。设有不同权重,采用均数加权法进行统计。

(5)竞聘结果。由护理部、人力资源部汇总评价结果,上报院长办公会批准,发布。

通过岗位分级管理试点设计与实践,制定医院护士岗位分级管理配套方案和实施办法。较稳妥的对全院护士实施了岗位分级管理,得到全体护士的认可。改进了薪酬体系中固定工资与绩效工作捆绑的不合理性,于2011年11月起试行绩效工资以护士岗位分级(N3～N0)为基础,再加上护士上班时数和分管患者数进行综合绩效考核,取得了满意的效果。充分体现多劳多得和同工同酬,极大地调动了护士的积极性。

四、实施“以病人为中心”的整体护理

整体护理是护理优质服务的具体体现。

(一)实施分级护理

根据护理分级制度,为不同级别的患者提供相应的护理。医护人员在患者住院期间根据其病情和生活自理能力进行综合评定,确定并实施不同级别的护理,保证护理质量及安全。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1.特级护理实施要点:①严密观察患者病情变化,监测生命体征,准确记录出入量;②制订护理计划或护理重点,有完整的护理记录,详细记录患者病情变化;③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情,护理人员正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;⑤保持患者的舒适和功能体位。

2.一级护理实施要点:①每30分钟巡视患者,根据患者病情,测量生命体征,随时观察患者病情变化,做好护理记录;②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;③根据患者病情,护理人员正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;④提供护理相关的健康指导。

3.二级护理实施要点:①每1～2小时巡视患者,根据患者病情,测量生命体征,一旦患者发生病情变化应及时记录;②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;③根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;④提供护理相关的健康指导;⑤协助患者进行生活护理。

4.三级护理实施要点:①每3小时巡视患者,观察患者病情变化;②根据患者病情,测量生命体征;③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;④提供护理相关的健康教育及康复指导。

(二)护理评估实施要点

护理评估是全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗计划提供依据和支持。

1.持有国家卫生部颁发的护士执业证书的护士,才具备对患者进行护理评估的资质。尚未取得国家卫生部颁发护士执业证书的新入职护士,对患者进行护理评估记录,必须经本组责任护士审查、修改后双人签字。

2.门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊,发现有突然病情变化或病情危重者要立即通知医师,同时给予评估。必要时送急诊科进行抢救,评估表必须随患者转往相应科室。

3.新入院患者的入院(初始)护理评估记录,必须在本班(不可超24小时)完成。入院评估分成年人和儿童。

(1)护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写,不得有漏项,在询问和查体时要掌握方法和技巧。

(2)当评估结果与医师记录有不一致时,要与医师共同探讨,以求护理评估的客观性与准确性。

4.护理评估表的详细评估栏填写:在全面评估患者后,护士要对所发现有意义的症状和体征,综合分析、归纳,准确提出护理问题,填写在现存主要护理问题栏。

5.护理评估后对现存问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌伤、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者,还需要进一步地评估,并将评估结果填写在结果栏内,提示患者现存问题的危险程度,为护士采取护理措施提供量化依据。

6.患者住院期间要给予定期复评(按照各种评估表注明进行操作)。

7.护理评估后现存主要护理问题的提出和记录要求:不需套用美国护理诊断,可直接记录患者的症状和体征,以保证其客观性。

8.责任护士在患者入院后做初始评估时,除要做好患者住院期间的护理评估外,还要了解患者出院后的需要,制定出院计划并尽早启动。

(三)护理计划与护理措施

护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施。

1.内容包括护理级别、饮食护理、病情及心理活动的观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理。

2.制定措施的类别:①依赖性护理措施:执行医嘱的具体措施;②独立性护理措施:在职责范围内,根据所收集的资料,经过独立思考、判断所决定的措施;③协作性护理措施:与其他医务人员合作完成的护理活动。

3.护理临床路径。将护理具体内容与患者住院时间矩阵,横栏为时间,可分为住院时、手术前、手术中、手术后ICU、手术后、出院前个时间段。纵栏为护理内容包括:基础护理、护理评估、观察、医嘱执行(用药、治疗、检验、检查)、健康教育等。

(四)健康教育

健康教育是整体护理工作中的重要环节之一,是检验整体护理效果,评价整体护理质量的重要指标。实施要点包括以下内容。

1.评估　主要包括:评估患者个性特征、接受能力、身体状况、心理状况、社会文化背景、个人经历、学习方式等。

2.诊断与计划　①依据评估提出个性化健康计划。②选用图文并茂的健康教育宣传材料或视听教材,提高患者教育效果。③开设健康教育讲堂或相关活动。

3.实施与评价　健康教育的有效性是通过与患者沟通和交流来评价的。①观察患者的语言和行为,是否理解和接受正确的生活方式,如戒烟等;②与患者直接交谈,是否掌握健康教育内容,如药物的正常使用及注意事项等;③与患者家属进行交谈,帮助患者掌握健康教育内容。

(五)案例

【为患者提供优质的护理服务】

1.切实落实基础护理职责,促进基础护理落到实处

(1)临床护士护理患者实行责任制全院临床科室按患者固定责任护士和辅助护士。一名护士负责8～10名患者。责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务,其职责包括实施护理程序、落实整体护理、完成入院评估、提出护理问题,实施病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导、制定“出院计划”等全部护理工作。

(2)严格执行临床路径的护理计划。护理临床路径将基础护理细化到项目、到谁来完成。每一天护士需要执行的具体护理计划项目,其内容涵盖了国家卫生部的《住院患者基础护理服务项目(试行)》和《基础护理服务工作规范》基础护理内容。按照分级护理的指导原则进一步细化规定哪些由护士做,哪些由护工做,哪些由护士或者护工协助患者做。护士执行时在临床路径信息系统的护理计划执行表单上选勾,即为签名签时间。责任组长可随时查阅临床路径信息系统的护理计划实施项目的完成情况,同时检查患者基础护理落实情况,并利用每天护士早交班、护士长床头交接班讲评。ICU和CCU做到了基础护理100%落实,得到了患者高度好评。

(3)引入患者参与机制。一是将临床护理等级服务项目和工作标准录制成电视教育宣传片,在患者候诊厅和病区循环播放。二是撰写患者版临床路径,详细告知住院过程和诊断治疗的相关事项,包括手术前、手术中和手术后健康教育指导和温馨提示。对重要内容,通过“医患通”终端发送短信告知患者及家属。三是免费为患者提供自编的常见病种继康教育手册10种。

2.开展护理评估,落实以病人为中心的护理服务　“优质护理服务示范工程”活动要求将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中,在提供基础护理服务和专业技术服务的同时,加强与患者的沟通交流,为患者提供人性化护理服务。我们将开展护理评估,纳入“优质护理服务示范工程”活动的重点工程。

(1)让护士通过护理评估贴近患者,把时间花在患者身上。开始我们也担心护士因填写护理评估表,而把大量时间放在写记录上。而事实表明,护理评估本身就是一种贴近患者的方式,所有评估的内容都必须通过与患者交流得到。完成一份护理评估报告,要花大量的时间来访谈患者和观察病情。护士必须用更多的时间与患者沟通,掌握病情和生活需求。现在一个护士完成填写护理评估表不会超过10分钟,而通过护理评估建立了良好的护患关系,提高了患者满意程度。

(2)让护士通过护理评估提高专业技能,为患者提供个性化护理服务。学习JCI标准患者评估(AOP),医院建立了护理评估制度和流程,明确规定了护理评估护理人员资质、评估流程、评估的时间,确定护理评估项目、护理评估工具和i类15种护理评估表。如:①入院护理评估表:分别为成年人和儿童2种;②特殊评估表:包括跌倒、自理能力、压疮(Waterlow、Braden、Norton　3种)、意识障碍、营养、糖尿病足溃疡严重程度、疼痛(成年人、儿童、语言障碍3种)以及水肿程度评估表;③门诊护理评估表。

(3)针对患者护理评估的不同诊断,提出不同的护理问题和需求,制定护理措施和再评估。有效地提高了护理质量,降低风险。例如,2007年医院发生Ⅱ度以上压疮7例,　2008年开始应用压疮评估和压疮高风险患者上报制度,使得压疮减少至2010年的1例,取得了明显效果。

(4)完善护理信息系统,研发护理评估软件。医院购置了护理信息车,在患者床旁完成生命体征测量、护理评估和临床路径信息采集,并自动生成记录单。

3.全程化、无缝隙护理服务　患者从进病房那一刻起,护士就进行详细的病房介绍、住院注意事项和护理服务项目等入院服务,并提供贵重物品的保管。在整个住院过程中为各种检查的患者提供专人护送、免费提供营养餐等,对患者给予疾病相关的专业化指导和健康教育,包括出院指导和出院后随访。

在优质护理服务示范工程活动中,全院护士积极响应,针对护理过程中的问题,成立各种项目QCC组,采用PDCA方法,进行护理质量改进,有效提高了护理质量。

(1)科间护理交接单无缝隙护理服务。医院自行设计的科间护理交接单,分为内科系统(病区与介入室、介入室与CCU、CCU与病区的交接)和外科系统(病区与手术室、手术室与ICU、ICU与病区的交接),两个系统分别有不同交接内容的交接记录单。交接内容涵盖医疗安全和患者病情的重点内容。例如,病区与手术室交接单不仅交接患者基本情况和与病情有关的术前准备情况(手术日早晨体、禁食水时间、术前用药、静脉留置针、皮肤准备、血型及备血),还有安全提示项目,如确认腕带、过敏药物、传染病等,除此还有医生是否完成的医疗重点内容,如检验检查报告结果、各类手术谈话及知情同意书签字等。这一举措一是交接单内容完全从患者角度出发,涉及所有患者安全和质量的相关内容,而不仅仅是交接护士工作;二是患者从病区到手术室、由手术室到ICU、再由ICU到病区,每一次交接职责明确,既做到责任到人,又体现了医疗连续性;三是有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间的沟通。对提高患者安全,规避医疗风险直接有效。

(2)介入患者备皮执行者改进。①问题。我院介入治疗90%以上采用桡动脉介入,但是为了防止桡动脉介入不成功,医师常规要求护士在术前准备进行股动脉穿刺处常规备皮。②成立项目QC小组。由临床科室医生、护士和介入室护士共同完成。③改进措施。一是对桡动脉介入不成功者,医师在介入室开立医嘱;二是备皮执行者由介入护士承担。④效果。自2010年6月实施以来,正式纳入介入中心护理工作流程,共完成1400例。一是患者满意;了解内情的患者,对这一举措高度评价,认为“保护了隐私”“真正做到了为患者着想”;二是临床护士满意。介人中心的护士们能为临床护士减轻无效劳动负担而高兴;三是医生满意。

(3)ICU个性化营养餐服务。①问题与原因。术后患者营养餐吃不到位,主要原因是ICU医师、营养医师、配餐员、护士和护工沟通差。②成立项目QC小组。由ICU医生和护士、营养科医师和配餐员共同完成。③改进措施。第一,改进ICU护理工作流程,实施团队营养护理。每天上午9:00由主管医生、营养师、责任护士共同会诊患者,掌握所有患者的饮食情况。第二,制定了个性化营养餐,让患者根据自己的喜好选择饮食。营养餐分为流质、半流质、软食;从早餐、中餐至晚餐每天每餐都各不相同,同时加餐还提供了酸奶,利于胃肠蠕动,给患者提供了充分的选择空间。第三,ICU成立营养责任小组,设　1名组长。创意患者用餐交接卡,落实每一个患者每一餐的饮食情况,并记录。④效果。自2010年6月实施以来已经收治手术后患者716例,患者每顿饮食进餐率由原来60%提高至95%,受到患者好评。

(刘亚平　郭学萍)

参考文献

[1]董军.知道做到——从JCI认证到医院评审.北京:光明日报出版社,2012.

[2]陈同鉴,王羽,周简主译.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第3版).北京:北京中国协和医科大学出版社,2008.

[3]刘亚平,马力,李民,等.护理垂直管理与优质护理服务实践.中国医院,2011,15(1):10-12.

[4]刘亚平,董军,马力,等.护理岗位管理设计与实践.中国护理,2012,12(5):9-11.