主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜并使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤。
本病少见，发病率每年每百万人口5～10例，高峰年龄50～70岁，男女比例为（2～3）∶1。其发病多急剧，65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。
【常见病因及发病机制、分型】
1．易患因素
（1）高血压，主动脉粥样硬化。
（2）主动脉中层病变。
（3）内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄。
（4）妊娠、主动脉炎、创伤。
2．发病机制
（1）主动脉内膜的退行性变，内膜、中膜层撕裂后高压血流进入中膜层与外膜层之间，将血管中外膜层剥离，形成瘤样血管假腔。
（2）中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致中膜层撕裂。
（3）撕裂口好发于主动脉应力最强部位。
3．分型
（1）De Bakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型。
Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。
Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。
Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。
（2）Stanford分型
A型：凡升主动脉受累者为A型（包括Ⅰ型和Ⅱ型）又称近端型。
B型：未累及升主动脉者为B型（相当于DeBakeyⅢ型）又称远端型。
【临床表现】
1．疼痛 患者首发症状为突发性剧烈疼痛，可呈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。
2．休克与血压异常 患者多有在短时间内血压突然、异常增高史。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更加增高。剧烈疼痛、瘤体破裂、血管内膜撕裂累及主动脉瓣膜撕裂导致心脏压塞，均可导致低血压，甚至休克。患者可有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等表现。
3．心血管系统
（1）主动脉瓣关闭不全：夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣－叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。
（2）脉搏改变：一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。
（3）胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。
（4）可有心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞。
（5）胸腔积液：夹层瘤破裂入胸膜腔内引起。
4．神经症状 当主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展时或因发生休克，均可引起脑或脊髓急性供血不足，可出现头晕、意识模糊、定向力障碍、失语、嗜睡、晕厥、昏迷或对侧偏瘫、腱反射减弱或消失、病理反射（＋）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等。
5．压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；撕裂累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
【辅助检查】
1．主动脉造影术。
2．食管超声心动图。
3．CT、MRI、血管内超声。
【治疗原则】
1．内科非手术治疗 减慢心率、镇静镇痛、控制血压。
2．外科手术治疗 根部替换、人工血管移植。
3．介入治疗 覆膜支架植入术。
【护理】
1．护理评估
（1）评估疼痛部位、性质、时间程度。
（2）评估血压水平及降压治疗效果。
（3）评估患者心理状态。
（4）评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等。
（5）知识缺乏：与缺乏有关疾病的信息来源有关。
2．护理要点及措施
（1）病情观察
①严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。疼痛不缓解或进行性加重提示夹层进行性扩展。部分度过急性期的Stanford分型B型患者，夹层进行性扩展也可能无疼痛症状，此时仍要警惕夹层破裂。随着夹层瘤的进行性增大，破裂的风险愈发加剧，猝死风险增大。如遵医嘱使用镇痛药，则需根据临床表现判断夹层有否扩展，以免掩盖病情。
②严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化。立即进行持续心电监护、血压监测。测量四肢血压。
③观察意识状态、判断定向力，观察面部、口角，肢体活动、运动状况。如发现异常，应观察瞳孔变化。
④观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏、上肢麻木等症状。准确记录出入量。新发的或进行性加重的头晕、肢体麻木、尿少等临床表现，提示夹层瘤有进行性撕裂可能。
（2）症状护理
①疼痛护理：疼痛刺激导致交感神经张力增加，血压升高，加速夹层瘤体破裂。需认真倾听患者对疼痛的主诉，及时协助减少疼痛刺激。协助患者对舒适的需求。帮助选取舒适的姿势，保持病床单位整洁。必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物。用药后观察疼痛是否改善。
②高血压护理：遵医嘱使用起效快的降压药物，血压应维持在90～120／60～ 90mmHg。尽可能在最短时间内将血压降至目标值。血压忽升、忽降会增加血流对破裂口的撕裂，应尽可能避免。应严格控制药物的输入速度，严谨调整药物输入浓度，严密观察血压变化。
③低血压的护理：患者出现低血压是急救的指征。如低血压伴休克表现，应立即呼叫医生，根据低血压发生的原因进行急救。如药物升压、心包穿刺等。如低血压不伴休克表现，需排除锁骨下动脉受累，应测量对侧肢体血压，进行确认。
④应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血，如发作呼吸困难，应立即给予吸氧，遵医嘱使用药物终止咳嗽。如有头痛、头晕、晕厥、偏瘫、失语、视物模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象应按脑血管意外常规护理。定时观察双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况。新发的异常，应通知患者制动，并立即报告医生，进行判断。
（3）一般护理
①绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化。
②心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。消除紧张情绪。
③避免剧烈咳嗽，饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。
④协助患者采取舒适体位。定时协助患者床上翻身，翻身时动作应轻柔，尽量减少用力，以免加重病情。同时用软垫保护受压部位，预防压疮；适当增加粗纤维素的摄入，保持排便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致夹层瘤体的破裂。
（4）用药护理：遵医嘱使用α、β受体拮抗药。使用α受体拮抗药，如血压较低，应测量中心静脉压，定期观察下肢有无水肿；患者使用β受体拮抗药时应观察心率、心律的变化，及时发现传导阻滞等心律变化。目前国内尚多使用硝普钠控制血压，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光使用，现用现配，超过6小时应重新配制；大剂量或使用时间长时应注意观察患者面色，有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
3．健康教育
（1）按时休息，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。
（2）嘱患者低盐低脂饮食，戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持排便通畅。
（3）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量，教会患者自测心率、脉搏、血压。
（4）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。
（5）定期门诊复查，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。
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