临床诊疗管理与持续改进实施

本周期医院评审,评审方法要求和标准条款内容,均强调体现医疗质量的持续改进。持续改进就是如何按照PDCA循环,使在医院管理层面、技术层面产生或暴露的问题,得以不断解决、改进,使医疗质量不断提高。这一过程要不重叠地、周而复始地循环不止,不断螺旋式上升,达到新的高度。

我国各级医院既往都在这样做,但有不规范、不全面或缺如之处。本节通过几方面的阐述,旨在填平补齐,规范我们已有的做法,达到医院评审新要求。

一、急诊管理

(一)标准学习与文件准备

急诊科人力资源配备规划

急诊(含抢救)服务流程

急诊科室职责分工

急诊抢救工作监督评价制度

《急诊患者评估流程》

《急诊患者诊疗流程》

《首诊负责制》

《门诊、急诊入院流程》

《患者优先处置规定》

与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度

急诊信息网络支持系统

重大突发事件医疗抢救预案

重大突发事件医疗抢救记录

重大突发事件医疗抢救演练

《急诊科患者危重分类及诊疗规定》

《高风险患者医疗服务流程》

急诊留观管理制度与流程

急诊留观制度监管与评价制度

急诊抢救患者优先住院制度

收住科室无床位时应急管理办法

《急诊科接诊范围》

《患者优先处置规定》

《绿色通道规定》

《患者得到连续医疗服务程序》

《入院评估优选流程》

《主诊医生负责制度》

急性心肌梗死急诊服务流程

急性心力衰竭急诊服务流程

急诊抢救制度

急诊会诊制度

急救技术操作规程全员培训考核上岗制度

高级心肺复苏技能培训规定

急诊质量与安全指标

科室质量与安全指标统计与分析,评价记录

急诊创伤患者“严重程度评估”制度

(二)管理重点

1.面积、设备、人员配置合理、符合规定。

2.医护人员培训、考核与资质认证。

3.制度、流程、诊疗常规完善。

4.有急诊检诊、危重分级及开通绿色通道规定。危重患者优先处置。

5.对于批量抢救患者有应急预案及抢救流程。

6.医疗文件书写合格。

7.医院对急诊有质量监管。

(三)实施要点

1.落实急诊检诊、危重分级及开通绿色通道规定,危重患者优先处置,流程通畅。

2.有以急诊为中心的全院重大突发事件医疗抢救预案及实施流程,演练记录。

3.全院各部门、员工对重大突发事件医疗抢救预案及实施流程培训、知晓、参与职责明确。

4.对急、重病种,如急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等有紧急会诊、救治方案及流程,有相关科室协同救治规定。相关科室及人员知晓及遵循(急诊高危患者就诊、针对性治疗步骤要有时间记录)。

5.有入、出急诊观察室标准,观察室管理制度落实。

6.急诊仪器、设备、抢救药品要求配置合理、能够满足急症抢救需要。设备监管措施落实,有记录。

7.医院主管部门针对质控要点有监管、反馈;科室质量小组有质量问题分析、整改措施、落实后总结、评价、持续改进。

8.持续改进与特别关注的问题。

(1)关注急诊诊治患者安全:要有对昏迷、无家属、无完全民事行为能力患者就医的管理规定并落实。

(2)抢救中口头医嘱执行规定与落实:抢救中口头医嘱执行规定与落实(见本章第一节)。

(四)案例

1.急诊分诊处置管理　根据患者的主诉、主要症状和体征进行初步的判断,分清疾病的轻重缓急,按照救治程序,使患者能迅速有效地得到诊治。通过分诊疏导、管理,保持急诊通道畅通无阻,诊疗环境有序。主要管理要求如下。

(1)担任分诊的护士必须从事心血管急诊护理工作2年以上。

(2)所有到急诊就诊的患者都要经过护士病情分级,并将病情等级记录在《急诊患者病情分级单》上。患者或其家属持此单挂急诊号,挂号处工作人员将其病情等级录入诊疗系统。医生将患者病情分级记录于病历中,护士将入抢救室患者的病情分级记录于《急诊抢救记录》。危重患者可先送抢救室,后补办挂号手续。

(3)病情分级标准及分级处置。

①Ⅰ级濒危患者:病情可能随时危及患者生命,需立即采取挽救生命的干预措施。

②Ⅱ级为危重患者:病情有可能在短时间内进展至1级,或可能导致严重致残者,应尽快安排接诊,安排患者优先诊治(<10min)。

③Ⅲ级为急症患者:患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象,应在一定的时间段内安排病人就诊。

④Ⅳ级为非急症患者:生命体征稳定,没有并发症,此状况下按挂号顺序就诊(<60min)。

(4)未满14周岁的心血管病危重患儿,送入抢救室,紧急处置,同时请心外科或儿内科医师会诊。

(5)疑似传染病患者,护士做好防护,戴口罩、穿隔离服,并为患者戴口罩、穿隔离服,隔离至第二抢救室4床,上报医教部,协助转院。

2.急诊患者病情分级优先处置(表4-3)

表4-3　急诊患者病情分级优先处置表

3.分诊流程(图4-10)

图4-10　分诊流程

4.绿色通道规定

(1)进入急性危重抢救绿色通道的患者必须是病情危重、就诊过程中病情突然变化、突发意外事件、生命体征不稳定,需要紧急救治的患者。

(2)院内急会诊医师5min内到达现场。

(3)进入绿色通道的患者,医学检查除按紧急优先处置外,允许医技科室在检查完毕后通过电话先口头报告结果,随即再将书面报告送达临床科室。

(4)紧急用血时,血样标本送入血库后立即完成配血,同时做好备血库存。

(5)药学部在接到处方后优先配药发药。

(6)手术室在接到手术通知后,10min内准备好手术间及相关物品,并立即通知手术相关人员到场,在手术室门口接患者,患者到达后,接入手术间,麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。按规定履行各项手续后开始手术。

(7)需履行患者家属或委托人签字的检查和治疗操作,在没有患者家属或委托人情况下,按《医疗机构管理条例》第三十三条规定执行:报医教部主任或总值班批准后执行。

(8)所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件均有“急”字标示,在患者家属费用不足情况下,医教部报院长批准先进行医学处置再进行财务收费。

(9)急性危重患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。

(10)报告:确定患者进入绿色通道后,接诊医师及时报告专业负责人,同时报告医院(上班时间报告医教部,下班和节假日时间报告医院总值班),(上班时间)科主任,医教部;　(下班和节假日时间)总值班应在10min内到达现场,组织和协调抢救工作,总值班在抢救患者指挥有困难时可请示医教部、医疗副院长。

二、住院诊疗管理

(一)标准学习与文件准备

《医疗护理服务规定》

《住院患者评估管理》

《对住院患者评估数据、信息的分析和整合流程》

《卫生部单病种质量控制标准》

《临床路径管理实施办法》

《医师告知、患者知情同意制度》

《医院处方点评制度》

《急性心肌梗死规范诊治手册》

《心力衰竭规范诊治手册》

《冠状动脉旁路移植术规范诊治手册》

医院临床诊疗指南

医院疾病诊疗规范

医院药物临床应用指南

大型设备检查阳性率的定期分析和评价

抗菌药物临床应用监测与评估制度

医院信息系统支持抗菌药物管理

激素类药物使用指南与分级管理

血液制剂的使用指南与分级管理

肿瘤化学治疗使用指南与分级管理制度

《主诊医师负责制度》

《三级医师查房制度》

《病历书写规范要求》

《出院规定》

《围术期管理规定》

《病历书写管理规定》

单病种过程质量等质控指标统计分析

《会诊制度》

《病例讨论制度》

《医师外出会诊和邀请院外医师会诊管理规定》

院内会诊管理制度与流程

医师外出会诊管理制度与流程

《评估管理规定》

《出院患者随访制度》

患者的出院指导与随访制度

随访有效性总结分析与评估制度

病历书写基本规范

住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控与评价的信息化系统

临床科室出院患者平均费用、住院日指标标准

《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》

住院时间超过30天的患者进行管理与评价制度

新生儿病室建设与管理规范

新生儿病室医护人员配备及人员梯队结构表

新生儿室感染管理规范

(二)管理重点

1.医院有专业学科许可。科室结构、人员、设备配备合理,有科室规章制度。

2.医生、护士具有专业职业资质并获得授权。

3.权威性、实用性的诊疗规范指导医护人员的诊疗护理方案。

4.病种质量指标监控临床诊疗质量。

5.核心制度落实保障住院诊疗方案的落实及诊疗环节质量。

6.医生、护士的知识更新、健康教育。

7.住院大于30天监管与评价。

8.平均住院日要求。

(三)实施要点

1.人员管理

(1)由卫生部、人力资源部门规定的具有临床执业资质的执业医师、护士为患者实施住院治疗。

(2)结合专业特点对于手术、介入诊治、小儿(新生儿)诊治、高风险操作、镇静、化疗、麻醉、血液净化治疗等特殊专业技术医生、护士必须经过相应培训、考核合格得到授权方可上岗。

(3)医疗管理部门要对医生护士有定期能力考核,对于授权实施动态管理。

2.业务管理

(1)各学科根据循证医学、本专业公认的诊疗指南、操作规范、临床路径,规范医护人员的诊疗护理行为,使患者得到科学、有效的诊治、服务方案。

(2)根据医学进展,国内外指南的更新与循证医学原则,结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指南/规范。这种更新是有医务人员参与、医疗质量委员会(学术委员会)批准的。

(3)按照卫生部临床路径的标准制定学科主要疾病的检查诊治常规,医生依从诊治常规制定每位患者的检查治疗方案并记录在病历中。

(4)开展单病种质量管理。对重点疾病实施质量指标管理。有数据统计、总结分析、改进措施,提高管理水平。

(5)有对每位住院患者评估记录包括住院时、手术前、手术中、手术后、重要检查、治疗前后、有创操作前后以及出院前。

(6)在患者住院治疗过程中,医生护士要严格执行各项核心制度,实施三级医师诊治组管理患者。对疑难重症患者及时会诊、讨论、必要时医院组织多学科实施团队医疗。有保证患者安全的措施,确保患者在住院期间得到安全、优质、同一的诊治及服务。

(7)对每位患者要有出院前评估、出院治疗计划,用药安全、康复、随诊告知,使住院患者在出院后得到治疗的延伸。

(8)保护患者权益、尊重患者隐私、实施保护性医疗。患者诊断、治疗方案、手术、重要(高风险)操作、要及时与患者/授权委托人沟通。要用通俗、易懂的语言告知。充分介绍替代检查、治疗方法供患者/委托人选择。在不违背伦理的原则下,尊重患者的决策权并有知情同意书签字后存入病案。

(9)在患方提出放弃生命支持、终止抢救的决定时医生要报告科室主任并告知家属此决定的后果同时签署放弃生命支持、终止抢救告知书。并告知家属随时可以改变这种决定。

3.知识更新、培训

(1)医护人员要按计划完成继续教育学分。并参加专业知识学习,不断更新知识。

(2)医院主管部门按照不同专科定期考核,包括理论知识、操作技能。考核成绩作为对医务人员全面评价更改授权的依据。

(3)对于更新的指南/规范要做到先培训、后执行。

4.质量控制

(1)实施院、科两级质量控制组织。科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理团队,医院主管部门对全院各科室住院诊治流程、核心制度落实、安全目标达标率、临床路径与单病种质量管理指标完成情况进行监管。监管结果要有信息反馈。并持续改进。

(2)医院主管部门督促科室对危重患者、死亡患者、住院超过30天患者根据监管结果定出改进措施,必要时可直接采取干预措施。有监管记录。

(3)病案质量监控(见病案质量管理一节)。

(4)医院监控结果记入科室绩效。

(四)持续改进与特别关注的问题

1.特殊治疗技术及药物的管理,无滥用现象。

2.抗生素合理使用的监管。

3.有肠道外营养疗法的规范或指南。配制护士要经药学部门培训与考核合格。

4.激素类药物与血液制剂的使用有指南或规范。

5.肿瘤化学治疗等特殊药物的使用有指南或规范。

图4-11　住院患者诊疗流程

(五)案例

【例1　住院患者诊疗流程】　(图4-11)

图4-12　住院超过30天患者监管流程

【例2　患者住院超过30天管理流程】　(图4-12)

三、重症医学科管理

(一)标准学习与文件准备

《ICU/CCU收治转出标准》

《ICU/CCU转入转出流程》

重症医学科技术规范

《药品管理和使用制度》

《生命支持治疗流程》

《心肺复苏抢救程序》

《昏迷患者医疗护理流程》

《临终关怀服务规范要求》

重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程

重症医学科人员资格准入及授权管理制度与程序

重症医学专业理论和技能培训制度

重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度

(二)管理重点

1.布局、危重评分。

2.床位、人员配置合理。

3.有规章制度、岗位职责和相关诊治指南、操作技术规范。

4.实行重症医学科医护人员资质、高风险技术操作准入管理制度与流程,定期考核、动态管理。

5.实施多学科团队诊疗模式。

6.有呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等预防措施。

7.医务人员有培训、继续教育计划及落实记录,熟练掌握心肺复苏技术并有考核。合格率要达到100%。

8.有风险、应急预案。

9.监管文件完整。

(三)实施要点

1.医院对重症医学科医师管理

(1)有重症医学科医师资质准入制度、无未授权而独立从事诊疗与操作的医生。

(2)科室对重症医学科医师进行专业理论、操作、继续教育培训,不断更新知识。

(3)重症医学科要有主任为组长的考评组负责对医师重症诊治能力全面考核、评价。科主任对医生进行资质授权并报医务部审核备案。考评每年一次,重症诊治能力授权实施动态管理。

(4)重症医学科医师实施高风险操作按照“医疗技术管理”一节规定实施分级考核授权。

2.对重症医学科业务的管理

(1)有患者转入、转出标准,对重症患者有危险评分。

(2)执行相关疾病重症诊治指南及主要合并症治疗常规。

(3)对于危重患者实施多学科团队医疗,以重症医学科为主,包括医技科室、临床药学、营养师、共同参与的会诊、制定诊治方案。医院主管部门根据患者状况、诊治难点可采取干预措施,如组织全院会诊等并有相关记录。

(4)诊疗过程主管医生与家属密切沟通。医生尊重家属对诊治方案选择的决策权。

(5)规避风险应急预案每个重症医学科员工都知晓。措施具体、可行,心肺复苏技术达标率100%。

(6)抗菌药物应用、输血(血制品)、镇静、疼痛控制、约束具的使用等关系患者安全的诊治方法都有相应规范要求。医院有质量监管、反馈、科室质量组针对问题要有质量持续改进措施。

(7)对于呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等有预防措施。科室质控组要定期对发生案例进行分析、持续改进。

(8)对重症患者至少每日评估并及时、真实、准确记录在病程记录中。

(9)设备完好、安全使用有监管记录。故障应急预案可行。

(四)持续改进与特别关注的问题

1.对于家属放弃生命支持、终止抢救的意愿医院应有符合伦理要求的规定并实施。

2.实行“危重程度评分”。医院有根据所设学科特点制定不同病种危重程度评分标准。通常根据生理参数、解剖参数、年龄参数进行量化评估病情严重程度与预后的关系,同时用于预后的预测、疗效、医疗质量的评估。例如:急性疾病危险程度可以采用APACHE评分、昏迷采用格拉斯哥昏迷计分法、颅脑损伤后果分级、创伤科可以采用AIS-ISS系统、感染程度也可按5级评分、镇静程度分级可按照Ramsay标准评分。重症科医生、护士根据病种、选择评分标准以及观察表落实日常评估工作中。

(五)案例

【例1　镇静评分标准】　(表4-4)

表4-4　Ransay镇静评分标准

【例2　ICU镇静治疗评分记录表】　(表4-5)

表4-5　ICU镇静治疗评分记录表

终止镇静时间:　年　月　日　时　分
填表说明
1.ICU病人理想的的镇静水平,是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒
2.执行每日唤醒计划,定时唤醒以评估其神志、感觉与运动功能

【例3　ICU收治转出标准】　(表4-6)

表4-6　ICU收治转出标准表

【例4　ICU转入转出工作流程】　(图4-13)

图4-13　ICU转入转出工作流程

四、医疗技术管理

(一)标准学习与文件准备

诊疗技术分级分类管理制度

二、三类医疗技术临床应用年度报告

高风险诊疗技术目录

医疗技术管理档案资料

《医疗技术风险预警机制》

《医疗技术损害处置预案》

新技术、新项目准入管理制度

新技术、新项目追踪管理与随访

新技术、新项目阶段总结

《伦理委员会成员管理制度》

《伦理委员会会议审查程序》

《伦理委员会办公室文件与档案管理》

临床科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序

临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度

《手术/高风险操作授权流程》

《手术(有创操作)分级管理制度》

《手术及高风险有创操作确定分级程序》

《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》

《医师完成手术/高风险操作授权流程》

《专业技术人员资质认证管理规定》

《医务人员授权管理规定》

高风险技术操作的卫生技术人员授权制度

《员工考核管理办法》

《职称工作管理规定》

医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库

资格许可授权诊疗项目考评与标准

(二)管理重点

1.医疗技术管理。

2.医疗技术预警机制与损害处理。

3.新业务技术准入。

4.临床科研项目中使用医疗技术管理。

5.手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险授权与管理。

(三)实施要点

1.高风险技术操作授权管理与实施

(1)医院制定相关制度和流程,使用相应制度与流程来指导服务。

(2)医院要界定高风险操作与高风险患者:医院在提供各种不同的服务时,一些患者出于年龄、病情、治疗紧迫性的不同而被归入高风险病人之列。其中有些技术操作被认为具有高风险,如重要脏器穿刺、用于治疗危及生命的复杂仪器(透析病人)、治疗本身的特性(输血液和血制品)、对病人潜在的危害(约束具的使用)、或某些高风险药物的毒性作用,如化疗等。

(3)涉及高风险的操作技术的分级管理:对于高风险操作项目应该按照风险高低、难易及紧迫程度、分级管理。

(4)培训员工,考核与授权,保证有资质人员进行相应的操作。完成质量要有持续的监管。

(5)考核流程:对于高风险操作技术要有授权前考核,考评小组一般可由科室主任及技术骨干组成。考核内容包括适应证、相关解剖、注意事项、意外事件及并发症处置、实际操作能力等。针对考核结果进行单项操作授权。

(6)评价与监管:考评小组每年度对医生、护士的高风险操作要有评价。对于操作授权进行动态管理。

2.新技术准入管理

(1)有医疗技术管理制度、医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录。

(2)落实医疗技术分类审批、实行分级管理。

(3)对新审批的技术,医院要建立组织、制定监管、评价制度,实施动态管理。

(4)医院监管部门每年要将监管报告、评价结果报告医院质量委员会及学术委员会。必要时要向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交临床应用情况报告。

3.科研项目管理

(1)临床科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,必须是经过审批的项目方可实施。

(2)要有相应的管理制度。

(3)充分尊重参与科研患者的知情权和选择权,签署知情同意书,在患者参与全过程中的任何时间都有权提出退出,保护患者隐私和安全。

(4)对科研全过程有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价并有完整的档案资料。

(5)医院科研管理部门要定期将科研项目进展动态向医院学术委员会报告。

4.手术、介入、麻醉管理(见相关章节)

(四)持续改进与特别关注的问题

1.医疗技术管理必须符合《医疗技术临床应用管理办法》规定

2.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作

(1)科研、新技术审批(特别是二、三类技术)、任何致残性手术、器官移植等必须通过伦理委员会审批。

(2)不应有违规擅自开展的医疗技术案例。

3.医院要有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施

(1)高风险操作、新技术实施、科研等均具不同程度风险。医院要有相应预案和处置流程。

(2)管理部门要对参与实施的医务人员进行培训,使全体人员了解预案及流程,在实施过程中出现技术、设备等问题时能及时中止、妥善处置,最大程度保障患者安全。

图4-14　医师完成手术、高风险操作授权流程

(五)案例

【例1　高风险病人的医疗护理服务规定】

1.高风险病人包括:①诊疗流程中风险较高,如接受手术、介入、高风险操作检查与治疗的患者;②依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗;③中深度镇静、高风险药物治疗者;④血液、血制品的处理、使用和输入;⑤高敏特异体质与接受血液净化治疗的患者;⑥老年患者、残疾人、儿童和易受虐待人群的治疗;⑦受惊吓、思维混乱或昏迷的急诊病人;⑧传染病患者;⑨约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。

2.高风险病人的医疗护理过程存在较大风险,容易诱发各种意外。医院要培训医务人员重视且按照医院相关高风险病人的医疗护理政策来提供服务。当医院对这些政策或程序文件有修改时要及时对相关员工进行再培训和教育。

3.在医疗服务过程中与患者及家属充分沟通、知情同意,做好各种防范措施,确保病人的安全。

4.根据医院上报制度规定执行上报高风险事件。

【例2　医师完成手术、高风险操作授权流程】　(图4-14)

图4-15　高风险病人医疗服务流程

【例3　高风险病人医疗服务流程】　(图4-15)

五、临床路径与单病种管理

(一)标准学习与文件准备

《临床路径管理实施方案》

《流程的设计与改进管理》

《临床诊疗规范(临床实践指南)》

《病种质量管理制度》

《单病种质量管理标准》

临床路径、单病种管理实施病种目录

临床路径文本

临床路径与单病种质量管理信息平台

《医院统计分析报告、评价与管理制度》

临床路径与单病种质量管理指标统计分析与报告

病种疗效、费用及成本卫生经济学分析评估

单病种质量指标信息台账

单病种质量信息上报制度

(二)临床路径实施要点

为规范医疗行为,提高诊疗护理服务质量,降低患者费用,提高患者满意度,制定临床路径管理实施方案。

1.组织管理　医院成立临床路径领导小组,科室成立临床路径实施小组,负责临床路径的管理与实施。

明确临床路径的具体管理部门,重点工作任务是负责临床路径管理与综合分析评价,各科室分别确定医疗、护理个案管理师,负责临床路径的具体实施情况管理与督导、分析、评价。

2.实施与管理

(1)标准制定:根据医院临床专科分类,选择每个专业前5位病种,通过回顾性统计分析、科室路径运行情况反馈等途径,经医院相关委员会研究讨论,确定并定期修订临床路径项目及标准。

(2)临床路径信息系统的建立:建立包涵临床路径标准、患者准入、医嘱开立与执行、变异分析、统计分析的信息化平台,保证临床路径的有效实施。

3.培训管理　根据路径调整情况,进行全员临床路径应用培训,每年对新入职员工进行临床路径应用培训。

4.效果评价　定期考核病种临床路径入路径人数、平均住院天数、费用构成、治疗效果、患者满意度等指标,并对临床路径实施效果与存在问题信息反馈与通报。

(三)病种管理与实施要点(病种实施方案)

JCI临床诊疗项目认证(CCPC)是病种管理认证标准,标准框架由6个部分组成。医院评审标准中要求的8个单病种质量指标可参考CCPC标准实施。

1.组织管理

(1)医院有指定的部门负责病种质量管理工作。

(2)医院质量委员会批准单病种管理实施科室和实施病种目录。

(3)病种质量管理小组是以病种管理实施科室为主相关科室为辅的团队管理组织,应该包括医生、护士、临床药师、营养师、康复师、病案管理人员等。

2.病种质量标准

(1)参照卫生部单病种质量管理标准完善医院各管理病种质量指标。

(2)定期根据循证医学及病种诊治指南修订。修订的病种质量指标要得到医院质量委员会批准后方可执行。

3.监控与管理

(1)对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意等。

(2)相关人员知晓本岗位相关病种管理质量指标、管理流程。

(3)建立单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进单病种质量管理。

4.质量指标评价　定期对病种质量指标完成情况进行分析、根据实施效果评价,对存在的问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施,使相同病种患者得到同一的诊治与服务。

(四)持续改进与特别关注的问题

1.临床路径科室管理者的作用,临床路径分析、评价。

2.单病种质量管理信息系统完成数据采集、统计、分析。全过程实施监管。

3.专人完成网络直报。

(五)案例

【冠状动脉旁路移植术病种管理方案】

1.成立冠状动脉旁路移植术诊治管理组织

2.病种管理目的　通过建立标准化救治临床路径、规范化管理流程、深入而广泛的健康教育从而降低冠心病患者病死率和心脏意外事件发生率,减少住院天数、降低诊治费用。

3.内容

(1)完善冠状动脉旁路移植术规范化救治的体系。

(2)完善规范化冠状动脉旁路移植术治疗流程。

(3)完善冠状动脉旁路移植术规范化临床路径。

(4)完善冠状动脉旁路移植术规范化健康宣教。

(5)强化术后近中期疗效评估及病例追踪。

4.技术指标

(1)冠状动脉硬化心脏病适应证。

(2)使用左乳房内动脉(左侧胸廓内动脉)。

(3)预防性抗菌药物应用时机。

(4)术后活动性出血或血肿再手术。

(5)手术后并发症治疗。

(6)为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)的健康教育。

(7)切口愈合:I/甲。

(8)住院21天内出院。

(9)平均住院日/住院费用。

5.终点效果

(1)增加冠状动脉粥样硬化性心脏病具备手术指征病人的手术治疗例数。

(2)改善冠状动脉循环,降低死亡率及非致死性心肌梗死、卒中等其他主要心血管事件,提高生活质量改善患者预后。

(3)降低CABG手术后并发症。

(4)通过规范化诊治降低CABG手术患者住院天数,降低诊治费用。

6.规范诊治流程

(1)术前评估患者病情、评估-适应证。

(2)知情同意。

(3)事前准备。

(4)麻醉(另题阐述)。

(5)手术室:手术。①手术操作常规;②桥血管选材-左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉;③预防使用抗生素-二类头孢菌素、切皮前0.5～2h、手术持续3h以上、出血1500ml以上追加一次。

(6)ICU。①生命体征、电解质、监护;左心功能的评估。②辅助呼吸及拔除气管插管恢复自主呼吸。③镇静、镇痛:麻醉后苏醒、疼痛的评估、镇痛治疗。④拔出各部位引流管。⑤发现和治疗并发症:术后活动性出血(术后第1小时引流400ml,或术后连续3h引流大于150ml)或血肿、心脏压塞、低心排血量综合征、围术期心肌梗死、心律失常、呼吸系统并发症、脑血管意外、肾衰竭、心搏骤停、床旁开胸止血或心脏复苏、感染等。⑥切口的换药。

(7)外科病房。①持续术后药物治疗。②全面复查:心电图、超声心动图、X线胸片、各项化验。③切口换药、拆线、治疗并发症。④全面评估,符合出院标准患者出院。

(8)患者随访:出院后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行随访。1年内的死亡、主要心血管事件等情况。

(9)临床路径。①确定冠状动脉临床路径平均住院日、时程、医嘱与费用标准。②临床科室医生在明确患者诊断后准入。③科室临床路径管理师负责路径的管理。④医院临床路径负责人定期汇总报告全院临床路径实施情况。⑤临床路径工作纳入医院重点工作管理。

(10)健康教育:入院-术前-术后-出院前健康教育。

(11)数据管理与统计分析:临床各科室必须保证数据的真实性和可溯源性,保留所有原始数据以备核查。依据原始记录填写报告表。管理部门专人负责数据管理。全部患者完成随访,随访后所有数据用于统计分析。

(12)冠状动脉旁路移植术(CABG)质量管理措施调研表(试用)(表4-7)。

表4-7　冠状动脉旁路移植术(CABG)质量管理措施调研表

(续　表)

六、手术管理

(一)标准学习与文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级程序》

《手术/高风险操作授权流程》

《手术(有创操作)分级管理制度》

《手术及高风险有创操作确定分级程序图》

手术医师资格准入制度

手术分级授权管理制度

手术医师分级授权管理制度与程序

《评估管理制度》

《术前病例讨论制度》

《手术工作流程》

《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》

《医师完成手术/高风险操作授权流程》

《病历书写管理规定》

《高危险性、高难度操作项目》

《医师告知、患者知情同意制度》

《急危重患者抢救及报告制度》

重大手术报告审批制度

急诊手术管理制度与流程

《抗菌药物分级管理规定》

《抗菌药物临床应用指导原则》

《医院抗菌药物分级管理目录》

《围手术期管理规定》

《医院统计分析报告、评价与管理制度》

手术后并发症的风险评估和预防措施

重大手术并发症的案例分析报告

《医院质量改进与安全管理要点》

“非计划再次手术”管理制度与流程

(二)管理重点

1.医院手术分级覆盖全院各手术科室。

2.施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理。

3.管理制度完善、手术流程合理,各项安全措施最大限度规避手术风险。

4.与手术相关人员遵从安全宗旨,落实规范。

5.监管文件完整。

(三)实施要点(适用于外科手术、介入诊治、腔镜诊治)

1.手术分级　医院要有各手术科室手术分级目录,所有医生要知晓本学科手术分级。

2.手术医师资质的管理

(1)有医师手术资质准入制度、无未授权手术操作。

(2)各手术科室要有主任为组长的手术考评组负责医师手术能力全面考核、评价。科主任对手术医生进行分级授权并报医务部审核备案。科主任手术能力由院长(业务副院长)考评授权。

(3)考评每年一次,手术能力授权实施动态管理。

3.重大手术管理

(1)医院要有重大手术目录(极高风险、致残手术、特殊身份患者等)、报告、审批、讨论等流程。

(2)手术相关科室员工有培训并知晓相关规定。

(3)重大手术有监管记录。

(4)相关文件完整。

4.急诊手术管理(包括院内紧急手术)

(1)医院有急诊手术的制度和流程。

(2)手术相关科室、员工经过培训,知晓相关规定。

(3)落实:简化一切手续,开放绿色通道。

(4)紧急状态,严格落实患者识别、各项安全指标。

5.医院主管部门对手术的管理

(1)监督、审核、指导科室对医师资质考核、授权的动态管理。

(2)医院要有对手术科室质量监管记录,包括制度落实、流程追踪、安全指标落实、各项告知、患方知情同意以及诊治方案选择的落实等。

(3)医院要对紧急手术时,科室之间、部门之间协调诊治落实有定期评估并实施持续改进。(要有文件或记录)

(4)监管结果要定期反馈并持续改进。

(5)对手术医师有相关教育及培训资料。

(四)手术科室质量安全指标检测与改进

(五)非计划再次手术管理体系的实施

1.监测

(1)有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

(2)有“非计划再次手术”上报规定并落实。

2.原因分析

(1)监管部门调查“非计划再次手术”原因并记录。

(2)科室要对原因进行分析,必要时由监管部门组织相关人员分析原因,并做好统计。

3.反馈　定期要对“非计划再次手术”统计结果并进行原因分析,反馈科室、上报质量委员会,对于可避免的技术问题纳入科室及医生绩效。

4.改进　科室质量小组针对存在的问题提出整改措施并在科内进行培训,要有落实总结。

(六)持续改进与特别关注的问题

1.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

2.手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中。

3.术后风险评估、预防;并发症治疗。

4.手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。

5.重要手术要随访并记录在相应的医疗文书中。

6.介入手术要关注医务人员及患者的健康防护制度及落实。

(七)案例

【例1　胸及心血管外科部分手术分级】　(表4-8)

表4-8　胸及心血管外科部分手术分级

【例2　手术工作流程】　(图4-16)

图4-16　手术工作流程

【例3　心脏介入手术流程】　(图4-17)

图4-17　心脏介入手术流程

【例4　“非计划再次手术”管理流程】　(图4-18)

图4-18　“非计划再次手术”管理流程

【例5　手术与高风险操作知情同意书目录】　(表4-9)

表4-9　手术与高风险操作知情同意书目录

(续　表)

(续　表)

七、麻醉管理

(一)标准学习与文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级程序》

《手术/高风险操作授权流程》

《手术(有创操作)分级管理制度》

麻醉医师资格分级授权管理制度

麻醉医师执业能力评价与再授权制度

麻醉医师专业理论及技能培训制度

《评估管理制度》

《评估重点项目表》

《麻醉前评估记录,麻醉后随访管理》

《麻醉诱导前评估》

《术前病例讨论制度》

《中-深度镇静前风险评估管理规定》

《医师告知、患者知情同意制度》

《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》

麻醉知情同意制度

《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》

《手术安全核查制度》

《急危重患者抢救及报告制度》

《中深度镇静检查/治疗管理规定》

《常用镇静药物使用及注意事项》

《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》

麻醉过程中意外与并发症处理规范

麻醉效果评定的规范与流程

麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程

《疼痛管理规定》

慢性疼痛镇痛治疗管理规范

《输血管理规定》

《临床用血工作流程》

自体输血管理规定

手术中用血制度与流程

《麻醉药品及精神药品管理制度》

手术安全核查与手术风险评估制度

(二)管理重点

1.麻醉医师资格分级授权,动态管理。

2.麻醉评估、方案制订。

3.麻醉安全核查与知情同意。

4.实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范。

5.安全输血。

6.监管文件完整。

(三)实施要点

1.医院对麻醉医师管理

(1)有麻醉医师资质准入制度、无未授权麻醉操作。

(2)麻醉科要有主任为组长的手术考评组负责医师麻醉能力全面考核、评价。科主任对麻醉医生进行分级授权并报医务部审核备案。科主任麻醉能力由院长(业务副院长)考评授权。

(3)麻醉医师实施高风险操作按照“医疗技术管理”一节规定实施分级考核授权。

(4)考评每年一次,麻醉能力授权实施动态管理。

(5)麻醉医师要完成专业理论、操作、继续教育培训,不断更新知识。

2.对实施麻醉的管理

(1)麻醉医师人员与手术床位比率大于2∶1。

(2)手术前质量控制环节。①有资质的麻醉医师对患者整体评估、风险预测、防范预案;②制订麻醉计划;③与患方谈话,充分告知,提出方案供家属选择。患方签署知情同意书;④输血风险告知,签署输血知情同意书。

(3)手术过程质量控制环节。①手术前执行安全核查;②严格按照规范实施麻醉及进行有创操作;③规范输血(另节阐述);④适时、适量、适合品种预防使用抗菌药物;⑤麻醉全过程有记录。手术结束后有麻醉效果评定。

(4)术后质量控制环节。①复苏室管理制度落实;②落实与ICU医生床旁交接;③术后24小时内访视患者有记录。

(5)落实质量监管。①手术室有质量管理小组;②手术中麻醉、护理、手术组医生团队配合,出现的问题一旦发现及时讨论,有改进措施;③麻醉科室质控组对监管发现的问题要有讨论。原因分析、改进措施、落实及改进结果反馈使之持续改进。

(四)持续改进与特别关注的问题

1.麻醉意外与并发症有处理规范及流程,麻醉医师知晓并认真执行。一旦发生有报告及处理流程,事后要有分析、总结。

2.每位麻醉医师参加心肺复苏技术培训,每年有考核,合格率100%。

3.手术室以外紧急应急事件发生即刻响应,应急箱物品专人负责质量检查。

(五)案例

【麻醉恢复室管理制度】

1.为确保麻醉恢复期患者安全而设立麻醉复苏室。

2.麻醉恢复室是麻醉工作的一部分,由麻醉医师、麻醉护士进行监护、评估管理。

3.凡麻醉结束后尚未清醒,或虽已清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。

4.在麻醉恢复室对患者生命体征、引流量进行检测并做好观察记录。

5.待患者清醒,肌力恢复(建议:达Steward4分)可离开恢复室。

6.如出现患者苏醒时间延长,或呼吸、循环功能不稳定必须查找原因,采取相应措施时,应将患者转入ICU。

7.麻醉恢复室要有监护和必要的抢救设备。

八、疼痛管理

(一)标准学习与文件准备

《疼痛管理规定》

《控制疼痛管理规范要求》

疼痛评估、疗效评估与追踪随访制度

疼痛知识教育,履行知情同意手续制度

疼痛治疗常见并发症的预防规范

疼痛治疗风险防范与处置预案

质量与安全质量控制指标分析及改进

(二)管理重点

1.疼痛诊疗科目、服务范围、医师资质审核。

2.管理制度完善、规范。

3.疼痛知识教育与培训(患者、员工)。

4.并发症与风险的防范。

5.诊疗监管文件完整。

(三)实施要点

1.医院有卫生行政部门批准的疼痛诊疗科室的质量管理

(1)有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。

(2)有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。

(3)疼痛诊疗医生、护士要经过相关知识培训,有考核培训记录、有资质准入授权。

(4)有循证医学为基础的治疗指南。治疗技术符合《医疗技术临床应用管理办法》规定。

(5)尊重患者权益,医生履行告知义务,提出治疗方案供患者选择。患方签署知情同意书。

(6)患者及家属对疼痛、主要用药相关知识知晓。

(7)疼痛治疗中并发症的治疗、风险防范与治疗相关的不良事件处理、记录。

(8)科主任领导下的质量小组有定期活动,讨论疼痛治疗方案、疗效评价、医护实施治疗操作的问题等、制定措施,持续改进。

2.疼痛诊疗科室以外的患者疼痛管理

(1)有疼痛管理制度,涉及疾病疼痛、手术后疼痛有疼痛筛查流程。

(2)有疼痛治疗指南/常规,治疗过程持续疗效评估并记录。

(3)科室质控组对监管数据统计、评价治疗质量,促进持续改进并有记录。

(四)持续改进与特别关注的问题

1.要关注疼痛诊疗中的伦理问题。

2.疼痛评估。

(五)案例

【疼痛评估标准面部表情评分法】

适用范围:语言表达障碍者(图4-19)

图4-19　疼痛评估标准面部表情评分法

九、病案管理

(一)标准学习与文件准备

《病历书写管理规定》

《住院患者病案保存规定》

《病案首页填写规范》

《病历书写基本规范》

《病案保管制度》

《病案信息沟通及保密制度》

保护病案及信息安全制度和应急预案

出院病案采用疾病分类ICD-0分类编码

出院病案手术操作分类ICD-9-CM-3分类编码

《病案复制、复印制度》

《借阅、复印或复制病历资料制度》

《医院病案基本信息采集,医疗质量指标数据的统计与分析制度》

(二)管理重点

1.病案科设备、消防器材,消防安全符合规范,人员配置合理、制度完善。

2.病案人员、临床医生参加继续教育,有病历书写、病案管理培训计划并有记录。

3.病案归档、保存、借阅流程合理。

4.病历文件完成时限、书写质量、有监管及质量持续改进。

(三)实施要点

1.电子病历(部分电子病历)

(1)电子病历符合卫生部颁发的《电子病历基本规范(试行)》要求;书写质量符合《病历书写基本规范》。

(2)电子病历与纸版病历文件有管理、保密、借阅等一系列管理规定。保证在权限范围内病历可获得性。

(3)保存每一位来院就诊患者基本信息。门急诊病历书写符合《规范》要求。

(4)未进入电子病历的医疗文件如:知情同意书、护理交接记录、安全核查记录等签字文件,存入纸版病历文件保存。

2.纸版病历

(1)医院有手术、麻醉、输血、高风险操作、特殊情况告知、病情告知、患方拒绝抢救等愿意表述后果告知、授权委托书等告知、同意书模板及目录。

(2)未实行电子化病历文件一律按照病历书写规范要求书写,签字、排序、装订存档。

(3)急诊观察病历要在患者离开观察室后存档。

(4)电子病历与纸版病历文件保持一致性。

3.病案质量监控

(1)对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。

(2)医院有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

(3)医院对临床医生有病历书写、病案管理培训计划,相关医师知晓病案质控标准内容并遵照执行。

(4)医院有病案质量委员会,有具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持病历质量监管。

(5)医院有病历质量监控评价标准,临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。主管部门定期对病历质量进行检查、质量反馈,并作为科室考核内容;科室质量组针对考核反馈意见进行原因分析并整改,持续改进。

(四)持续质量改进与关注的问题

1.病案管理关注患者隐私的保护,病案的安全性。

2.病案书写关注及时、真实、各项核心制度的落实。

3.病案质量管理逐步纳入电子系统,实施时时监管。

十、血液净化治疗规定

血液净化治疗是临床上治疗急、慢性肾衰竭、药物中毒等疾病的常用方法,在病人术后出现肾衰竭时提供血液滤过、腹膜透析等医疗服务。

1.医生实施血液滤过前须对病人进行全面评估:包括年龄、体重、疾病、泌尿系统(肾功能情况)、中枢神经系统、循环系统、呼吸系统等。根据评估信息决定实施血液滤过治疗。

2.负责医生尊重病人和家属(或指定代理人)的决策权。在实施首次血液滤过治疗前要向病人和家属(或指定代理人)详细解释血液滤过治疗方案的选择、具体方法、治疗的目的、潜在并发症、估计的医疗费用等。病人和家属(或决策人)知情后要签署《血液滤过治疗知情同意书》。

3.医务人员尊重病人的价值观、宗教信仰和文化爱好,注意对病人个人隐私的保密。

4.医护人员严格执行“血液滤过治疗常规”保障病人血液滤过的安全性及可行性。

5.护士治疗前要记录患者体重、体温、呼吸、脉搏、血压。注意血液滤过过程中的监护,做好记录。同时在治疗过程中要监控血液管路系统、各种并发症。一旦出现及时处理。

6.严格查对医嘱,遵医嘱准备所需物品并按无菌操作上机。

7.观察病人有无出血倾向、血压变化、发热、肌肉痉挛、失衡综合征、恶心呕吐、皮肤痒等并发症。若有异常随时监测并报告医生及时处理和记录。

8.根据医嘱随时调整各种参数并记录。

9.血液滤过后测量生命体征、做好各种医嘱的录入和各种记录。

10.严格执行无菌操作,禁止在穿刺侧进行测量血压或静脉补液等,做好穿刺部位的有效止血和保护。

(吴允琪)