颈动脉-锁骨下动脉转位旁路术

1961年，临床上第一次对锁骨下动脉近心端狭窄或闭塞造成的同侧椎动脉血液倒流的现象进行了描述，并定义为“锁骨下动脉窃血综合征”。因大多数患者没有症状，其真实发病率至今仍未明确。主要的手术治疗包括颈动脉-锁骨下动脉转位术（carotid-subclavian transposition）和颈动脉-锁骨下动脉旁路术（carotid-subclavian bypass）。由于左锁骨下动脉更易发生粥样硬化，以上两种术式更多应用于左锁骨下动脉（70　%），较少应用在右锁骨下动脉（30　　　%）。

【适应证】

（1）间歇发作的短暂性眩晕、晕厥、黑矇等脑缺血症状者，没有或仅有轻度的永久性神经损害者。

（2）严重的上肢间歇性乏力、疼痛者。

（3）血管腔内技术治疗未获成功者。

【禁忌证】

（1）严重心、肺、肾功能不全等内科高危疾病患者及不能耐受全身麻醉者。

（2）近期脑卒中形成永久性神经损害者。

【术前准备】

氯吡格雷术前至少停药7　d，肠溶阿司匹林可一直服用到手术前，术中脑电图监测，颈动脉内转流管。

【麻醉与体位】

1.麻醉　全身麻醉，留置中心静脉通路。

2.体位　患者仰卧于手术台上，肩部垫高，颈部充分后仰，头转向对侧，垫头圈。

【手术步骤】

（1）锁骨上2.0　cm做横切口，从胸锁乳突肌边缘开始向外侧切开约10cm，电刀切开皮下组织并切断颈阔肌，此时会看到斜角肌的脂肪垫，沿锁骨一侧分离并向上外侧牵开。

（2）在斜角肌脂肪垫的后方可以见到前斜角肌。横行切断该肌肉，才可显露出锁骨下动脉，膈神经位于前斜角肌的前面，从侧方向中间走行。前斜角肌可用电刀横行切断以显露锁骨下动脉。

（3）锁骨下动脉位于前斜角肌的深面，在放置牵开器时要小心操作，以免损伤邻近锁骨下动脉上方深面的臂丛神经。锁骨下动脉的分支包括甲状颈干、颈肋干、乳内动脉和椎动脉，在解剖游离锁骨下动脉的过程中，这些分支应使用皮筋或粗丝线控制。颈肋干、甲状颈干和（或）乳内动脉可以结扎切断以增加锁骨下动脉的可移动性，使其转位到颈总动脉更容易些。但是，当转位术在解剖学上不可行时，应保留乳内动脉并将术式转变为颈动脉-锁骨下动脉旁路术。

转位术中可在椎动脉近端1.0～2.0　cm处切断锁骨下动脉，通过触诊血管来评估动脉粥样硬化病变的范围。如果不能在前述部位阻断锁骨下动脉，就无法行转位术而要改行颈动脉-锁骨下动脉旁路术。切断锁骨下动脉后，近端残端的阻断钳必须钳夹牢固，一旦松脱要重新控制将非常困难，或许需要开胸才能控制住。

锁骨下动脉接近椎动脉开口一端用皮筋环绕两圈并小心地转向颈动脉。

（4）颈总动脉显露。颈动脉鞘位于胸锁乳突肌下方的中间部位，打开颈动脉鞘时要小心解剖，避免损伤在颈动静脉间走行的迷走神经。颈内静脉可向前内侧牵开，解剖出颈总动脉，颈总动脉需要游离出3～4cm并用皮筋或湿的血管控制带环绕，直视下观察或测量距锁骨下动脉的长度来评估是否可行转位术。一旦决定施行转位术，静脉内给予肝素5　000U。

（5）锁骨下动脉的切开。控制好锁骨下动脉的分支，在接近椎动脉开口部阻断锁骨下动脉近远端（2把阻断钳，尽量使吻合口距椎动脉开口部1.0～2.0cm）。用手术刀在2把阻断钳之间切断锁骨下动脉。锁骨下动脉的近端残端用4-0聚丙烯缝线（Prolene线）水平褥式缝合2行，小心地移除近端阻断钳并观察有无出血。锁骨下动脉的远端向前转到颈总动脉的适当位置，可旋转动脉90°以减少扭结，同时提供充足的长度。

（6）颈动脉-锁骨下动脉吻合。颈总动脉用2把成角的血管阻断钳或1把侧壁钳（心耳钳）阻断。在手术的这个阶段应注意脑电图的变化，因为患侧的椎系和颈动脉的顺行血流均中断了。如果术者发现脑电活动有变化，必须准备放置颈动脉内转流管。

颈总动脉阻断后，用11号刀片纵行切开动脉，并用Pottz剪扩大动脉切口，用6-0聚丙烯缝线行端侧吻合。吻合完成前，要分别放松颈总动脉近远端的阻断钳来放出部分反流血和顺向血以去除所有空气和残渣，打结并去除锁骨下动脉阻断，开放颈总动脉血流并恢复椎动脉的血流。

可用术中彩超评估颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉内的血流，除非以上任一支血管做了内膜剥脱术，一般不需要常规行血管造影术。

术野要认真止血，可在锁骨上窝留置1根硅胶引流管，斜角肌脂肪垫恢复到其解剖位置，用3-0可吸收线间断缝合至锁骨。如果胸锁乳突肌的侧头在术中被切断，关闭切口时也可以使用可吸收线重新将其靠拢缝合，3-0可吸收线连续缝合颈阔肌，5-0缝线皮内缝合皮肤。

（7）颈动脉-锁骨下动脉旁路术。颈动脉-锁骨下动脉旁路术（CSB）是一个较颈动脉-锁骨下动脉转位术（CST）更通用的术式，尤其是由于技术原因转位术不能施行时。技术原因包括一个“短而粗的颈部”，还包括先前行过外科手术、放射治疗、解剖变异或广泛的动脉粥样硬化性病变。在这些情况中，可以在锁骨下动脉上一个方便的部位来做末端的端侧吻合。然而，已发生过椎动脉或分支动脉的粥样硬化性栓塞，该术式并不能去除循环中的栓子来源。这种情况下，必须在椎动脉起始部近端处结扎锁骨下动脉以避免不断发生的栓塞，同时保持流向椎动脉的反向血流。

显露：CSB的外科显露与CST相似，包括锁骨上窝路径及颈总动脉、锁骨下动脉及其分支的控制。同时，锁骨下动脉的解剖只需要一个更小的范围，找到一个方便的位置来行末端的吻合，不需要显露椎动脉，除非同时行椎动脉内膜剥脱术。锁骨下动脉用皮筋环绕，颈总动脉用湿的丝带控制。

末端吻合：首先行末端吻合，以使颈总动脉的阻断时间减至最少。在锁骨下动脉上找一个方便的位置以允许使用小口径移植材料。全身肝素化（5　000U）后，用血管阻断钳阻断锁骨下动脉，用6-0的聚丙烯缝线牵开锁骨下动脉切口两侧壁使血管腔清晰显露。我们使用6mm或8mm的聚四氟乙烯（PTFE）人工血管（不带环）作为移植血管（见点评）。移植物一端修剪成型后，使用5-0或6-0同材料的缝线连续外翻行端侧吻合（也可使用5-0的聚乙烯缝线），吻合后在近吻合口处阻断移植物并恢复上肢血流。

近端吻合：近端吻合口选择在颈总动脉上以使移植物的使用长度减少，颈总动脉使用血管阻断钳或心耳钳阻断并密切监测脑电图，基于脑电图变化选择性使用颈动脉内转流管。使用牵开线以帮助显露血管腔，移植物适当地修剪成形，5-0聚四氟乙烯缝线（或相同大小聚乙烯缝线）连续行端侧吻合，吻合完成前分别放松近端及远端的阻断钳以去除空气和残渣。在开放颈动脉和椎动脉循环前，首先开放进入上肢的血流，进行细致的止血，与CST一样留置引流管并关闭切口。

【术中操作难点和要点】

（1）在显露锁骨下动脉过程中，如果需要的话可以进一步暴露并离断胸锁乳突肌锁骨头和肩胛舌骨肌，这些肌肉在关闭切口时要重新对合以免影响外观。同时，斜角肌脂肪垫不应被切除，以免出现锁骨上窝的凹陷。

（2）解剖时要仔细游离膈神经并横向牵开，以免受损伤造成横膈的功能障碍。如果是左侧病变，在切口的左侧会见到胸导管，从锁骨下方汇入锁骨下静脉与颈静脉的交汇处。建议双重结扎并切断胸导管，以防止术中不慎损伤造成淋巴漏。

（3）CST术中锁骨下动脉要在膈神经和颈内静脉的深层吻合到颈总动脉。

（4）在进行锁骨下动脉与颈总动脉吻合时，为了更好地显露颈总动脉切口，可以留置牵引缝线。

（5）CSB术中移植物须从膈神经和颈内静脉深层引至颈动脉处。

【术后处理】

不须常规中和肝素，患者苏醒后要仔细行神经系统的查体及评估。如果没有神经系统问题，患者可在完全清醒并拔除气管插管后返回外科病房，全天每4～6　h行1次神经系统评估。通过观察术后第1天患者饮水及开始正常饮食的表现来评估吞咽功能。当24　h引流量＜10ml且患者正常饮食后无淋巴漏发生时可拔除引流管。术后第一天重新服用肠溶阿司匹林，CST可在术前给予预防性的抗生素，CSB术后则应适当静脉内给予抗生素。

【手术并发症】

包括神经损伤、淋巴瘘、切口血肿，以及移植物感染。

【点评】

颈动脉-锁骨下动脉转位术（CST）和颈动脉-锁骨下动脉旁路术（CSB）被公认为对于治疗有症状的锁骨下动脉闭塞性病变是安全的，且疗效持久。因操作较容易和不需要移植材料，并且有较高远期通畅率，当技术方面可行时更多血管外科医师倾向于选择转位术。但是，随着腔内血管技术的迅猛发展，今天，锁骨下动脉窃血综合征的首选治疗方法已发生改变。大多数报道显示，对于锁骨下动脉闭塞性病变，腔内治疗成功率达到或超过80　%，狭窄性病变的治疗成功率更接近100　%，对于少数腔内技术不能完成的病例，往往闭塞段较长（3～4　cm），因此，也并不是CST的良好适应证，或许更适合CSB。因此，目前CST与CSB仅作为血管腔内治疗的候补治疗方法。

Cina等回顾了1966—2000年CST和CSB治疗结果的所有文献，他们发现在5年随访中CST较CSB有更高的通畅率（99　%对84　%），此外，5年随访中在无症状方面CST优于CSB（99　%对88　%）。CST与CSB比较，血栓形成的相对风险度降低了74　%，血栓形成的绝对风险度降低了2.6　%。CST或许还有血流动力学方面的优势，在锁骨下动脉和椎动脉内维持前向血流。在CSB中，反向血流供应椎动脉，也许在近端锁骨下动脉存在血流停滞的区域，这些发现支持在可能的情况下首选CST，其后才是CSB。

CSB中不同材料移植物的选择，有报道PTFE人工血管与涤纶血管及自体大隐静脉相比较表现出更高的通畅率（95　%，84　%，65　%）。PTFE材料能够更容易地操作，减少扭结，并能在较低流量时不形成血栓，在行CSB时我们优先使用PTFE。

虽然通畅率不同，CST和CSB的施行都具有很低的手术并发症和手术死亡率。Cina的文献中，两种术式的术后30d病死率均为1.2　%，脑卒中率也没有明显的差异（CSB　6.6　%对CST　4.4　%），两种术式其他的并发症也是相似的，包括神经损伤、淋巴瘘、切口血肿，CSB的移植物感染率为1.2　　%。

（陈　忠　吴章敏）