急性胰腺炎恢复后对身体的影响

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。对于轻症急性胰腺炎以内科治疗为主。重症急性胰腺炎目前较为公认的治疗策略为：早期无菌性坏死以内科为主，重点清除毒素、提高抵抗力、维持器官功能稳定，当发生坏死感染后则应予手术治疗。

一、病例介绍

【病例简介】　患者，女性，68岁，身高168cm，体重86kg。因腹胀、心慌、全身不适1d入院，查体：血压164／112mmHg，心率120／min，肺部听诊正常，腹部膨隆，上腹稍有压痛，腹水征阳性，肠鸣音弱，双下肢无水肿，既往有高血压病史。入院检查：体温正常，心率120／min；心电图ST段抬高，X线胸片正常；胸腹部CT：心包积液，腹腔中量积液，胆囊结石，胰腺水肿；化验检查：心肌酶谱正常，血常规：白细胞12．07×109／L，中性粒细胞0．87。血淀粉酶754U（温氏单位），尿淀粉酶3　192U（温氏单位）。以急性胰腺炎转入ICU治疗，转入后心率145／min，血压84／62mmHg。考虑患者容量不足给予补液，床旁B超检查了解胆道、胰腺情况，检查过程中患者突感不适，心率159／min，血压无明显变化，继而出现呼吸困难，SPO2由96%下降至87%（吸氧5L／min），哮鸣音，立即给予毛花苷C（西地兰）0．4mg缓慢静脉推注并气管插管呼吸机辅助呼吸，心率降至140／min，血压112／68mmHg，SPO298%，按重症胰腺炎治疗并给予禁饮食、补液、生长抑素、抑酸、抗感染及营养支持，并行持续性血液透析（CRRT）36h。

【病例特点】

1．老年患者，68岁。

2．肥胖，体重86kg。

3．有高血压病史，血压164／112mmHg。

4．心功能不全，心电图ST段抬高，心包积液。

5．超声检查证实胆囊结石。

6．胰腺炎，超声检查胰腺水肿，血淀粉酶754U（温氏单位），尿淀粉酶3　192U（温氏单位）。

7．腹腔积液，超声检查腹腔中量积液。

8．曾有心肺功能不全，检查过程中突感不适，心率159／min，血压无明显变化，继而出现呼吸困难，SPO2由96%下降至87%（吸氧5L／min），哮鸣音，给予毛花苷C（西地兰）0．4mg缓慢静脉推注并气管插管呼吸机辅助呼吸，心率降至140／min，血压112／68mmHg，SPO298%。

【诊断依据】

1．肥胖。

2．胆囊结石病史。

3．超声检查胰腺水肿，腹腔积液，血尿淀粉酶升高。

4．血常规：白细胞12．07×109／L，中性粒细胞0．87。

5．治疗过程出现胰腺周围组织坏死、腹腔感染及脓肿。

【治疗经过】

1．1周后血尿淀粉酶降至正常，停呼吸机辅助呼吸，转入普通病房继续支持治疗3周，病情突然加重，高热、呼吸困难，血尿淀粉酶再度升高。B超、CT示：胰腺周围坏死组织明显，左侧结肠旁沟腹膜外软组织坏死。

2．在全身麻醉下行胰腺及左侧腹外侧坏死组织清除及脓液引流术。术中取出大量胰腺坏死组织及左侧髂腰部脓肿，术后体温降至正常。

3．1个月后出现高热，B超提示左髂窝脓性包块，再次手术行髂窝脓肿引流术。后因胰瘘治疗半年痊愈。

【经验教训】

1．要预防胰腺炎的发生，应清淡饮食，减轻体重，降低血脂水平。肥胖者多有高脂血症，急性胰腺炎约1／4的病人有高脂血症，可能因胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol／L时，则可出现胰腺炎。本例为肥胖患者，发病可能与肥胖有关。

2．控制高血压、积极治疗心脏疾病，有益于急性胰腺炎的预防。胰腺小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎，这一现象已被证实。Reily给猪造成心包堵塞诱发心源性休克，观察胰腺的血流动力学，发现胰腺血流不均匀地减少比单独休克动物的心排血量降低明显，胰腺缺血的增加是由于选择性胰腺血管收缩和灌注压降低所引起的。在心源性休克时发生的胰腺缺血，主要是由于选择性胰腺血管收缩。本例患者伴有高血压、心脏病病史，导致本次胰腺炎发病也可能与该病有关。

3．应积极治疗胆结石。据文献报道，2／3的急性胰腺炎患者患有胆结石，5%的胆结石患者可引发急性胰腺炎，故患胆结石者，应积极预防、治疗并发急性胰腺炎。本例患者有胆囊结石病史，是否与以上分析的一样，有待今后进一步研究。

4．应重视急性胰腺炎对心血管的损害。重型胰腺炎可见骤然死亡病例，尸检时发现心脏有明显的损害，如心肌梗死、心内膜炎或传导系统损害，现今认为是胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌。本例为高血压，心脏病患者。发病后心包内有积液，心率较快，出现心肺功能不全，不能排除急性胰腺炎对心血管的损害。

二、临床解析

【分类】　急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男性（约2∶1）。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型占2．4%～12%，其病死率高，达30%～50%。本病误诊率高达60%～90%。

1．病因分类　①胆石性急性胰腺炎；②酒精性急性胰腺炎；③家族性高脂血症性急性胰腺炎；④继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎；⑤手术后急性胰腺炎；⑥继发于胰腺癌的急性胰腺炎；⑦继发于腮腺炎的急性胰腺炎；⑧特发性急性胰腺炎等。此分类法不是完善的分类法。

2．病理分类法（秦保明分类法）　①急性水肿型胰腺炎；②急性出血型胰腺炎；③急性坏死型胰腺炎；④急性坏死出血型胰腺炎（出血为主）；⑤急性出血坏死型胰腺炎（坏死为主）；⑥急性化脓型胰腺炎。此分类不实用，因为临床难以取得病理形态学证实。

3．临床分类

（1）第一次马赛会议分类（1963）：急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎。

（2）第二次马赛会议分类（1984）：①轻型。无胰腺实质坏死，仅有间质水肿，胰周脂肪可坏死。可进展为重型。②重型。具有胰周和胰内脂肪和实质坏死、出血，病变呈局灶性或弥漫性。

（3）亚特兰大分类（1992）：急性间质性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）、急性坏死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）。

4．孕妇急性胰腺炎发病率高于正常人　怀孕期女性的整个体内环境会经历一系列变化：雌激素增加会使血液和胆汁中的胆固醇浓度增高，孕激素增加使胆道张力下降、胆囊排空时间延长，造成胆汁淤积；孕后期子宫还会压迫胆道，使胆汁的分泌活动不畅，这些变化都可能使胆固醇沉积形成胆结石，堵住胆汁的“去路”，使胆汁逆流到胰管，又进一步造成胰液不畅，诱发胰腺炎。

另外，在多种激素的共同影响下，孕期女性体内的物质代谢不同以往，出现高脂血症，也即通常所说的高血脂，加上一些准妈妈担心宝宝营养不够，忽略营养均衡，摄入过量的高蛋白和高脂肪，使血液中胆固醇和甘油三酯的水平显著上升，到孕后期更是达到高峰，加重了肝、胆、胰脏的负担，同样容易诱发急性胰腺炎。

发病隐蔽易被误诊为临产。即使对于普通人来说，重症急性胰腺炎的死亡率也达15%～30%，孕妇患重症急性胰腺炎的死亡率更是正常人的2倍，即使孕妇的急性胰腺炎仅属于轻症，多数都要进入ICU治疗，因为轻症急性胰腺炎也有可能在怀孕后期或产褥期逐渐发展为重症，或者出现呼吸障碍、休克、肝肾功能障碍等并发症，胎盘早剥、死胎或早产风险显著上升。

更危险的是，急性胰腺炎的发病隐蔽，没有特征性的临床表现，患者多数只会感到恶心、呕吐、上腹痛等症状，容易被当成是慢性胃炎、胆囊结石等疾病。再者，胰腺本来就是腹膜后器官，女性怀孕时子宫胀大、腹膜一撑开，胰腺和腹膜的距离隔得更远，发生胰腺炎时孕妇可能只会感到腰背部的带状疼痛，更容易和孕妇常有的腰部酸痛混淆。因此，孕妇胰腺炎的误诊率达30%～60%，一些患者会被当做早产、临产等产科症状，延误治疗时机。

【病因学】　迄今仍不十分明了，乃因动物模型与临床间差异较大。从资料看，胰腺炎的病因与下列因素有关。

1．梗阻因素　由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，导致胆汁反流。一般情况下胆汁逆流入胰管并不发生胰腺炎，必须造成胰管内一个高压环境，如胆管下端明显梗阻，胆道内压升高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。动物实验证明，低压灌注胰管无急性胰腺炎发生，当压力过高时则出现急性胰腺炎。临床上也可见到，当行ERCP检查时，若灌注压力过高则发生急性胰腺炎。胰管经高压灌注后，通过电子显微镜观察，见破裂的部位在胰小管与腺泡的交接处，再沿着细胞的胞质膜与基底膜之间渗透，最后破坏基底膜而渗至结缔组织中。胆道有结石未造成壶腹部梗阻又未引起胆液高压逆流入胰管，则不应谓之胆源性急性胰腺炎。

有学者对大量术中胆道造影病例进行分析，发现有胰腺炎病史者其胆胰管的局部解剖的一些特点：如胰管较粗，胆胰管间角度较大，共同通道较长，胆囊管及胆总管亦较粗，胆石多而小、形状不规则等，均利于胆囊内小结石移行于胆总管，并在壶腹部暂时停留、阻塞，而引起胰腺炎。

有时当结石通过Oddi括约肌时（特别是形状不规则的），造成括约肌痉挛，则高压的胆汁逆流入胰管而诱发胰腺炎。当胆道感染时细菌经过胆、胰共同的淋巴管回流入胰腺，加上Oddi括约肌有不同程度的狭窄，而引起胰腺炎的发生。

2．酒精因素　长期饮酒者容易发生胰腺炎，其发病机制：①酒精刺激胃的壁细胞产生大量胃酸，胃酸至十二指肠刺激肠壁的S细胞及小肠壁的Ⅰ细胞，产生CCK－PZ，在短时间胰管内形成一高压环境；②由于酒精经常刺激十二指肠壁，肠壁充血水肿，并波及十二指肠乳头，造成胆胰管开口相对的梗阻；③长期饮酒胰管内蛋白质分泌增多，而形成胰管内的“蛋白栓”（intraductal protein plug），造成胰腺管梗阻。在此基础上当大量饮酒和暴食，促进胰酶大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪餐同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。

3．血管因素　胰腺小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎，这一现象已被证实。有学者用直径8～20μm的微粒体做胰腺动脉注射，则引起实验性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸检中，发现胰血管中有动脉粥样化血栓。

另一种血管因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质，由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。

Reily给猪造成心包堵塞诱发心源性休克，观察胰腺的血流动力学，发现胰腺血流不均匀地减少比单独休克动物的心排血量降低较明显，胰腺缺血的增加是由于选择性胰腺血管收缩和灌注压降低所引起的。在心源性休克时发生的胰腺缺血，主要是由于选择性胰腺血管收缩。

Castillo等研究300例体外循环手术病人，以观察体外循环对胰腺有无损伤。在术后1d、2d、3d、7d、10d分别测定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部发现，3例发生严重胰腺炎，11%术后死于继发性胰腺炎。

4．外伤和医源性因素　胰腺外伤使胰腺管破裂，胰液外溢以及外伤后血液供应不足，导致急性重型胰腺炎。医源性胰腺炎一是胃切除时发生，特别是在胃窦或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另外是手术并未涉及胰腺，多因在胰腺邻近器官手术引起Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，损伤胰腺血运，刺激迷走神经，使胰液分泌过多等。

5．感染因素　急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及细菌性肺炎等感染。病毒或细菌通过血液或淋巴进入胰腺组织，引起胰腺炎。一般情况下，感染均为单纯水肿性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎者较少。

6．代谢性疾病　高钙血症引起的胰腺炎，可能与钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶有关。急性胰腺炎约1／4的病人有高脂血症，可能因胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol／L时，则可出现胰腺炎。

7．其他因素　药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。

8．中年人易发急性胰腺炎的原因　中年人宴请和饭局较多，每每宴会时多是菜肴丰富、好酒诱人，饮食上不节制，极易发生急性胰腺炎。普查资料表明，中年是胆结石好发年龄段，而胆结石又极易引起急性胰腺炎，可见，急性胰腺炎青睐中年人是有原因的。

中年人要预防急性胰腺炎的发生，必须注意：①忌暴饮暴食。无论何时、何地、何种场合，饮食均应清淡一些，切忌进食大鱼大肉等油腻食物或酗酒。②积极治疗胆结石。据文献报道，2／3急性胰腺炎患者患有胆结石，5%胆结石患者可引发急性胰腺炎，故患胆结石者，应积极预防、治疗并发急性胰腺炎。

【发病机制】　急性胰腺炎的发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官功能障碍。胰腺含有非常丰富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹性酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生。

1．胰酶在胰腺管内活化。由于各种因素使胆汁、十二指肠液、肠酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等反流于胰管，则使胰管内的各种酶原活化，活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎。

2．胰酶在细胞内活化。胰腺泡细胞内的酶原颗粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止细胞内酶活化。在细胞内形成的一种溶酶体酶，正常情况下此酶和酶颗粒是分离的。在致病因子作用下，则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合，在pH低的情况下致使酶原在细胞内活化，而损害细胞自身。若胰酶流入组织间，将使胰腺病变进一步加重并引起邻近的脏器损害，病变继续发展则可发生多器官损伤。

3．近年来进行深入的研究发现，胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性以及内毒素等在急性胰腺炎的发病机制中起重要作用。

（1）胰蛋白酶－抗胰蛋白酶系统：胰腺分泌多种抗胰蛋白酶因子，它能阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。重型胰腺炎时局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶无限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT）是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，对胰蛋白酶抑制因子有对抗作用，它对胰腺的完整性以及胰外组织的损害是一严重的威胁。

实验证明抗胰蛋白酶治疗急性胰腺炎疗效是明显的。干冻血浆内含有大量的抗胰蛋白酶，用干冻血浆于急性胰腺炎病人，不仅补充了胶体，同时补充了抗胰蛋白酶。

（2）磷脂酶A和血栓素A2：磷脂酶A（PLA）被称为急性胰腺炎发病机制的“关键酶”。胰腺腺泡细胞的自身消化与PLA直接相关。急性胰腺炎起始时，PLA酶原被胆盐、胰蛋白酶、钙离子和肠肽等激活，继而PLA水解腺泡细胞膜的卵磷脂，生成游离脂肪酶（FFA）及溶血卵磷脂，后者可使细胞膜崩溃，则细胞内各种消化酶释出，而致胰腺出血坏死及全身各器官损害。PLA在急性胰腺炎病人的血浆中存在两种不同的类型。当PLA从膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的过程中，产生一种血栓素A2，它使血管强烈收缩。当血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2／PGI2的失调则可导致胰腺的供血发生障碍，同时使细胞内溶酶体膜破坏及细胞内钙离子增加。当阻止TXA2的增加和维持TXA2／PGI2的平衡，则能有效地控制急性胰腺炎的发展。

（3）溶酶体酶：以往认为急性胰腺炎时胰酶的激活是在腺泡的细胞外，近年发现酶原的激活可以通过溶酶体水解酶的作用在腺泡的细胞内发生。它的pH较低，在酸性环境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而导致胰酶在细胞内激活。有人认为胰蛋白酶原在腺泡内被溶酶体激活是胰酶自身消化和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究认为溶酶体的参与是酒精性急性胰腺炎的重要原因。

（4）胰腺血循环障碍：胰腺炎时胰腺的血流量反而减少，这一点与其他组织迥然不同，而且胰腺组织对血流量的改变亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量明显减少。在急性水肿型胰腺炎时，由于胰腺组织进行性缺血，若不予以解除，则因进行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之间的血管栓塞以至梗阻，则胰腺缺血而发生坏死并且病变进行性加重。胰腺血循障碍另一因素是由于炎症刺激毛细血管，特别是微小的静脉被栓塞进一步引起回流发生障碍，这是病变加重的又一原因。据研究，酒精性胰腺炎的发病，血循环障碍起着重要的作用。Ssafey等认为毛细血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理现象。因而若能改善毛细血管的通透性，则对急性胰腺炎的治疗尤为有益。毛细血管的通透性与氧自由基密切相关。Ven Ooijen的实验指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎的关键因素，当缺血、缺氧则激活血小板，血小板的聚集加上TXA2的作用，又加重了胰腺组织的缺血。

（5）氧衍生自由基：近来的研究提示，氧自由基参与了急性胰腺炎的病理生理过程。氧自由基可以被体内的氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）清除。氧化物岐化酶（SOD）存在于细胞液和线粒体中，是清除体内活性氧的特异性酶，可以加快活性氧岐化反应的速度，使正常代谢所产生的活性氧无害化。过氧化氢酶（CAT）可催化H2O2还原生成H2O，是细胞的一个重要的氧自由基的清除剂。谷光甘肽过氧化物酶存在于胞质和线粒体中，并参与多种过氧化物的还原反应。

正常生理条件下，氧自由基与清除系统是平衡的。当氧自由基与清除系统的功能下降，导致活性氧对胰腺的损害。氧自由基可以使蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子损害，则胰腺的毛细血管通透性增加，导致胰腺水肿、出血和组织变性、坏死。在急性胰腺炎时，胰腺组织的SOD降低，血中的SOD活性增强，这是由于氧自由基引起的脂质过氧化物增加所致。氧自由基还可使膜的稳定性降低，则胰腺腺细胞溶酶体释放以及各种胰酶的活化释放；氧自由基又可激活磷脂酶A，从而使胰腺细胞膜上的卵磷脂分解，进一步造成胰腺组织的损伤。有人用SOD、CAT静脉注射，见其活性时间很短，仅几分钟。故有人将这两种酶与大分子聚合体乙烯乙二醇（PGE）结合，则在血浆中可以保持活性30～40h，使大鼠的胰腺炎明显减轻。

（6）其他：内毒素血症亦参与急性胰腺炎的发展过程。它是由急性胰腺炎时所产生的内毒素血症，反过来又加重了胰腺的损伤。有人认为内毒素损害线粒体结构，影响ATP酶和氧化磷酸化偶联过程，使能量代谢发生障碍；改变机体免疫功能；直接破坏单核吞噬细胞系统细胞内的溶酶体膜，从而造成细胞损害；并能使机体发生一系列的病理改变：血管舒缩功能、血小板及白细胞下降等。

总之，急性胰腺炎的发病机制是复杂的，由于各种酶的作用可使胰腺细胞的细胞膜、细胞器均可发生正、负作用。目前对其正处于深入研究阶段，深信急性胰腺炎的发病，往往不是单一的机制，而是多种因素相互促进，形成一恶性循环链。较好地切断此链，则急性胰腺炎的治疗将出现一个飞跃。

【病理学】

1．促胰液素（胰泌素）　由25个氨基酸组成的多肽，其分泌细胞分布在十二指肠和空肠上端，当小肠腔内pH减低时，则刺激促胰液素分泌增加。促胰液素增加HCO3－分泌，其增加量与剂量有关。大剂量的促胰液素可抑制胰酶的分泌。当慢性胰腺炎时，胰腺对促胰液素刺激的反应降低。

2．血管活性肠肽（VIP）　小肠黏膜提取的具有强烈的扩血管作用的多肽，分子结构与促胰液素近似，分泌VIP的细胞遍及整个肠道，以回肠最高，它亦存在于肠壁的神经末梢，因而认为它亦属于一种神经递质。

3．CCK－PZ　由十二指肠及空肠黏膜提取的一种肽类物质，它可刺激胰腺分泌大量胰液，称之促胰酶素。与缩胆囊素相同，同时有收缩胆囊和松弛括约肌的作用，故称为缩胆囊素－促胰酶素（cholecystokinin－pancreozymin，CCK－PZ）。

4．抑制胰液分泌的物质

（1）胰高血糖素，可抑制促胰液素刺激时所引起的HCO3－的分泌。其抑制效应与剂量成正比。同时对CCK刺激胰酶分泌呈竞争性抑制。

（2）降钙素：可抑制促胰液素或CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴降低血钙，故不是由于低血钙所致。

（3）肾上腺素及去甲基肾上腺素：是刺激α－肾上腺素能受体的药物，通过引起强烈的血管收缩，减少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收缩作用被α－肾上腺素能受体抑制药所消除时，则去甲基肾上腺素反而增加胰腺的水与电解质分泌。

（4）抗胆碱能药物：如阿托品等均能减少胰腺的分泌，其作用在对抗迷走神经兴奋方面胜于对抗CCK的直接刺激。

【急性胰腺炎对全身各系统的影响】

1．急性胰源性肺衰竭　急性胰腺炎，特别是急性重型胰腺炎对呼吸功能的影响，早在数十年前已被临床医生注意。主要表现为气急、发绀等表现。自20世纪70年代以来对其认识逐步加深，证实为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

ARDS是重型急性胰腺炎常见的严重并发症。据统计，急性重型胰腺炎有进行性呼吸困难者占14．2%～33%（首次发病者更为多见）。出现呼吸困难的病人中，死亡率高达30%～40%。1974年Feller分析200例急性胰腺炎，其中83例系重症患者，18例有呼吸衰竭，17例（不吸氧）动脉血氧分压低于9．33kPa者为38%。从发病早期的肺功能检查观察，显示肺的吸气容量降低、阻力升高、肺的弥散能力亦下降。从实验性急性胰腺炎的观察，表现有动静脉分流量增加，每分钟呼吸容量、氧耗量、肺的稳定性指数均有降低。急性呼吸功能不全可发生于急性胰腺炎的早期，动脉血低氧血症是早期常见的症状，可发生于胸部X线片尚未出现改变之前。1974年Olsen报道一组病例（100例），80例做胸部X线检查，25%有胸膜渗出、肺不张、肺炎等。

（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）原因甚多，尚无十分明确的论点，综合当前一些学者的观点如下。

①关于胰酶的作用：糖类酶对组织似乎无害，而蛋白类和脂肪类酶则是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羟基肽酶原、氨基肽酶、弹性蛋白酶原、胶原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和弹力蛋白酶原的作用最重要。活化的胰蛋白酶几乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，继而激活凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶系统。胰蛋白酶（Try）是一种肽链内切酶，人体Try可分为Try－Ⅰ和Try－Ⅱ两种。Try－Ⅰ是一种阳离子蛋白质，Try－Ⅱ是一种阴离子蛋白质。正常人血中Try为300～460ng／dl，当急性胰腺炎时可高10倍以上。弹力蛋白酶在肺出血和肺水肿中起主要作用，也引起血管壁破坏，还可水解弹性纤维，并作用于其他多种蛋白质底物，如血红蛋白、酪蛋白、纤维蛋白、白蛋白等。脂肪酶类包括脂肪酶、共脂酶、胆固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通过水解相应的底物，产生游离脂肪酸（FFA），FFA既可引起组织损伤，又是细胞毒性产物，可使细胞变性、坏死、溶解，对肺有明显的损伤。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能产生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分为PLA1和PLA2两种，后者稳定，一般所产的PLA是指PLA2。PLA的作用：水解卵磷脂，产生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物质，引起肺不张；水解细胞膜上的磷脂，影响细胞膜通透性；水解线粒体膜上含磷脂的酶，从而影响细胞的氧化磷酸化过程；降低肺细胞溶酶体的稳定性，使其释放，从而破坏组织，使肺灌注异常。

活化的Try能激活血中多个酶系统，改变血的黏滞度，肺灌注不足，则肺功能降低，表面活性物质合成减少，代谢产物在局部堆积，肺血管受损则通透性高。在急性胰腺炎时，多数情况下是心输出量高，外周血管阻力降低，呈高动力循环状态，这可能与肺动－静脉分流明显增加有关。一部分肺组织灌注不足，另一部分肺组织灌注过度现象，它可能是胰源性肺损伤的另一特点。

②凝血系统的作用：急性胰腺炎时释放Try入血，激活凝血系统，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基础上释放组胺、5－羟色胺等血管活性物质，引起肺血管收缩，血管内膜损伤、通透性增加，肺水肿形成。

③补体系统的作用：补体是血中一组免疫球蛋白分子。一旦被激活，即形成连锁反应而产生许多具有活性的碎片和复合物分子，导致多方面的损伤效应。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大细胞释放组胺，使血管功能紊乱和内膜损伤。补体（C3）被Try激活，C3亦可通过激活因子Ⅶ间接被激活。补体的损伤既是全身性的，肺部损伤当然亦不例外。

此外，激肽类物质通过Try的激活后，亦可使肺受损，血管扩张。损伤血管内膜，增加血管通透性等。

近年来自由基在胰腺炎时所致的肺损害亦引起许多人的重视。如O2－、H2O2、OH－均为过氧化分解磷脂后释放的物质，引起血管功能紊乱、内膜紊乱、通透性增加，还可使支气管平滑肌收缩、黏膜水肿等。

另一些病例由于急性胰腺炎时，严重的脱水则血液为高凝状态，同时血管内膜常有内膜炎，则集聚的血小板、白细胞、红细胞将微血管栓塞。也有的病例由于急剧腹痛，通过神经反射，加之儿茶酚胺、组胺等物质的作用，使肺的小动脉痉挛。组胺除使小动脉收缩外，亦可引起小静脉收缩，此外还有其他因素如急性胰腺炎时腹胀、膈肌抬高、胸膜渗出等，均可影响呼吸。少数病例因急性胰腺炎时纤维蛋白增多，积聚于肺内严重影响了气体的交换。

（2）当肺衰竭发生时，发现肺的重量增加，突变，并有散在的多发性出血点。镜检可见肺间质充血、水肿、肺泡内外出血。有时可见局灶性肺泡塌陷融合。肺衰时功能残气量下降，死腔量与潮气量之比增大，肺分流量增大，而肺的弥散能力下降。过度换气则发生呼吸性碱中毒。由于乳酸血症逐渐加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成为呼吸性、代谢性酸中毒。

2．急性重型胰腺炎心血管的改变　重型胰腺炎可见骤然死亡病例，尸检时发现心脏有明显的损害，如心肌梗死、心内膜炎或传导系统损害。

急性胰腺炎对心血管的损害，原因尚不甚明了。现今认为系胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌；胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺激腹腔神经丛，反射性广泛性血管痉挛等因素。有人认为系胰腺内含有心肌抑制因子，其根据是将胰腺做成匀浆，注入动脉体内可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎时，释放某种物质，使心肌传导系统兴奋而致心律失常，以至心室颤动。

3．急性胰腺炎时的肾衰竭　肾衰竭的发生屡见不鲜，除因低血容量外，正常的血容量者亦常见到，其原因是，胰酶产生的蛋白分解产物是肾脏的毒性物质，它作用于肾小球及肾小管，造成上皮细胞肿胀、脱落、坏死等改变；纤维蛋白及纤维蛋白原亦可沉积于肾小球上；内毒素又使肾小动脉阻力加大，而使肾血流量降低。

4．精神神经系统的改变　表现为谵妄、恍惚、昏迷以至精神失常等现象。感染、中毒、高热以及长期嗜酒酒精中毒等是精神症状的原因。近年来发现急性重型胰腺炎时，产生大量的磷酸脂酶A，它与神经系统有强烈的亲和力并损害神经。另外分解脑细胞的卵磷脂酶所产生的溶血卵磷脂，它为蛇毒成分具有强烈的神经毒性。少数病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使颅内脂肪坏死、软化或出血，成为胰源性脑病。

5．电解质的改变　重型胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸，后者与钙结合而皂化，引起急性低钙已为我们所熟知。此外当急性重型胰腺炎时释放胰高糖素，它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血钙，因此现今有人认为低钙的原因系甲状旁腺素被蛋白酶分解，而不能维持钙的水平。以上两种情况经注甲状旁腺素均可奏效。

【临床表现】　急性胰腺炎的病理变化的不同阶段，其全身反应亦不一样，即使是同样为出血坏死性胰腺炎，由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

1．腹痛，最早症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳后发生，多突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样，向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时出现轻重不等的休克。

2．恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重（或为出血坏死性胰腺炎），很快进入肠麻痹，则吐出物为粪样。

3．黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1／4。急性出血性胰腺炎则出现的较多。黄疸出现多是由于：同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端；或因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

4．脱水，轻型主要因肠麻痹、呕吐所致，重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。

5．由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5d即可下降。重型胰腺炎体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。

6．少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey－Turner征）、前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。

7．胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型在上腹部深处压痛。少数前腹壁有明显压痛。急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。

8．由于渗出液的炎性刺激，可出现反应性胸腔积液。以左侧多见，可引起同侧肺不张，出现呼吸困难。

9．大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，则在上腹可看到隆起性包块，触之有压痛，包块边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现，这往往在腹腔或盆腔形成局限性脓肿，应做B超检查和指肛检查。

【局部并发症】

1．胰腺脓肿　指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病2～3周后出现，此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。

2．胰腺假性囊肿　胰腺周围液体积聚被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病3～4周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。

【全身并发症】

1．急性呼吸衰竭

2．急性肾衰竭

3．心力衰竭与心律失常

4．消化道出血

5．胰性脑病

6．脓毒症及真菌感染

7．高血糖

8．慢性胰腺炎

【诊断鉴别与标准】　急性胰腺炎分为轻型和重型两类。轻型胰腺损害轻微，为单纯性水肿，少有渗出，CT几无阳性发现，发病率约占90%，死亡者较少。重型胰腺损害十分严重，为广泛的出血、坏死，死亡率高达20%～50%。

由于出血坏死性胰腺炎的病理变化、病理生理改变的轻重程度不一，当前几乎找不到某一个单项指标如临床表现、化验结果、影像检查等能够作为确定诊断的依据，更不可能用某一指标阐明其病理变化的严重性和预后的变化。自从1974年Ranson提出对出血坏死型胰腺炎用几个指标来衡量其病变程度、手术指征和（或）预后的估计以来，相继有许多学者提出对急性出血坏死性胰腺炎的判断，以及对其预后的评估，各有其代表性。

1．Ranson标准　Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标11项，即Ranson标准。

（1）入院时：①年龄＞55岁；②白细胞数＞16×109／L；③血糖＞11．2mmol／L；④血清LDH＞350U／L；⑤血清GOT＞250U／L。

（2）入院后48h内：①血细胞比容下降＞10%；②BUN升高＞1．79mmol／L；③血清钙＜2mmol／L；④动脉血PO2＜8kPa；⑤碱缺乏＞4mmol／L；⑥估计体液丢失＞6000ml。

Ranson于1978年报道一组病例的预后指征与死亡率之间的关系。具备的指征项目越多，则病死率亦越高。0～2项指标病死率为0．9%，3～4项指征病死率为16%，5～6项指征病死率为40%，7～8项指征为100%。

此标准已应用30年，目前仍用于临床。11项中阳性指标越多越能肯定病变的严重性，预后越差。1980年Ranson总结重型胰腺炎的病理与临床，提出：具备11项指标中的1～2项为轻型，可采取非手术疗法治疗，病死率为0．9%；具备3项以上者为重型胰腺炎，应予手术治疗，死亡率高达50%～60%。

2．Bank临床标准　Bank于1983年报道了对胰腺炎预后的临床判断指标。其特点是在Ranson的基础上着重于胰外重要脏器的损害状况。Bank的标准不仅是出血性坏死性胰腺炎的诊断依据，亦是手术的指征。

（1）心脏：休克、心动过速＞130／min、心律失常、心电图异常。

（2）肺：气急、啰音、PaO2＜7．98kPa、ARDS。

（3）肾：尿量＜20ml／h、BUN上升和（或）肌酐上升。

（4）代谢：Ca2＋、pH、白蛋白减少或下降。

（5）血液学：血细胞比容降低、DIC（血浆纤维蛋白裂解产物增多、血小板下降）。

（6）神经学：烦躁、神志模糊、局限的体征。

（7）出血性表现：体征、腹腔穿刺。

（8）腹高度膨胀：严重麻痹性肠梗阻和腹水（＋＋）。

Bank的评价法：轻型为0，任何器官的症状有1项或数项则为重型胰腺炎。

3．Imrie临床标准　Imrie（1976年）提出的胰腺炎预后判断指标共9项（入院后48h内），与Ranson有些类似。对周身其他系统（或脏器）的损害并未涉及。

（1）年龄＞55岁。

（2）白细胞＞15×109／L。

（3）血糖＞10．08mmol／L。

（4）BUN＞16．07mmol／L。

（5）PaO2＜2kPa。

（6）血清钙＜2mmol／L。

（7）血清白蛋白＜30g／L。

（8）LDH＞60U／L。

（9）SGOT或SGPT＞200U／L。

4．日本标准　随着B超、CT广泛的使用及其对胰腺损害检出率高，日本厚生省根据本国的标准，结合Ranson的标准，参照Bank的全身症状的标准，又增加了B超和CT影像中所见，制定了一种对胰腺炎严重度的判断以及对其预后的预测的新标准（表7－1）。

表7－1　急性胰腺炎重症度判定标准及其预后因素

临床征象的诊断标准：
休克：是指收缩压在10．7kPa以下，或虽在10．7kPa以上但有休克表现者。
呼吸困难：是指需要依赖呼吸机者。
神经症状：是指有中枢神经症状，伴有意识障碍（只有疼痛反应）。
重症感染征象：是指白细胞增多，体温在38℃以上，血培养、内毒素测定为阳性，并证实腹内有脓肿。出血倾向：证实有消化道出血和腹腔内出血（含Cullen征，Greyy－Turner征或DIC）。

（1）重度：临床征象及血液检查（1）中，只要有1项为阳性即为重症；血液检查及影像检查（2）中，2项以上为重度。

重度判定时间：48h以内（入院后），以后经常监测追踪。

（2）中度：全身症状较好，无明显的循环衰竭和重要脏器功能不全。

无临床征象（1）、血液检查（1）中的任何一项。血液检查及影像检查所见（2）中1项阳性者，为中度急性胰腺炎。

（3）轻度：全身症状良好，无（1）及（2）中任何1项，血液检查接近正常，为轻度急性胰腺炎。

5．亚特兰大标准　1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下。

急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发热、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。镜检示胰间质水肿和脂肪坏死。

严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和（或）局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8kPa）、肾衰竭（肌酐＞177μmol／L）、胃肠道出血（＞500ml／24h）、DIC（血小板≤10×109／L）、纤维蛋白原＜1．0g／L、纤维蛋白分解产物≥80μg／ml、严重代谢紊乱（血钙1．87mmol／L）。局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。

轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。若48～72h未见好转，则应考虑有并发症的可能。CT增强扫描显示胰实质正常。病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。

胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。临床症状严重。CT增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，前者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。

另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。

6．我国的分类法　中华医学会外科学会胰腺外科学组，于1992年5月在会议上（第四届）提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准。

（1）临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等急腹症，具备下列4项中的2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，淀粉酶增高（＞1　500苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。

（2）分级标准：Ⅰ无重要器官功能衰竭的表现。Ⅱ有1个或1个以上的重要器官功能衰竭。

7．国内不同地区对急性胰腺炎的分类法　如浙江医科大学钱礼的分类法；中国医科大学附属一院沈魁的分类法以及重庆医科大学的分类法等，各有其特点，有简有易。但因急性胰腺炎的病因、病理变化差异很大，即使是出血坏死性胰腺炎，它的差异亦可很大，随着影像学的广泛应用（如CT），必将会有一个国内更加完善的分类法。目前国内各地区的分类均是以临床症状、实验室检查以及各重要脏器的影响等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基础。

采用酶动力学法检测血清淀粉酶和脂肪酶。急性胰腺炎组（AP组）患者入院当天采血，间隔3d采血，观察至16d。结果急性胰腺炎患者血清淀粉酶和脂肪酶均较正常对照组明显升高，随后慢慢平行下降，二者异常率亦同步下降；疾病后期脂肪酶下降幅度小于淀粉酶。结果表明，脂肪酶是目前诊断急性胰腺炎理想的指标之一，动态观察更具指导意义。

【治疗预防】　急性胰腺炎的治疗迄今仍是个难题，首先是对治疗方式的选择：非手术治疗抑或手术治疗？非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量、减少并发症等，手术治疗时机怎样掌握，手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和（或）手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎病理变化的深入了解，迄今对其治疗已有较为明确的定义：急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中占80%～90%，后者占10%～20%。但急性水肿性胰腺炎与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能迥然分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎，据统计约有10%可以转化。因此，对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中，需严密观察其病程的演变。

急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎的治疗观点已比较一致。但对胰腺局限性坏死的治疗观点尚有争议。一种意见认为应手术引流，另一种意见认为可以采取姑息治疗。从一些文献报道和治疗中的体会，我们认为对这一类型的胰腺炎亦应手术“清创”。理由是：坏死是不可逆的，而坏死组织难以吸收，即使可以吸收，病程亦很长，长期毒素吸收临床症状如持续腹痛、发热等经久不退，另外坏死组织中的毒性物质，如血管活性肽、弹性蛋白、磷脂酶A等将引起胰腺进行性自我消化，病变可能继续扩大，则将导致全身中毒症状进一步加重，以至出现多器官功能损害而致衰竭。非手术治疗的一些方法，亦是出血坏死性胰腺炎的术前准备。

急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，低温可以降低代谢速度和酶的催化能力。当胰腺的温度降至8～10℃时可抑制酶的分泌（外分泌），降至0～4℃时则发生不可逆性抑制。冷冻外科治疗急性胰腺炎已应用于临床，收到了一定的疗效。通过冷探头（－160～－196℃）的接触，以破坏急性胰腺炎产生的炎症组织及胰酶，抑制自身消化达到治疗的作用。它不同于冷冻治疗肿瘤，不要求破坏全部组织细胞，只需抑制绝大部分胰腺细胞所产生的酶蛋白，对其起一灭活作用，阻断自身消化。

1．急性胰腺炎的直接降温疗法　开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液循环系统的球囊，由球囊直接对胰腺接触降温。相继又出现通过腹腔镜直接放置球囊进行胰腺降温。有学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行实验，在10～37℃的不同温度下，观察冷冻对胰腺外分泌的影响。在35℃、25℃、15℃时，胰腺的结构与胰岛功能无明显变化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃时腺泡组织被破坏，后由含有胰岛结构的结缔组织代替。在－20℃则出现胰腺急性水肿、间质性出血坏死、内外分泌功能均遭破坏。当胰腺温度维持在31℃时效果较好。

2．重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗　此法系用超低温探头（－140℃以下）直接冷冻出血坏死的胰腺组织，有人造成狗的出血坏死性胰腺炎，进行冷冻实验，用－195．8℃冷探头进行全胰腺冷冻，10～15s形成5cm×3cm的破坏区，经治疗的10条狗仅1条死亡。1989年有学者报道15例病人冷冻的结果：出血坏死性胰腺炎2例；脂肪坏死性胰腺炎12例；化脓性胰腺炎1例。与坏死灶相对应，分3～5个点进行冷冻，探头－195℃，时间为1～2min。并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时，加行胆囊造口术。在15例病人中仅死亡1例。

亦有人的实验与此相反，经冷冻后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞，在酶蛋白没有变性的情况下，细胞膜破裂使其释放入血液。但在急性胰腺炎时冷冻产生的血清酶活性升高，与其对酶活性的抑制作用相比是微小的。

3．局限性胰腺坏死及胰周渗出　重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死，而且胰周亦有大量的炎性渗出，同时伴有上腹部肌紧张、压痛、体温升高、白细胞增高等，经B超或CT检查则见胰腺影像增大，有散在或局限性坏死区，在胰周围有较多的渗出。但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染，对其治疗的观点迥然不同。若无感染可采取姑息方法治疗，渗液可以逐渐吸收，胰腺小的坏死区亦可被吸收。若有感染则应予以相应的手术治疗。因此，对感染存在与否的鉴别甚为重要。可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别。通过抽出物的性状、浓度、涂片、细菌培养，以决定区域性坏死及渗出液有无感染。但细菌培养不可能立即得到阳性或阴性的结果。此时应根据穿刺液的性状、腹膜炎的严重程度如腹膜炎局限于上腹部抑或全腹，以及体温、血象的变化，以判断感染与否。有时抽出物很难以判断，为更慎重起见，可在全身大力支持下，合理应用抗生素下对胰腺进行多次穿刺（CT导向），以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染。

总之，虽有局限性区域性胰腺坏死，又有渗出，若无感染，而全身中毒症状又不十分严重者，不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。这一观点与急性出血坏死性胰腺炎的诊断一旦建立立即手术有所不同。但必须认真、仔细加强临床观察。

（李海民）