肝动脉瘤的手术治疗

肝动脉瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）的发病率在内脏动脉瘤中位居第二，以往以感染性动脉瘤最多，部分与静脉注入吸毒相关，近年来感染性动脉瘤所占比例有所下降。动脉中层退行性变、缺失，囊性中层坏死，动脉周围炎症病变（如胆囊炎、胰腺炎等）等，均可能与HAA形成有关。约1/3的患者瘤体切除病检显示动脉粥样硬化，但这多被认为是一种继发性改变而不是动脉瘤的原发病因。另外，腹部钝挫伤、锐器伤或医源性损伤均可导致肝动脉假性动脉瘤，多见于肝内。

非创伤性HAA多见于中、老年人，男女比约为2∶1。HAA常为单发性，约1/3可合并脾动脉瘤等其他的内脏动脉瘤。多发性HAA则要重点考虑动脉自身免疫性或炎症性病变，如结节性多动脉炎。

瘤体最严重的并发症是破裂，可破入胆管，发生发热、呕血、黑粪等胆管出血表现，也可破入腹腔。肝动脉假性动脉瘤也可出现类似表现。

HAA一般为囊状动脉瘤，2cm以下的小型HAA倾向于呈梭形。真性动脉瘤占80%，多发生于肝外；假性动脉瘤约占20%，常见于肝损伤以后，故多见于肝内的动脉分支。

【适应证】

只要没有特殊禁忌证，无论大小，均可手术治疗。

【禁忌证】

年老体弱，不能耐受开腹，或有开腹禁忌的患者。

【术前准备】

无特殊。

【麻醉与体位】

气管插管，全身麻醉，取仰卧位。

【手术步骤】

1.切口的选取　由瘤体位置决定。多采用延长的右侧肋下切口、垂直正中切口或右侧旁正中切口，逐层入腹。

2.瘤体的显露　入腹后，切开小网膜，将肝向上、胃向下推开，显露胰腺，在胰腺上缘切开后腹膜，进而找到脾动脉和肝总动脉，由于肝动脉可位于肝总动脉，也可位于肝固有动脉和左、右肝动脉及肝内，故视瘤体位置，予以分离显露其近远端的入出动脉。可循其走向探及腹腔干主干，以便牢固控制近端血流。

3.手术方式

（1）瘤体近远端HA缝扎+HAA旷置或切除，HA不予重建：即待显露完善后，全身部分肝素化，控制瘤体近远端HA，也可阻断HA近段的腹腔干。然后将入出瘤体的HA切断缝扎，多采用6-0　Prolene线。HAA瘤体予以旷置或切除，缝扎出入动脉以后，注意观察瘤体是否还有搏动，因为肝动脉变异和侧支较多，有时动脉瘤的血供可能并不单一。为避免损伤HAA周围重要组织，瘤体远近端结扎后可行旷置。由于侧支循环丰富，因此HA可不予重建，尤其对于胃十二指肠动脉近端的HAA。但建议在术中行HA阻断试验，阻断时间5min以上，若肝缺血明显，色泽变得晦暗，则考虑行HA重建。

（2）瘤体近远端HA缝扎+HAA旷置或切除+HA重建：手术步骤与上述类似。对于胃十二指肠动脉以远的肝动脉呈瘤，由于结扎后侧支循环可能不能足够代偿，建议重建HA，以减小肝缺血坏死的概率。或对于术中试验性阻断HA后，肝出现缺血改变者，也须行HA重建。可选用自体大隐静脉或人工血管间置的办法。

（3）肝部分切除术：对于肝内动脉型HAA，若结扎动脉瘤的所有供血侧支难以实现，则需切除相应的肝组织。

4.标本检查　关腹后，动脉瘤壁标本做病理检查。

【术中操作难点和要点】

1.瘤体的显露　细心分离，

2.　　HA重建　一般为端－端吻合重建，采用6-0　Prolene线，阻断时间不宜过长，减小肝的缺血再灌注损伤。

【术后处理】

1.禁食和静脉营养　HAA的开放手术治疗均需开腹，对腹腔脏器有不同程度的影响，术后须严格禁食，待肛门排气、胃肠功能恢复，方可逐步恢复饮食。同时要进行足够的静脉营养支持，保证机体所需，并维持水、电解质平衡。

2.抗生素　对合并有慢性肝胆管炎症的HAA，围术期预防性使用抗生素。若为外伤性假性动脉瘤，或者破入胆管与胆管相通，则应按需使用抗生素。

3.监测肝功能　术中阻断肝动脉可致肝缺血再灌注损伤，创伤、麻醉药物、围术期用药等也对肝有影响，故术后应密切关注肝功能，适当给予护肝治疗。

4.　T形管引流　对于肝动脉瘤破入胆管者，术后胆管可能会有积血，必要时行T形管引流。

【手术并发症】

1.肝缺血坏死　主要是术中未行HA重建，但术后缺血加重，预防办法是术中行缺血耐受实验。

2.邻近脏器组织损伤　包括肝门静脉损伤、胆管损伤、胰腺损伤、肠管损伤等，主要是要求术者熟悉解剖，细心分离，以预防为主。

3.其他　肝部分切除术相关并发症。

【点评】

HAA一般无临床症状，有症状者以右上腹隐痛不适为主，易与胆囊炎等混淆，但该隐痛不适与进食无关。偶见症状显著者，疼痛可向后背放射。瘤体较大时，可压迫附近组织，如果胆管受压，则可发生胆管梗阻相关表现，也可压迫胃肠道、胰腺、肝门静脉等，甚至将其侵蚀破坏，引发相应的罕见并发症。

少数偶然发现的微小HAA，可暂不手术，但务必予以密切观察随访，若有增大趋势，及时手术处理。其余绝大多数HAA都建议尽早手术，手术原则为切除动脉瘤体，重建受破坏的血流通道。对于近胃十二指肠动脉型的HAA，由于结扎肝动脉以后尚有诸多侧支动脉为肝供血，肝动脉可不重建，从而降低手术难度，缩短手术时间，降低损伤毗邻组织的并发症发生率。对于胃十二指肠远侧的HAA，一般均建议重建肝动脉，可选用人工血管或自体静脉间置。对于肝内HAA，一般结扎瘤体供血动脉，但务必将瘤体所有侧支动脉结扎完全，若有遗漏，则瘤体难以消除，最终仍然可能发生破裂出血，若结扎困难，也可以切除相应肝组织。

瘤体若难以切除，则旷置即可，即结扎瘤体两端的出入动脉，仔细观察瘤体是否还有搏动，打开瘤体，清除附壁血栓，观察是否还有其他为瘤腔供血的侧支动脉或副肝动脉，这些侧支动脉全部予以瘤腔内缝扎。若胆管有积血，则应留置T形管引流。