病史与临床表现

急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。需要特别注意的是，以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个，也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官。在面对通常为急诊的重症急腹症患者时，要在较短的时间内确定病变脏器、病变性质和发展程度的急腹症的诊断过程是对临床医生综合能力的极大考验。熟悉所有急腹症相关疾病的病史和临床表现特点，是能在任何情况下正确处理急腹症的前提和必备条件，除此再没有任何捷径和窍门可以替代。在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判断病情轻重缓急，以决定是否需要采取紧急治疗手段的证据，又是分析如何采取进一步辅助检查的依据，甚至是直接确定诊断的证据。采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考验面前胜出所必须具备的基本功。

一、采集病史

询问病史有两种策略，一种是任患者或陪人自行陈述，医生以倾听记载为主，仅在必要时进行引导，另一种是以医生提问为主导，患者和陪人被动回答医生的问题，两种策略各有优、缺点。前者更真实、全面，但一般有许多无关信息干扰，采集病史耗时较长；后者省时且重点突出，但可能被医生先入为主的观念所误导。临床实践中两种策略通常都是结合应用。对于急腹症这一不确定的诊断，最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必要的补充提问，以获得真实、全面的病史。但是，实践中由于急腹症患者病情通常紧急而严重，没有足够的时间任患者和陪人自由陈述，所以一般应使用医生主导的病史采集策略，由医生根据一定的程序，有针对性地引导病人重点突出地叙述病史。为了避免先入为主的误导和遗漏重要病史的弊端，问诊医生必须全面掌握急腹症病史采集的内容和范围，做到详细、客观、全面、突出重点。

1．一般个人资料　包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。多种急腹症的发生可以主要集中于特定的人群，熟悉不同人群的高发疾病以及其特殊病因和临床表现，可以使问诊更加有的放矢，更加高效。这些人群的界定通常与年龄和性别等个人一般资料相关。

（1）年龄：新生儿的急腹症以先天性畸形为主，如胃肠道、胆道和肛门闭锁或狭窄、肠道旋转不良、胎粪肠梗阻、先天性巨结肠，腹壁缺损、坏死性小肠结肠炎和脐疝等；常在婴幼儿时期发生的急腹症有肠套叠和肠异物造成的肠梗阻、先天性胆总管囊肿和腹股沟疝嵌顿等；学龄期儿童、青少年急腹症常由于急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎和胆道蛔虫病等，右下肺肺炎表现为急腹症者也可发生于此年龄段；成人急腹症病因复杂，可由各种疾病引起，最常见的是急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、胃或十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎和各种原因导致的肠梗阻等；老年人急腹症病因则包括所有成人急腹症的病因，但是随着年龄的增长，各种病因所占比率有趋势性的改变，如胆道系统疾病病因比例超过急性阑尾炎，恶性肿瘤引起的出血、消化道肠梗阻病例增加，腹主动脉瘤破裂和肠系膜血栓栓塞等较少见的血管疾病增加，心肌梗死等腹部以外脏器表现为急腹症增加，这些发病率改变均与各种严重疾病相关，均需予以特别关注。

（2）性别：男性胃、十二指肠溃疡穿孔发病率显著高于女性，而女性胆道疾病和股疝等的发病率明显高于男性，此外还应注意询问妇科急腹症相关问题，例如异位妊娠破裂出血、盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转等。

（3）其他：籍贯、住址、职业、婚姻状况等在特定情况下均可能与某种疾病的发生有相关性，问诊时需要注意询问相关问题，以排除某些特殊急腹症的可能性。籍贯或住址所在地可能是某些引起腹痛的寄生虫病或传染病的流行区，职业与某些化学物质或重金属中毒引起的职业暴露有关，如砷、铅中毒就是可引起急性腹痛的化学毒物。

2．腹痛　是急腹症的主要症状，全面、客观地采集腹痛病史非常重要。仔细地获取腹痛的全部特性参数，客观地分析腹痛各个特征性参数是正确诊断、鉴别诊断的重要保证。错误的腹痛参数则会将诊治引入歧途，所以询问时应尽量用开放式提问，避免主管臆断，倾向性、诱导性发问，尤其在容易受到暗示的患者（多为女性和老年患者）常易导致错误的判断。腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发时间、部位、性质、反射部位和转变过程等。

（1）腹痛发生的诱因：问诊中要了解腹痛前一定的时间内发生的一些可能与腹痛有关的情况，了解诱发因素对确定诊断有帮助。某些患者生理或解剖上存在对某些疾病的易感因素，或已有基础疾病存在，在普通日常生活中可以代偿而不发生任何病症，在一些特定因素的刺激下，基础疾病进展，或生理及解剖上的易感因素导致机体无法代偿时则表现为功能性或器质性的病理变化，从而诱发急腹症。例如急性胰腺炎通常与过度饮酒和过量进食蛋白质或脂质食物相关，在患者体内可能存在胰液流出道不够通畅的生理或解剖异常，正常饮食时胰液排出峰值不高，能顺利排出到肠道内而不发生反流，但在过量饮酒和过量进食蛋白质或脂质食物后胰腺外分泌功能被过度激活，排出胰液峰值高过正常值，加上酒精可以影响Oddi括约肌和平滑肌的功能，导致胰液流出道相对狭窄或梗阻，胰液不能顺利排出，胰管内压力过高，胰液反流而发生急性胰腺炎。又如，胆结石患者常于进油腻食物后、结石嵌顿于胆囊管而发生急性胆囊炎；幼儿驱蛔虫治疗不当可使受激惹的蛔虫上窜钻入十二指肠乳头而诱发胆道蛔虫病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或诱发原有胃、十二指肠溃疡加重并出现幽门梗阻和溃疡穿孔等，导致急腹症的发生；进不洁饮食后，由于病原微生物感染或肠毒素吸收而导致急性胃肠炎；剧烈活动可诱发游走脾、游走肾的血管蒂扭转出现急性缺血引起的腹痛，也可能诱发系膜过长的胃、小肠或乙状结肠等空腔脏器的扭转，出现急性空腔脏器梗阻引起腹痛。

（2）腹痛的部位：采集病史时，要明确腹痛发生的起始部位和腹痛部位的演变过程，以及腹痛变化中疼痛最重的部位。由于腹部脏器的感觉神经属自主神经系统，产生的是所谓的内脏痛，其特点是无法直接定位于脏器，只能通过其体表投射的机制来反映病变的部位。因此，知道腹痛的部位，就可以根据急性腹痛的内脏神经痛与体表解剖投射机制来大致判断病变器官。例如腹痛在上腹部时其病变脏器多是来自胚胎时期前肠所发育成的器官，包括胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胆总管和胰腺；中肠所发育成的器官存在病变时其疼痛体表投射区在脐周围的中腹部，包括空肠、回肠、阑尾、升结肠和横结肠；后肠所发育成的器官病变时疼痛投射在下腹部，包括降结肠、乙状结肠和直肠肛管以上的部分，泌尿和生殖系统器官病变的疼痛也可投射于下腹部和盆腔、会阴部。腹部脏器病变累及到壁层腹膜后，产生定位明确的躯体性疼痛，这时根据腹部器官的解剖位置，就可以作出病变所在器官的初步判断。

随病情发展腹痛部位出现变化，腹痛变化过程常常提示某种疾病的典型特征也预示着疾病的发展阶段，在采集病史时应明确腹痛部位的变化过程。最常见的腹痛部位变化方式是“转移性腹痛”，这种情况往往是初期的器官内部自主神经痛，病变由器官内部向外发展后，由于感染或者化学性刺激因素作用于壁层腹膜产生定位明确、程度剧烈的躯体性疼痛。疼痛部位定位准确，疼痛程度比内脏痛更容易感知且更严重。典型的腹痛部位变化的疾病是急性阑尾炎时常观察到的“转移性右下腹痛”。初期阑尾内部压力增高，或感染性炎症刺激自主神经产生内脏痛，在胚胎发育期中肠器官的体表投影区，也就是脐周围，中腹部的范围内产生疼痛，待感染性炎症突破阑尾浆膜，刺激到阑尾周围的壁层腹膜，产生最终定位于右下腹的躯体性疼痛，其程度比中腹部的内脏痛更剧烈。

如阑尾炎症继续发展，出现急性化脓性阑尾炎穿孔的病理变化，炎症波及的范围扩大到右侧腹部甚至全腹腔，疼痛的范围也会相应扩大到右侧腹或出现全腹疼痛，但是由于阑尾区仍旧是炎症最重的部位，所以一般情况下仍然是疼痛最明显的部位。这种阑尾穿孔后腹痛的变化，即腹痛由右下腹部扩散到右侧腹痛甚至全腹痛的变化呈现出腹痛部位变化的另一种形式，即腹痛由一点开始扩散到邻近部位直至整个腹部，可称为“扩散性腹痛”。这种形式常见于空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂出血。例如胃、十二指肠溃疡穿孔的腹痛，早期的消化性溃疡疼痛是内脏痛，疼痛部位在胚胎发育期前肠器官的体表投影区，即上腹部，剑突下的位置，在发生穿孔的部位由于强烈的胃液和胆汁的化学刺激作用于壁层腹膜，产生剧烈的定位于上腹或略偏右侧的躯体性疼痛，随着消化液向下流动，疼痛向下腹部延伸，而随着肠道蠕动使消化液布满整个腹腔，腹痛成为剧烈的全腹部疼痛，但是无论如何，穿孔部位是炎症最重处，并且由于不断地有消化液从穿孔处流出刺激该处腹膜，该部位的疼痛始终是最剧烈的。

（3）腹痛的性质：疼痛性质可反映器官病变的性质，问诊中应注意详询腹痛的性质，有助于判断病变的性质和发生病变的器官。腹痛的性质可为以下几种。①阵发性绞痛：也称痉挛性痛，患者可形容为“内脏好像在被拧、揪或绞似地痛”，但说不清疼痛的具体部位，一阵一阵地出现，两次疼痛中间有一段无痛的间歇期，疼痛一般剧烈，难以忍受，患者无法控制自己地翻滚、大喊或大声呻吟，按压腹部对疼痛影响不大。这是因为空腔脏器梗阻、平滑肌收缩或蠕动波到达梗阻部位却无法通过，导致梗阻部位近端腔道压力急剧增高产生的疼痛，待收缩或蠕动波过后腔道压力恢复，疼痛消失。收缩波或蠕动波再次到达梗阻部位时，相同的疼痛又复出现，常见的有胆道或胆囊管被结石堵塞时的胆绞痛，输尿管被结石堵塞导致的肾绞痛，单纯机械性肠梗阻导致的肠绞痛等。②持续性胀痛：患者大多只能说出胀满不适在腹部的大致范围，程度可轻、可重，按压腹部疼痛加重，这是空腔脏器压力增高或实质脏器包膜紧张刺激脏层腹膜压力感受器产生的疼痛，如麻痹性肠梗阻肠扩张时、肝内胆管结石引起的肝内胆管梗阻和急性肝炎导致肝脏肿胀时。③持续性胀痛并阵发性加重或阵发性绞痛：即前两种性质腹痛同时存在，患者不但腹部胀痛持续存在，又阵发性出现绞痛症状，是由于空腔脏器梗阻同时伴有炎症性病变的临床表现，常见于绞窄性肠梗阻和胆道结石伴胆道感染时。④持续性钝痛：患者可形容“木木地一直痛”，疼痛部位较确定，持续存在可忍受，随注意力转移可有轻重变化，这种痛是内脏感染性炎症病变或腹腔出血性病变刺激壁层腹膜的表现，如急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎和肝癌破裂出血等。⑤持续性锐痛：患者可形容为突然发生的“刀割样或针刺样”剧烈疼痛，难以忍受，拒绝触碰腹部，甚至体位改变也加重疼痛，患者往往腹肌紧张，常采取侧卧屈膝位以缓解疼痛，这种疼痛多是由于壁层腹膜受到强烈的消化液内的某种化学性刺激导致，例如胃、十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔时大量胃、十二指肠液或胆汁流入腹腔引起的剧痛。⑥其他特殊性质的腹痛：如肠系膜动脉、静脉血栓形成时出现突发剧烈腹部绞痛，绞痛时间长而间歇时间短或无，是由于小肠缺血痉挛引起；动脉瘤破裂时患者会感到突然发生剧烈的撕裂样疼痛；消化性溃疡患者可能感到烧灼样痛；胆道蛔虫病在蛔虫钻入十二指肠乳头时可表现为剧烈地钻顶样痛，间歇期则疼痛完全缓解。

（4）腹痛的放射痛：也称牵涉痛，是内脏器官病变，在远离病变器官的体表某部位被感知的特殊疼痛，其发生机制可用内脏和躯体感觉神经的共同传导通路学说解释。放射痛的部位有明显规律可循，根据放射痛的部位可以快速定位腹部病变器官，有时腹部疼痛不明确而放射痛相比更加显著，放射痛甚至成为急腹症的唯一症状，了解放射痛的这些特点可以为急腹症诊断和鉴别诊断提供关键的依据。胆囊和胆道疾病患者可感觉到右肩或右肩胛区的放射痛，急性胰腺炎患者可感到左肩痛或左背部放射痛；肾结石有时会出现下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管结石则出现会阴部和大腿根部的放射痛。心绞痛的疼痛可放射到左上臂内侧。极少数的情况下，会出现不符合一般规律的放射痛，如右下肺肺炎、胸膜炎的疼痛可放射到右侧上、下腹部；心绞痛、心肌梗死也可放射到上腹部。少部分患者放射痛显著而原发部位疼痛不明显，则使得这些腹外脏器病变表现为类似急腹症的临床表现。放射痛的机制成为解释这类病变的不典型临床表现的神经解剖学和病理生理学基础的学说之一。

（5）腹痛的程度：对于疼痛的阈值和耐受性存在个体差异，但大体上腹痛的程度可以反映疾病的严重程度。腹痛的程度由轻到重可描述为隐痛、中度疼痛和剧痛。隐痛为轻度疼痛，容易忍受，可坚持学习和工作，可能影响睡眠，多为较轻的炎症性疾病或病变早期表现。中度疼痛一定程度上可忍受，不能坚持学习和工作，多积极主动就医，能控制自己的行为，配合医生问诊和检查，多为疾病进展阶段。剧痛为重度疼痛，难以忍受，疼痛来袭时不能控制自己的行为，大声喊叫或呻吟，坐卧不宁、翻滚，或保持蜷缩体位，不能配合问诊和查体，多为空腔脏器急性梗阻、壁层腹膜遭受化学性刺激及急性血管性病变造成组织缺血引起的急腹症。需要注意的是，老年人往往疼痛阈值升高，出现疼痛时疾病已经进展到相对严重的阶段。病程中腹痛程度随着病变进展也会发生变化。腹痛程度逐渐加重，经过治疗后可能会减轻，但腹痛突然减轻时，尤其不可掉以轻心，这可能是炎症或者梗阻的脏器刚刚穿孔时的腹痛暂时减轻，随着感染扩散，疾病恶化，腹痛会再次加重。有时腹腔组织广泛坏死也会出现腹痛程度减轻的表现，这多预示着中毒性休克和多脏器功能障碍即将出现。

（6）腹痛的时间相关因素：现病史问诊中要明确腹痛发作的轻重缓急，发生腹痛到就诊的时间和腹痛随时间发生的变化，包括性质、部位和放射痛的变化，这些病情动态变化的数据对于判断疾病性质和发展阶段具有重要意义。如果起病缓慢，腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变；如果起病急，腹痛突然发生并迅速加重，多见于空腔脏器穿孔、急性梗阻或血管栓塞性疾病。腹痛经过的时间除可以为疾病诊断和病情发展阶段判断提供依据外，还对选择治疗方式和判断预后有重要意义。

3．消化道伴随症状　急腹症大多是消化系统器官疾病，即使是非消化系统器官疾病也常常会影响消化系统器官的功能，产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症状，这些腹痛伴随症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别，所以问诊尚需了解伴随腹痛的消化道症状。

（1）恶心、呕吐：最常见的非特异性消化道症状，常由于消化道受炎症、出血、梗阻等因素刺激而出现，也可由严重腹痛本身所引起，恶心可以出现在发病早期，可伴或不伴呕吐，呕吐则常继腹痛之后发生。除胃、十二指肠溃疡穿孔突发剧烈腹痛很少伴恶心、呕吐外，无恶心者均须考虑病变可能在腹部的泌尿、生殖系统等非消化系统器官，或非腹部器官病变。恶心不伴呕吐或呕吐轻且量少提示发病早期、病情较轻或病变不在胃肠道内；恶心伴较多呕吐常由于胃肠道疾病所致。

应询问呕吐发生时间、呕吐物性质和量、呕吐发生周期以及呕吐与腹痛和其他消化道症状的关系。胃肠道梗阻时呕吐是重要的鉴别诊断证据。高位肠梗阻呕吐出现早，呕吐频繁，呕吐物内见未消化的食物残渣，呕吐后腹痛可暂时减轻。此外，十二指肠乳头部以上的完全梗阻呕吐物内无胆汁，十二指肠乳头部以下的梗阻呕吐物内见胆汁，可资鉴别。低位肠梗阻，腹痛发生早期可无呕吐，晚期出现呕吐量大，呕吐物开始为被消化的食物，后期可见粪水样呕吐物，并可闻到粪臭味。胆道结石梗阻、急性胆囊炎、阑尾炎和急性胃肠炎，甚至心肌梗死等也可伴呕吐，次数可少可多，呕吐量一般不多。呕吐物含血液或为血性液时应考虑消化性溃疡、肠系膜血管畸形等可有胃肠道出血性表现的疾病或胆道出血。呕吐物有蛔虫，应考虑蛔虫肠梗阻或胆道蛔虫病。

（2）食欲减退或厌食：消化道疾病引起的急腹症中，腹痛出现前、后均可伴随食欲改变，尤其进食还可导致腹痛和恶心、呕吐等其他消化道症状加重。成年人表现为食欲减退，小儿表现为厌食，腹痛出现后该伴随症状进一步加重。无食欲减退或可正常进饮食，则多考虑病变在腹部的泌尿、生殖系统等非消化系统器官，甚至要考虑非腹部器官病变，如肺炎和心肌梗死等。在小儿急腹症中，厌食继而出现脐周痛，应考虑小儿急性阑尾炎的诊断。

（3）排气、排便情况：包括是否有排气、排便，大便性状、量、次数和频率，排便与病情变化关系，均是问诊需要涉及的。停止排气、排便是完全性肠梗阻的重要标志；频繁多次排大量水样便，提示急性胃肠炎；排便时肛门下坠和里急后重感可以是肠炎或痢疾，也可能是盆腔炎症或盆腔积血的表现；排果酱样便是小儿肠套叠的典型特征；排暗黑色血性便可能是肠系膜血栓性病变。部分急症患者发病时间短可能无法获得信息。

4．全身症状和非消化道症状　急腹症除腹部症状外还可伴随全身症状，如发热和黄疸；而非消化系统器官病变还可能会伴随其病变器官特有的症状，询问时不容忽视。

（1）发热：感染性疾病一般可伴有不同程度的发热，应询问发热的时间，最高体温和体温的变化规律，外科急腹症一般发热在腹痛后出现。急性阑尾炎和急性胆囊炎一般在腹痛6～8h后出现发热，不经有效治疗，体温会逐渐升高，提示已经出现化脓性感染，但一般限于低热至中等程度发热，很少出现高热。急性梗阻性化脓性胆管炎，在腹痛出现后不久即可出现寒战高热，温度常超过39℃，甚至40℃，同时伴有黄疸，称夏科三联征。先发热后出现腹痛的多考虑为内科急腹症，如急性胃肠炎等。热型对鉴别诊断也有重要意义，但急腹症情况紧急，多不容易收集到相关信息。

（2）黄疸：最早观察到巩膜黄染，继而全身皮肤和巩膜均黄染，见于肝胆系统疾病。即可由肝细胞破坏，间接胆红素直接入血引起，多见于急性肝炎，也可由胆道梗阻，胆汁中直接胆红素反流入血引起，常伴皮肤瘙痒，可见于胆道、胰腺和壶腹周围疾病。

（3）贫血表现：表现为皮肤、口唇苍白，可由于急、慢性失血引起。慢性失血常见于老年胃、结肠恶性肿瘤引起的消化道穿孔或梗阻性急腹症，贫血表现时间较长；急性失血常有休克表现，可能有腹腔内出血或消化道出血，见于肠系膜血管畸形、动脉瘤破裂、肝癌自发破裂出血等，贫血在发病后迅速出现。

（4）其他非消化系统器官病变的症状：泌尿系统感染或结石可伴有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状。肺炎和心肌梗死者可有胸闷、气短、心慌、心律失常、咳嗽和血痰等表现。

5．既往史　随着健康意识的提高，不少患者有健康查体的历史，对一些可能相关的疾病已经知晓，而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过则对急腹症的诊断有特殊重要的意义。如急性胆囊、急性胆管炎、急性胰腺炎以及泌尿系结石等急腹症患者可有既往查体发现结石或典型腹痛反复发作的病史，这对于快速锁定急腹症病因有极大的帮助；慢性周期性上腹烧灼痛、腹股沟区可复性包块和心前区疼痛伴左上臂内侧放射痛等可提示消化性溃疡、腹壁疝和冠心病的病史，可以为胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和心肌梗死等急腹症的病因诊断提供线索；糖尿病、血卟啉症、冠心病等相关病史对于提示全身疾病或非腹部器官病变引起的急腹症有重要意义。既往腹部手术史除对于粘连性肠梗阻的诊断很关键，还可排除已经切除器官引起急腹症的可能性，如胆囊或阑尾已经手术切除的可排除急性胆囊炎和急性阑尾炎的可能性；也可提示某些与手术相关疾病的可能性，如既往多次胆道手术史，则可提示再次胆道结石、胆道感染或狭窄的可能。

6．月经史　问诊中应对女性患者的月经史进行详细的了解，以判断可否排除某些女性特有的急腹症。如月经周期规律和时间，经血量多少，避孕方式，停经与否都对判断可发生在月经周期任何时间点，但常发生在停经后的异位妊娠破裂和常发生两次月经期中间的黄体破裂有重要指导意义。

二、体格检查

采集病史后，通常一些急腹症的病因已经透过某些症状显露出来，这种情况下应防止过早进行主观判断，避免先入为主观念误导，影响对疾病临床表现的客观判断，体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确先前的判断，但通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性；更多的情况下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向，需要体格检查补充更多的证据以推动进一步的判断或选择辅助检查。

急腹症多是诊断不明的急重症患者，虽然体格检查应力求细致全面，但不允许时间过长，应快速且重点突出，不能遗漏重要的检查。首先应注意生命体征，然后对病人全身状况做一般检查，尤其应注意对心、肺器官的检查，以排除腹部以外疾病引起急腹症的可能，最后对腹部进行重点专科查体。由于病情的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特征，必要时可以进行重复查体，以明确病因或病变程度。

1．全身情况　包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检查。

（1）生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查首先要进行的项目，目的是判断患者病情轻重，是否需要紧急抢救或特殊处理。多个生命体征同时出现异常可提示病情严重，如意识改变、神情淡漠，伴有脉搏增快和血压下降时常提示低血容量性休克，见于急性腹腔内出血性疾病、腹主动脉瘤破裂和肝癌破裂大出血时；如同时还伴有高热常提示感染中毒性休克导致中枢神经系统抑制，见于急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎。生命体征不平稳是急腹症需要紧急处理的指征，应及时给予液体复苏治疗，并须加快诊断过程，尽早确定治疗方案或必要时尽快行剖腹探查。单个生命体征改变也可提示某些病变，如体温升高常见于感染性疾病，脉搏节律不齐可提示心血管疾病，呼吸加快提示肺部疾病等。

（2）一般状况：包括病人面容、表情、体位和配合检查能力，肤色改变和皮疹，表浅淋巴结。通过面容表情可判断患者腹痛程度，面不改色，谈吐如常者腹痛轻；表情痛苦者腹痛程度重。如胆绞痛、肠绞痛和肾绞痛患者常出现辗转不安，经常变化体位甚至忍不住翻滚，并大声喊叫或呻吟；腹膜炎患者时常伴有屈膝、蜷缩体位，平卧或静卧不动。黏膜干燥、眼窝凹陷提示脱水或低血容量。黄疸患者皮肤和巩膜黄染，提示肝脏病变或者各种原因引起的胆道梗阻。皮疹可提示过敏性疾病或传染病，须排除内脏型荨麻疹、肾综合征出血热和伤寒等内科急腹症。左锁骨上窝淋巴结肿大融合固定提示晚期消化系统恶性肿瘤引起急腹症的可能性。

（3）心、肺查体：包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行，是鉴别腹部以外器官病变引起急腹症的重要步骤，也是判断患者手术风险的重要指标。急腹症接诊医师应了解的相对常见的引起腹痛的腹部以外疾病是右肺肺炎和下壁心肌梗死。右肺肺炎时可出现右肺呼吸音改变，如干、湿啰音等，下壁心肌梗死时可出现心率改变、节律异常、心音减弱、心脏杂音等异常，确定诊断还应行胸部X线和心电图等辅助检查。

2．腹部检查　是急腹症体格检查的重点，应全面细致地检查包括上至乳头，下至两侧腹股沟的区域。由于腹部触诊和叩诊，尤其是触诊对腹痛患者影响较大，可能会导致叩诊和听诊的误判，所以应按视、听、叩、触的顺序进行检查。

（1）视诊：包括腹部皮肤、外形、轮廓、蠕动波、包块和呼吸形式。腹部皮肤有手术瘢痕提示既往腹部疾病的手术治疗，并且提示粘连性肠梗阻的可能性。全腹膨隆是低位肠梗阻、麻痹性肠梗阻的表现；局部腹膨隆或不对称的腹膨隆，可见于肠扭转、闭襻性肠梗阻、腹腔或腹膜后肿瘤等。胃型和胃蠕动波是急性幽门梗阻的特征性体征；肠型和蠕动波，可见于机械性小肠梗阻，也可见于消瘦而腹壁薄弱的老年人。应常规检查两侧腹股沟区有无包块，以发现或排除嵌顿疝。腹式呼吸运动减弱或完全消失是腹膜炎的表现。

（2）听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣音的频率、音调有助于对胃肠道运动功能的判断。一般情况下选择脐部周围听诊肠鸣音，必要时多个部位反复对比。肠鸣音亢进、音调高、有气过水声提示有机械性肠梗阻。肠鸣音减弱（＜1次／分钟）或消失（多个部位检查，＜1次／3分钟）多见于急性腹膜炎、肠系膜血管血栓性疾病、绞窄性肠梗阻后期，是肠麻痹的表现。金属音则是重度麻痹性肠梗阻伴有肠坏死的另一特征性表现。振水音是幽门梗阻和急性胃扩张的表现。血管杂音见于腹主动脉瘤和腹腔肿瘤压迫大血管时。

（3）叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和叩击痛的检查，应注意叩诊可加重疼痛，所以应从不痛的部位开始，最后检查疼痛部位，控制手法的力度，避免加重病情。全腹叩诊鼓音见于肠梗阻，特别是麻痹性肠梗阻。局限性隆起部位叩诊实音提示肿瘤和卵巢囊肿等占位性病变可能，下腹部耻骨上大片实音区提示急性尿潴留。叩诊时疼痛最明显的部位往往是病变存在的部位。移动性浊音阳性提示腹腔内游离液体，是腹腔内有较大量积液或出血的表现。肝、脾浊音界消失提示有胃、十二指肠或结肠等空腔脏器穿孔致膈下存在游离气体。肝区叩击痛提示急性肝炎、肝脓肿、胆管炎等，肾区叩击痛提示泌尿系结石。

（4）触诊：包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；腹部包块部位和性质的检查，腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查方法。触诊时应注意让患者腹部放松，一般采取屈膝仰卧位；检查者的手温暖，手法轻柔，从怀疑病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧开始，按顺序逐渐移动到腹部其他部位，最后检查病变所在或最痛部位，注意与其他部位的对比。婴幼儿啼哭时腹肌紧张无法触诊，应待啼哭间歇或熟睡后再进行，必要时可让家长抱起并安抚，从婴幼儿背后绕过对腹部进行触诊检查。

首先应检查压痛，在压痛部位再感受肌紧张度和进行反跳痛检查。压痛检查要注意疼痛部位和程度。腹部压痛最显著的部位往往是病变器官的位置，如阑尾炎早期，患者自觉腹痛在脐周，但压痛点却在右下腹阑尾的位置；胃、十二指肠溃疡穿孔出现全腹痛时，压痛仍以上腹穿孔部位最显著。压痛的程度可分为轻、中、重。轻度压痛，患者述说疼痛无表情变化；中度压痛，患者述说疼痛伴有痛苦表情；重度压痛，除述说疼痛和表情变化外，出现呼叫或呻吟及规避动作。压痛程度反映病情的轻重，但炎症过重时可能由于渗出液稀释致痛物质、组织大片坏死等原因压痛反而减轻，应结合其他临床表现判断。

肌紧张和反跳痛是腹膜炎的可靠客观体征，压痛、反跳痛和肌紧张三者合称为腹膜刺激征。肌紧张是壁层腹膜受炎症刺激而引起的反射性的腹肌收缩或强直收缩，不受意志所支配。可在与患者交谈中进行，避免主观腹肌收缩影响结果判断。轻度肌紧张是触诊时才有腹肌紧张，多为早期炎症或腹腔内出血刺激引起；明显肌紧张是未触诊就已经有腹肌收缩，触诊时轻轻一接触腹壁，即有腹肌强直收缩，见于较重的细菌性感染炎症刺激，如化脓性阑尾炎或化脓性胆囊炎穿孔等；高度肌紧张腹壁肌肉随时呈强直收缩，如木板状，又称板状腹，主要见于胃、十二指肠溃疡穿孔或胆囊、胆道穿孔，壁层腹膜受消化液或胆汁的强烈化学性刺激所致。反跳痛是触诊时在按压腹壁到一定深度时突然松手，导致腹膜突然反弹加重腹膜刺激，患者感到疼痛加重的体征，是腹膜炎的重要客观体征，但检查时需排除假阳性和假阴性。假阳性可由于按压过深，腹腔脏器复位幅度大，感到疼痛或不适；或患者对疼痛过于敏感和惧怕，突然抬手时无心理准备，恐惧疼痛所致，可解释检查程序，取得信任后，减小按压深度重复检查。假阴性是由于患者腹膜炎过重，腹肌强直收缩，无法按压到一定深度，或检查者按压深度不足，腹膜反弹幅度过小，不能导致疼痛加重。应该注意的是，小儿、年老体弱、肥胖者及休克病人，由于对疼痛敏感度减低腹膜刺激征常较实际轻。

触诊还可检查腹部器官有无肿大，有无异常的包块。腹膜炎时可由于腹肌紧张而无法清楚地检查。触及包块时应注意其部位、大小、性状、质地、活动度、压痛和搏动等性质，有助于鉴别包块的来源和病变。肝脏触及肿大包块提示可能有肝癌破裂出血；急性胆囊炎可触及肿大的胆囊，随呼吸上下移动，墨菲征可阳性；肠扭转性肠梗阻在中腹部可触及胀大的肠襻；腹股沟区包块可能是腹股沟斜疝或股疝嵌顿。小儿肠套叠可触及腹部腊肠样肿块；蛔虫团致肠梗阻可在腹部触及柔软的条索状团块。

3．直肠指检　急腹症病人应常规进行直肠指检。直肠指检应注意直肠内有无肿物、粪块，肠壁触痛，指套有无血迹和黏液等。直肠癌肠梗阻可触及肿物；老年人便秘性肠梗阻可触及硬质粪块；盆腔位阑尾炎可有右侧直肠壁触痛，盆腔脓肿或积血在直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动。

4．会阴部和生殖系统检查　诊断不明时应行生殖系统检查，男性检查睾丸是否正常，有无扭转，前列腺有无肿大、压痛等。女性检查有无子宫颈、阴道出血或其他液体、双合诊检查有无子宫和附件压痛，肿物等。

三、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术

当移动性浊音阳性的急腹症患者诊断无法确定时，可行诊断性腹腔穿刺术，了解腹腔内游离液体的性质，其阳性率可达90%以上，对于确定病因很有帮助。

腹腔穿刺抽不到液体时，可改变穿刺针角度或者让患者缓慢改变体位，如仍然抽不出液体，可选择其他穿刺点重复穿刺，或行腹腔灌洗术。抽出或灌洗出的液体直接观察仍无法判断病变时，可做穿刺或灌洗液的实验室检查，以协助诊断。

四、辅助检查

见急腹症的实验室及影像学检查。

（周景师）