支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘是普胸外科较为少见但致命性的并发症。由于多数患者病程长，一般情况差，感染反复发作，导致支气管胸膜瘘的死亡率较高。近年来随着外科技术的进展、对支气管胸膜瘘认识的提高，支气管胸膜瘘的发生率有下降趋势，但由于并发症发生率及死亡率较高，支气管胸膜瘘仍应得到临床医生的重视。

【定义】

支气管胸膜瘘即肺泡、支气管与胸膜腔相通，气体由肺泡、支气管进入胸膜腔。目前对于支气管胸膜瘘是否包括肺泡胸膜瘘（肺泡与胸膜腔相通时）仍存在分歧。笔者认为肺泡胸膜瘘为肺泡、终末支气管与胸膜腔相通，也应该归属于支气管胸膜瘘。

【流行病学】

文献报道支气管胸膜瘘发生率为1%～10%。支气管胸膜瘘的死亡率较高，文献报道可达25%～71%。导致死亡的常见原因为吸入性肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征以及呼吸衰竭；多器官功能衰竭；局部炎症继发肺动脉出血；营养不良以及重症感染等因素。

【病因】

与支气管胸膜瘘发生有关的因素很多，常见的与支气管胸膜瘘相关的因素如下。

1．局部因素　活动性肺结核、肺炎、肺脓肿等感染性肺病；慢性阻塞性肺疾病；既往同侧胸部手术史或胸部创伤史；急性呼吸窘迫综合征；自发性气胸持续性漏气；肺癌新辅助放疗；术后脓胸处理不当。

2．全身性因素　老龄；营养不良、低蛋白血症；糖尿病；免疫功能缺陷；肺癌新辅助化疗。

3．手术因素　缝合技术不当；过度解剖影响残端血供；保留残端过长；残端张力较大勉强缝合；残端血肿形成；肺癌术后残端阳性；支气管内膜结核；全肺切除尤其是右全肺切除术。

4．其他因素　术后长时间机械通气；术后过多输注晶体液或大量输血。外科医生的经验也是影响支气管胸膜瘘的因素之一。

【分类】

目前尚无同一的分类方法。总结国内外资料可以按照支气管胸膜瘘的发生时间、支气管胸膜瘘的大小、支气管胸膜瘘的发生原因以及支气管胸膜瘘的发生位置进行分类。

1．发生时间　依据支气管胸膜瘘发生的时间可以将术后支气管胸膜瘘分为早期瘘（1～14d）、中期瘘（14～90d）和晚期瘘（超过90d）。也有人认为依据发生时间将术后瘘分为早期（1～7d）、中期（8～30d）和晚期瘘（超过30d）。

2．瘘口大小　依据支气管胸膜瘘的大小可以将支气管胸膜瘘分为小支气管胸膜瘘（直径≤5mm）和大支气管胸膜瘘（直径＞5mm）。

3．发病原因　依据支气管胸膜瘘的发生原因可以将支气管胸膜瘘分为自发性支气管胸膜瘘和继发性支气管胸膜瘘。自发性支气管胸膜瘘是指发生于未行肺切除患者的瘘，通常与肺结核、肺部感染、肺脓肿等感染性肺病相关。继发性支气管胸膜瘘是指手术后发生的瘘。

4．发生位置　依据支气管胸膜瘘的发生位置可以将支气管胸膜瘘分为中央型和周围型。中央型支气管胸膜瘘是指发段支气管及其近端的瘘，通常发生于术后，以肺叶切除、全肺切除术后常见。周围型支气管胸膜瘘是指发生于段支气管远端的瘘，包括肺泡胸膜瘘，周围型支气管胸膜瘘一般由肿瘤、感染、支气管扩张等因素所致。

5．特殊类型的瘘　隐匿性支气管胸膜瘘，有临床症状，但没有证据证实的支气管胸膜瘘。

【病理生理】

早期支气管胸膜瘘发生时，气体由瘘口进入胸膜腔、纵隔及皮下，形成气胸、纵隔气肿、皮下气肿，严重时形成张力性气胸，挤压患侧余肺；同时使纵隔向健侧偏移，挤压健侧肺，导致呼吸衰竭。同时患侧胸腔内负压消失，影响静脉回心血量，降低心脏前负荷，影响循环功能。如同时伴有脓胸，胸腔内脓性分泌物可以经由瘘口进入对侧肺导致吸入性肺炎。对已经行胸腔闭式引流的患者来说，气体由引流管引出，造成潮气量降低，导致肺膨胀不全，影响呼吸功能，但对循环功能的影响较小。晚期支气管胸膜瘘造成的炎症刺激导致胸腔纤维化、纵隔纤维化，造成限制性通气障碍。

【临床表现】

根据支气管胸膜瘘发生的时间早晚、瘘口的大小、瘘发生的原因不同，支气管胸膜瘘具有不同的临床表现。典型的临床表现为随体位改变的咳嗽、咳痰，健侧卧位时加重，患侧卧位、立位时缓解；咳出物与胸腔引流液性质相同。

1．咳嗽、咳痰、痰中带血　咳嗽、咳痰为支气管胸膜瘘最常见的症状。术后患者多表现为长期刺激性咳嗽；痰为浆液性或脓性；有时可伴有痰中带血，痰中带血量一般较少，颜色暗红，少数患者可以伴有大咯血。

2．胸闷、呼吸困难　所有患者均有不同程度的呼吸困难，如果患者基础心肺功能较差，或者发生张力性气胸时呼吸困难会明显加重。

3．全身感染中毒症状　当支气管胸膜瘘急性发作期局部感染未能得到控制，导致感染播散，可以出现寒战、高热等全身感染中毒症状，严重时可出现感染性休克。慢性期患者一般表现为食欲缺乏、低热、倦怠无力等不适。

4．脓胸　部分支气管胸膜瘘是继发于脓胸导致的支气管残端感染所致；另一方面支气管胸膜瘘可以加重脓胸的感染过程，两者互为因果关系。

5．原发疾病的症状　支气管胸膜瘘患者常与肺结核、肺脓肿等疾病共存。因此临床上可以表现为基础疾病加重或迁延不愈，如伴有肺结核的支气管胸膜瘘患者有持续的低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。

【辅助检查】

目前应用于支气管胸膜瘘的诊断常用的方法有胸部X线、胸部CT、气管镜检查、通气扫描等。

1．胸部X线　胸部X线是诊断支气管胸膜瘘最主要也是最常用的工具。当在胸部X线出现以下征象时应考虑可能发生支气管胸膜瘘：胸膜腔残腔逐渐扩大；残腔消失后再次出现；胸膜腔内出现新的液－气平面或已经存在的液－气平面下降；出现张力性气胸或出现逐渐加重的皮下气肿。

2．胸部CT　与胸部X线片相比，胸部CT定位更准确，同时可以明确是否伴有基础肺病。在CT上，支气管胸膜瘘可表现为胸腔内出现新的液－气平面；肺部感染、肺实变；纵隔向健侧移位；皮下气肿以及伴发的肿瘤、结核等疾病。近年来有在CT引导下支气管造影对支气管胸膜瘘进行定位的报道，该技术安全可靠，创伤小，准确性高，但目前应用较少。

3．气管镜　气管镜是目前诊断支气管胸膜瘘的金标准。气管镜下见到气泡由瘘口溢出可以确诊支气管胸膜瘘。对于较小的瘘口如直视下不能发现，可以向支气管内注入亚甲蓝观察胸腔引流液性状的变化。如仍无法确定支气管胸膜瘘位置，可应用球囊导管将可疑支气管堵塞，如漏气减轻或消失，则可以明确诊断。较小的瘘口也可以经气管镜进行治疗。

4．通气扫描　通气扫描可以对支气管胸膜瘘进行定位。由于小的瘘口有时可以自行关闭，因此通气扫描时可以出现假阴性表现，文献报道其敏感性约为78%。虽然通气扫描对支气管胸膜瘘定位较准确，但该方法只能通过示踪剂的动力学改变间接判断瘘口大小，并不能直接显示瘘口大小。

5．亚甲蓝试验　临床常用的诊断方法。向胸腔内注入亚甲蓝后嘱患者改变体位观察咳出痰液性质变化，如咳出痰液蓝染，即可诊断为支气管胸膜瘘。该方法简便易行，可以对支气管胸膜瘘作出定性诊断，但不能对支气管胸膜瘘作出定位诊断。

【诊断】

支气管胸膜瘘的病因很多，但临床上约2／3支气管胸膜瘘与手术相关，因此，早期诊断对于外科术后支气管胸膜瘘治疗方法的选择具有重要指导意义。根据典型症状及表现可以很容易作出支气管胸膜瘘的诊断。但对于一些不典型的病例则需要参考1种或多种辅助检查进行诊断。如对于全肺切除术后出现新发的皮下气肿或皮下气肿逐渐加重，呼吸困难较前加重甚至出现低血压时应怀疑发生支气管胸膜瘘；对于术后患者出现持续性低热、干咳、痰中带血持续数周甚至数月，需要警惕发生支气管胸膜瘘。对于怀疑支气管胸膜瘘的患者可联合应用胸部X线片、胸部CT、气管镜、通气扫描、亚甲蓝试验等检查方法进行确诊。

【治疗】

在选择支气管胸膜瘘治疗方案时，需要综合考虑患者的一般状况、瘘的大小、发生时间、病因、医生的熟练程度等因素。目前支气管胸膜瘘的治疗可以概括为非手术治疗、内镜治疗及外科治疗3个方面。总体而言，先处理危及生命的合并症；对身体状况较好、瘘口较大、术后早期发生的支气管胸膜瘘，在感染基本控制的前提下采取积极的外科治疗。对于身体状况较差、瘘口较小、术后晚期发生的支气管胸膜瘘或者继发于肿瘤、结核等因素发生的支气管胸膜瘘主要采取非手术治疗，对于部分患者可以考虑内镜下治疗。

支气管胸膜瘘的治疗原则：支持治疗；控制感染；通畅引流；关闭瘘口、促进肺复张；消灭残腔。

1．非手术治疗

（1）适应证：①身体状况较差，不能耐受内镜治疗或外科治疗；②为内镜治疗或外科治疗提供基础；③继发于结核、肿瘤、肺炎、肺脓肿等原因的外周型支气管胸膜瘘以非手术治疗为主；④晚期支气管胸膜瘘由于残端炎症较重，手术关闭瘘口成功概率较小，以非手术治疗为主；⑤作为外科治疗术后的辅助治疗。

（2）内科治疗

①体位：支气管胸膜瘘一旦诊断成立，要求患者头高卧位，必要时患侧卧位，以避免吸入性肺炎的发生。

②引流：建立通畅的引流是支气管胸膜瘘治疗的最重要一环。通常情况下闭式引流即可以达到较满意的效果；对已经有胸腔引流管的患者，如引流效果较差，需及时调整引流管位置；如果闭式引流效果不满意，可以在局部麻醉或静脉麻醉下行开窗引流。有文献报道对于包裹性脓胸，可以通过胸腔引流管局部应用酶消除脓腔内分隔，改善引流效果。粗口径的引流管引流效果较好。因为随着引流管口径缩小，引流管自身所产生的阻力呈倍数上升。引流时尽量保证引流管在感染灶的最低位置引流效果较好。

③胸腔冲洗：在引流的同时由另一根胸腔引流管给予碘仿盐水进行胸腔冲洗，根据胸腔引流液培养结果决定冲洗时间的长短。一些学者认为可以起到净化脓腔、缩短治疗周期的目的，但对于是否常规进行胸腔冲洗尚无统一意见。

④抗感染治疗：早期在未能明确病原微生物之前应用广谱抗生素，明确病原菌后依据药敏结果选择敏感的抗生素。

⑤营养支持、维持水电平衡：支气管胸膜瘘患者由于长期消耗，一般营养状况较差，可伴有低蛋白血症、电解质紊乱。因此需要根据患者情况选择肠内营养或静脉营养改善患者营养状况，同时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

⑥原发病的治疗：争取早期、及时治疗。

2．内镜治疗

（1）适应证：①缩小瘘口，为部分患者的外科治疗提供基础；②瘘口≤5mm的支气管胸膜瘘可直接应用内镜治疗；③患者一般状况能够耐受内镜治疗；④少数外科治疗失败的患者可考虑应用内镜治疗。

（2）内镜治疗：纤维支气管镜直视下局部应用生物胶、Nd：YAG激光、黏膜下注射硬化剂，以及应用支架、球囊对支气管进行封堵在文献中均有报道，成功率报道不一。一般认为≤5mm的瘘口可以在支气管镜下关闭，≤1mm的瘘口内镜治疗成功的概率最高。内镜治疗具有创伤小、费用低的优点，但内镜下应用置入物可以导致气道堵塞引起呼吸困难，并且不适合关闭较大的瘘口，有时需要进行多次治疗，因此需严格掌握适应证及操作技术。

3．外科治疗　由于支气管胸膜瘘患者一般情况较差，基础心肺功能已受影响，因此，外科治疗风险较大。对于支气管胸膜瘘外科治疗成功率国内外文献报道差异较大。国外报道支气管胸膜瘘外科治疗的成功率为80%～95%。目前国内对修补瘘口的报道较少，黄孝迈等的研究认为支气管胸膜瘘修补术手术风险较大，外科治疗成功率较小，因此建议支气管胸膜瘘以内科治疗为主，必要时可行肌瓣填塞、clagett法消灭残腔，进而改善症状。笔者认为国内外外科治疗成功率差异较大的原因主要在于对手术适应证的把握存在差异。支气管胸膜瘘外科治疗方法的选择要根据之前手术情况、支气管胸膜瘘的大小、患者一般状况、心肺功能储备以及余肺是否能够保留等多种因素进行。

（1）适应证：①瘘口＞5mm的支气管胸膜瘘；②术后早期发生支气管胸膜瘘；③一般状况较好、心肺功能满意，能够耐受外科治疗；④感染已经基本控制；⑤原发病已经基本控制；⑥非手术治疗无效；⑦部分内镜治疗无效的患者。

（2）外科治疗

①术前治疗：术前治疗参照非手术治疗。因为二次手术创伤较大，术后并发症发生率较高，术前需严格评价患者的一般状况及心肺功能。

②手术：a．麻醉。患者取头高位或患侧卧位以降低气管内插管过程中肺部感染的发生率。如果插管难度较大，可以考虑清醒状态下插管。最好应用双腔气管内插管，分肺通气可以降低吸入性肺炎的发生率。应用单腔气管内插管时最好保留自主呼吸，高频通气在一定情况下可以降低麻醉风险。b．切口的选择。一是经原切口途径。由于解剖层次不清、组组织间相互粘连无法分离，经该入路进行再次手术难度较大。该入路主要适用于术后早期发现，胸腔内感染不严重或已经基本得到控制的病例。二是正中开胸、经心包旁途径。该入路不经过感染的胸腔；手术野干净，解剖层次清晰，但视野相对较差；待手术成功后需二次手术对脓胸进行处理；对于已经行胸部放疗的患者或者纵隔移位明显的患者术野暴露较差。主要适用于残端较长；严重呼吸困难以及严重胸膜腔感染不能得到有效控制的患者。三是其他途径，有报道显示经纵隔镜可以对左主支气管支气管胸膜瘘进行修补。

③残端的处理：残端炎症较轻且长度允许时可以考虑直接缝合修补，修补后用带蒂组织包埋残端。残端较长但炎症相对较重时，可以考虑再次切除后直接缝合，然后用带蒂组织包埋残端。残端过短不能直接关闭时，如瘘口较小，可以尝试直接将带蒂组织缝合包裹于残端周围；如瘘口较大，不能在无张力情况下缝合修补，可以考虑行支气管成形或隆突成形术，但术后并发症发生率及死亡率较高。部分患者肺内病变较重，如严重感染、肺内巨大空洞及广泛肺结核病灶时，可以考虑行余肺切除或胸膜外肺切除术，但术后并发症发生率及死亡率均较高。

术中包埋残端既可以保证残端血供，又可以起到缩小残腔、控制感染的作用。术中需要根据切口情况、残端位置、残腔大小、组织情况等多方面因素选择包埋组织。常用包埋残端的带蒂软组织有背阔肌瓣、大网膜、心包脂肪垫、膈肌瓣、肋间肌瓣等。尚无对不同带蒂组织包埋成功率差异的报道。背阔肌瓣获得容易，血供稳定，术后不影响美观、不影响肢体远期功能。大网膜血供丰富，包埋后可以紧贴在创面上，帮助创面建立新生血管，既可以保证残端血液供应，也可以消除感染灶；同时大网膜体积较大，可以有效地缩小残腔。带蒂心包脂肪垫容易获得，在异常分解代谢状态下不会影响心包脂肪垫的大小以及血供。

④脓胸的处理：包括脓胸廓清及残腔消灭。脓胸廓清即清除胸腔内纤维组织及脓性物质，脓胸廓清仅适用于早期发现胸腔内尚未形成纤维板的支气管胸膜瘘患者。目前较常用的消灭残腔的方法包括带蒂肌瓣、大网膜填塞及clagett开窗引流等。胸廓成形术由于创伤较大，术后功能无法恢复，术后畸形严重，目前已经很少应用。但对于部分顽固性残腔无法闭合、胸腔内感染无法控制、身体状况较好的患者仍然可以考虑应用。对于经原切口对残端修补的病例，应同期处理脓胸；经纵隔镜或正中开胸途径对残端修补的病例，需二期处理脓胸。

（3）术后治疗：继续胸腔闭式引流；可以考虑行胸膜腔冲洗；给予抗感染、化痰、营养支持、输血等治疗。结核病患者需抗结核治疗。

支气管胸膜瘘的诊治流程见图9－3。

【特殊支气管胸膜瘘的处理】

1．机械通气的患者　支气管胸膜瘘对机械通气的影响：支气管胸膜瘘的漏气导致PEEP下降，气道压下降，潮气量减少；相应表现为肺膨胀不全、CO2排出障碍。气体进入胸腔形成气胸，严重者形成张力性气胸，影响呼吸及循环功能。对支气管胸膜瘘认识不足时可能会对患者使用过量镇静药物及神经肌肉阻断药或者使用不合适的呼吸机模式，从而使患者出现过度镇静、过度通气、通气不足等表现。

机械通气患者发生支气管胸膜瘘时应立即给予胸腔闭式引流术，已有引流管的患者应判断引流是否充分，及时调整引流管型号及位置以保证有效的引流。以降低瘘口气体流量为目标，调整呼吸机模式，采用低PEEP、低潮气量、短吸气时间、低呼吸频率的呼吸机参数，使气道压小于或等于瘘口开放的压力，促进瘘口愈合。此外，选择性健肺通气、定时改变体位也可以用于部分支气管胸膜瘘患者。对于是否应用负压吸引尚存在分歧，一些学者建议单独应用水封瓶或者尽可能小的负压吸引从而减少对机械通气的影响。

2．免疫功能缺陷的患者　由于AIDS、移植术后、长期大量应用激素、先天性或后天性免疫球蛋白缺乏等免疫功能缺陷的患者感染发生概率大，感染后症状重，预后差。因此当临床不除外支气管胸膜瘘诊断时，应以积极的非手术治疗为主，包括闭式引流、抗感染、支持治疗等，对于少数身体状况较好的患者可以考虑手术治疗。

3．肺泡胸膜瘘　肺泡胸膜瘘可发生于肺外科术后，也可继发于肺结核、肿瘤、肺脓肿、支气管扩张、COPD等疾病。外科相关的肺泡胸膜瘘一般认为与低预计post－FEV1、胸腔粘连、上叶切除术、复合肺叶切除术等因素相关。

肺泡胸膜瘘的治疗以保守治疗为主，一般非手术治疗即可达到满意的效果。对于非手术治疗无效的患者可以考虑内镜下治疗。个别患者可以考虑胸腔镜下局部应用生物胶进行瘘口修补。

【并发症】

瘘复发；脓胸；窦道长期不闭合；结核播散。

【预防】

虽然支气管胸膜瘘发生率较低，但治疗过程长、难度大，病死率较高，因此，降低支气管胸膜瘘的发生率具有重要意义。

图9－3　支气管胸膜瘘的诊治流程

对于手术患者，术前给予充分的营养支持、抗感染治疗；术中注意保护残端血供；术后积极处理合并症可以有效降低支气管胸膜瘘的发生率。对于非手术的高危患者，积极治疗原发病可以降低支气管胸膜瘘的发生率。

【预后】

支气管胸膜瘘的治疗是一个复杂的过程，需要多个学科共同制订治疗方案。虽然支气管胸膜瘘的死亡率较高，但早期发现、早期诊断以及合理地选择治疗方案可以有效改善支气管胸膜瘘的预后。

（刘德若　张真榕）

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