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食管破裂怎样进行胸腔引流

时间:2023-04-30 理论教育 版权反馈
【摘要】:1724年,Boerhaave首次报道1例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂,故本病又称为Boerhaave综合征。自发性食管破裂多见于中年男性,发生率1/6 000,占所有食管穿孔的15%,但死亡率高达25%~100%。随后发生强迫性呕吐,产生严重胸痛、大汗、低血压等表现,可以合并有肩痛和吞咽困难等表现。自发性食管破裂的预后取决于在从发病到经治疗恢复的时间,也取决于患者的发病前的身体状况以及有无积极的、有效的治疗。

【流行病学】

1724年,Boerhaave首次报道1例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂,故本病又称为Boerhaave综合征。自发性食管破裂多见于中年男性,发生率1/6 000,占所有食管穿孔的15%,但死亡率高达25%~100%。

【病因】

发病原因比较明确,大多在暴饮暴食及大量饮酒后发生。随后发生强迫性呕吐,产生严重胸痛、大汗、低血压等表现,可以合并有肩痛和吞咽困难等表现。有报道分娩、抽搐、用力排便时亦可发生。

【病理生理】

自发性食管破裂以食管下段多见。从解剖学上看,食管上段以骨骼肌为主,不易撕裂。而中、下段以平滑肌分布为主,纵行纤维逐渐减少,直到胃壁上,肌层变薄,结果使该区域(贲门上方6~8cm)比较薄弱,容易发生破裂。在呕吐期间,由于咽环肌收缩,改变食管的松弛状态而进入到高压状态,同时胃内的气体及内容物通过松弛的贲门强行进入食管腔内,加之食管原处于负压的胸腔,导致食管内压力急剧升高,发生食管全层破裂,多为纵行的单一裂口,长度为2~9cm,但有的可出现两处破裂,术中应注意探查。

由于食管破裂产生的大量化学性和细菌性刺激,引起纵隔炎及胸膜炎,可产生大量胸腔积液和(或)液气胸,进而出现胸痛、胸闷、呼吸困难、虚脱、低血压;并可并发感染,导致感染性休克。若未能及时确诊和及时处理,病情进展很快,可在12~24h死亡。

【临床表现】

大多数病例表现为大量饮食后发生剧烈呕吐。随后出现较为严重的胸痛,疼痛可向肩胛部放射,偶有仅表现为上腹部疼痛,并伴有胸闷、气短、呼吸困难及休克。患者多出现血压低、心率快、呼吸频率增加、发绀以及颈胸部广泛皮下气肿等表现。食管内容物进入一侧胸腔,引起胸膜炎及大量胸腔积液,可致该侧呼吸音减弱甚至消失,或可闻及胸膜摩擦音。也可表现为上腹部压痛,肠鸣音减弱或消失。

食管壁完全破裂伴大量出血是罕见的,通常情况下55%的患者有不同程度的出血。

【诊断】

早期诊断,及时而正确的处理是降低死亡率的关键。结合典型的病史及临床症状应怀疑本病。胸部X线检查可见纵隔气肿、胸腔积液或液气胸,心缘左侧由于化学性肺炎而出现片状不规则阴影。Naclerio称之为“V”征。当胸腔穿刺抽出脓性积液时,食管破裂即可诊断,但必须排除其他疾病的存在,如原有肺脓肿破溃形成急性脓气胸。食管造影可以明确破裂部位,是必要的检查方法。另外,胸腔积液中淀粉酶水平增高及pH低于6.0,对于诊断亦有帮助。

【治疗】

Mayer提出,在食管自发性破裂后6~12h,如果患者无其他严重疾病存在,可直接行手术修补。否则,可因严重感染、水电解质平衡失调等多种因素导致死亡的发生。但如果穿孔超过12h,直接手术修补,其出现并发症的可能性高达84%。其并发症主要包括脓气胸、持续的食管-胸膜瘘,以及后期包裹性脓胸的形成。这些都是因修补的部位未愈合而形成瘘所致。在修补中,当术者对单纯修补不满意时,可以尝试经局部食管修补后,用邻近组织(如纵隔胸膜)覆盖,以防止瘘的发生。如果破裂超过24h且食管裂口超过食管周径的1/2并较长时,若全身情况可耐受手术,可行破裂食管切除加食管-胃吻合,并行胸腔引流,静脉高营养,维持水、电解质平衡。如诊断延迟,纵隔及胸腔污染严重,不适合手术修补时,可直接行胸腔闭式引流术,同时行胃造口减压以防止胃液反流。

术后禁食,维持胃肠减压及静脉高营养输注,并可通过鼻饲或空肠造口管给予肠内营养;保持胸腔充分的冲洗及引流;纠正水、电解质紊乱,加强营养支持,必要时补充红细胞、血浆、清蛋白;应用大剂量广谱抗生素(多要求对厌氧菌也敏感)抗感染,对取得的分泌物或穿刺液进行细菌培养及药敏试验,根据结果选用合适的抗生素。

【预后】

自发性食管破裂的预后取决于在从发病到经治疗恢复的时间,也取决于患者的发病前的身体状况以及有无积极的、有效的治疗。其病死率高达25%~100%,延误诊治被认为是引起死亡的主要原因。

(张 逊)

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