萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻腔黏膜萎缩或退行性变为主要病理特征的慢性炎症性病变。本病特征为鼻黏膜萎缩,嗅觉减退或消失,鼻气腥臭,鼻内有脓痂形成,严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。
本病属于中医“鼻槁”范畴。鼻槁病名,最早见于《灵枢·寒热病论篇》:“皮寒热者,不可附席,毛发焦,鼻槁腊。”
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 可有慢性鼻病、鼻特殊传染病史,或有害粉尘、气体长期刺激史,鼻中隔偏曲及鼻腔手术中广泛损害鼻黏膜病史。
2.症状 鼻内干燥感,刺痒、异物感,易鼻出血,鼻塞嗅觉减退或消失,鼻气腥臭,鼻内有脓痂。
3.体征 鼻腔宽大,鼻黏膜及鼻甲萎缩,严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。鼻腔黏膜的萎缩性改变可向下发展而蔓延到鼻咽、口咽乃至喉咽等处,鼻腔黏膜干燥、鼻气腥臭,鼻内有脓痂形成;鼻中隔黏膜上皮可有糜烂,重者可出现黏膜溃疡甚至鼻中隔穿孔。
【治疗原则】
1.总体原则 目前,本病尚无特效治疗方法,总体治疗思路是对症处理,必要时结合手术治疗。
2.具体原则 一般采用局部和全身相结合的综合治疗。局部治疗以鼻腔冲洗和鼻腔内滴药为主,以达到清除鼻腔内脓痂和促进鼻腔黏膜血管扩张,改善鼻黏膜血液循环和局部代谢,防止鼻黏膜进一步萎缩。全身治疗主要是给予维生素等类药物治疗。
【治疗方案】
1.局部治疗
(1)鼻腔冲洗:用温生理盐水冲洗鼻腔,以清除鼻腔内的脓痂。
(2)滴药:表现为臭鼻症者,应用5%链霉素滴鼻液滴鼻。以1%新斯的明或50%葡萄糖溶液滴鼻,可以刺激鼻腔黏膜分泌增加;用5%雌二醇、己烯雌酚油剂滴鼻,可以促进鼻腔黏膜血管扩张。
(3)涂鼻:用1%碘甘油涂鼻腔黏膜,每周2次,可促进鼻腔黏膜分泌增加。
(4)下鼻甲黏膜下注射:用ATP或维生素A行下鼻甲注射,每周2次。
2.全身治疗
(1)维生素疗法:常服维生素A、维生素B2、维生素C、维生素E、鱼肝油丸等,可以保护鼻腔黏膜上皮,增加结缔组织的抗感染能力,促进组织细胞代谢,扩张鼻腔黏膜血管,改善鼻腔黏膜血液循环。
(2)免疫调节剂的应用:选用转移因子、胸腺素或白细胞介素-2等。
(3)其他疗法:适当补充铁、锌等制剂,对本病亦有一定的治疗作用。
3.手术治疗 主要效用是缩窄鼻腔,减小鼻腔空气流量,减少水分丢失,保持鼻腔湿润。常用手术有鼻腔侧壁内移术,鼻腔粘骨膜下填充术,鼻前庭缩窄术等。
(二)中医
【病因病机】 本病的病因与燥邪、阴虚、气虚、湿热等有关。病机主要是津伤而鼻窍失养。
1.阴虚鼻燥 久病阴虚,肺经燥热,津不上乘,阴血虚少,鼻窍失养,致鼻窍肌膜枯萎,发为本病。
2.肺肾阴虚 鼻槁久不愈而致肺病及肾,肺肾阴虚,虚火上炎,灼腐鼻窍肌膜,致鼻窍肌膜枯萎而为患。
3.阴虚湿热 脾胃内伤,湿浊内生,郁久化热,湿热伤阴,气阴两亏,窍絡痹阻,清窍失养,久而为槁。
4.湿热熏鼻 阴虚日久,阴津暗耗,鼻窍失养,复加内伤所致的脾胃蕴积湿浊之邪,湿郁化热,灼腐酿脓,积结痂皮,加剧鼻窍肌膜枯萎。
5.气虚阴亏 中焦之气虚则清阳不升,阴虚而精津亏少,鼻窍肌膜失于濡养,鼻膜日渐枯萎,发为鼻槁。
【辨证论治】
1.阴虚鼻燥证
(1)主症:鼻内干燥,鼻息灼热,嗅觉不灵;鼻黏膜萎缩,鼻腔宽大,或有鼻腔干痂较薄、少量黄绿秽涕;伴咽痒而干,干燥季节症状加重;舌质偏红而少苔,脉细数。
(2)治法:养阴清热,润肺生津。
(3)处方:养阴清肺汤(《重楼玉钥》)。组成:生地黄12g,玄参12g,麦冬12g,牡丹皮12g,白芍12g,薄荷5g,川贝母10g,甘草5g。加减:一般可加桑白皮10g,当归尾12g,川芎5g,沙参12g。若肺胃阴虚者,加玉竹12g,麻仁10g以及适量蜂蜜,以养胃生津,通利大便。
2.肺肾阴虚证
(1)主症:鼻内及咽喉干燥灼热,嗅觉不灵;鼻黏膜萎缩,鼻腔宽大,或有鼻腔干痂、少量黄微秽涕;伴腰膝酸软,月经不调;舌质偏红少津,脉细。
(2)治法:滋养肺肾,生津润燥。
(3)处方:百合固金汤(《医方集解》)。组成:生地黄12g,熟地黄12g,麦冬12g,百合12g,玄参12g,当归12g,白芍12g,川贝母10g,桔梗5g,生甘草5g。加减:兼有血虚者,加阿胶10g;阴虚便秘者,加麻仁10g,枸杞子15g;若午后潮热,面颧发红,手足心热,舌干红无津,脉细数者,加知母10g,黄柏10g,牛膝12g,以清降虚火。
3.阴虚湿热熏鼻证
(1)主症:鼻内干燥感,涕浊腥臭,如浆如酪,色微黄浅绿,痂皮量多,嗅觉减退或丧失;鼻甲萎缩较甚,中鼻道有多量脓性分泌物,鼻黏膜色淡;伴头晕、头痛;舌质偏红,苔微黄腻,脉细濡数或细滑
(2)治法:养阴清热,化浊通窍。
(3)处方:甘露饮(《阎氏小儿方论》)。组成:生地黄12g,熟地黄12g,茵陈蒿12g,枳壳5g,黄芩10g,枇杷叶15g,石斛10g,天冬12g,麦冬12g,甘草5g。加减:若涕多者,加苍耳子10g,白芷10g,以化浊止涕;若浊涕量多色黄绿,伴口苦烦躁者,酌加龙胆草10g,鱼腥草15g,石菖蒲10g,以清热解毒,利湿化浊。
温热偏重者,加味八脉散(《中医诊疗要览》)。组成:藁本10g,杏仁10g,知母10g,黄柏10g,栀子10g,猪苓10g,茯苓12g,泽泻10g,木通10g,地黄10g。
若倦怠乏力,舌淡苔腻,脾虚湿热者,可用四苓散(《明医指掌》)。组成:猪苓10g,茯苓12g,泽泻10g,白术10g。加减:可加黄芪20g,党参15g,陈皮5g,石菖蒲10g,白芷10g,以补益脾气,化湿除涕。
4.肺胃郁热熏鼻证
(1)主症:鼻内干燥灼热,嗅觉不灵;鼻黏膜萎缩,鼻腔宽大,黏膜干红枯萎,鼻腔可有干痂、黄绿秽涕;伴口干,小便黄;舌质红胖,苔黄,脉缓而有力或略数。
(2)治法:清利肺胃,生津润燥。
(3)处方:加味升麻葛根汤(经验方)。组成:升麻5g,葛根15g,黄芩10g,桑白皮12g,地骨皮10g,生地黄12g,赤芍12g,麦冬12g,木通10g,甘草5g,路路通12g。加减:大便秘结者加麻仁10g,桃仁10g,以润肠通便;口苦咽干,烦躁易怒,脉弦者,加龙胆草10g,青黛10g,以清肝泻火;伴脓涕黄浊量多者,加藿香12g,鱼腥草15g,以清热解毒,化浊除涕,或改用升麻解毒汤加减。
5.气虚阴亏证
(1)主症:鼻内干燥灼热,嗅觉不灵;鼻腔宽大,鼻黏膜枯萎干燥,鼻腔可有少量干痂,黄绿秽涕;伴倦怠乏力,容易感冒、纳差;舌淡红,少苔,脉细。
(2)治法:益气养阴,升清润窍。
(3)处方:补中益气汤(《脾胃论》)合百合固金汤(《医方集解》)。组成:黄芪20g,人参15g,甘草5g,白术10g,当归12g,升麻5g,陈皮5g,柴胡5g,生地黄12g,熟地黄15g,麦冬12g,百合12g,白芍12g,归尾10g,川贝母10g,玄参12g,桔梗5g,甘草5g。加减:伴纳差腹胀者,加枳壳5g,神曲12g,麦芽12g,以理气健脾。
本病病程绵长,属于久病,久病则多瘀,各证均可于主方中酌加丹参15g,当归尾12g,桃仁10g,红花5g,赤芍12g,水蛭5g,地龙10g,穿山甲(代)10g,土鳖虫5g,以助活血通络,化瘀生新。
【中成药处方】
1.鼻炎康片 具有散邪通窍、清热解毒作用。用于各种鼻炎、鼻窦炎,对萎缩性鼻炎疗效尤佳。用法用量:4～5片,3次/日,饭后10分钟左右温开水吞服,以免引起胃内不适,7～10天为一疗程,一般连续应用2～3个疗程。因每片药中含有氯苯那敏1mg,用药期间不宜驾驶车辆,管理机器及高空作业。
2.补中益气丸 适合于气虚患者,也可用于气虚阴亏者,鼻内干燥灼热,嗅觉不灵;鼻黏膜萎缩,鼻腔宽大,鼻黏膜枯萎干燥,鼻腔内有少量干痂、黄绿秽涕,伴有咽干口燥、喜饮水、倦怠乏力、少气懒言、纳差、大便干结等气阴两虚证者。9g/次,温开水送服, 3次/d,一般连服1～3个月。
3.六味地黄丸 适合于阴虚患者,尤其是肺肾阴虚者,表现鼻内及咽喉干燥灼热、嗅觉不灵、少气懒言、腰膝酸软等肺肾阴虚证者。六味地黄浓缩丸,8粒/次,温开水送服,2～3次/d,一般连服1～3个月。用药期间,忌食辛辣食物。
4.杞菊地黄丸 适合于肝肾阴虚患者,表现烦躁易怒,咽干口燥,喜饮水,大便干结等肝肾阴虚证者。9～10g/次,温开水送服,3次/d。
5.麦味地黄丸 适用于肺肾阴虚证患者,鼻黏膜干燥,鼻甲缩小,鼻腔宽大,鼻腔内有灰色脓痂,伴有鼻内干燥不适、喜饮水、大便干结等阴虚证者。麦味地黄浓缩丸,8粒/次,温开水送服,3次/d。
(三)中西医结合
【思路】 目前由于西医学对本病尚无特效治疗,中西医结合治疗具有其特殊的优势,局部治疗以鼻腔冲洗和鼻腔内滴药为主,以达到清除鼻腔内脓痂和促进鼻腔黏膜血管扩张,改善鼻黏膜血液循环和局部代谢,防止鼻黏膜进一步萎缩。全身治疗主要是予以维生素等类药物。中医认为,鼻槁是一种发展缓慢的鼻病,其病因病理主要是肺经燥热,肺肾阴虚,肺脾亏虚。肺经燥热者的主要临床特征为鼻内干燥,灼热疼痛,鼻内肌膜萎缩,涕液污秽,鼻内黄绿色脓痂较多,咽痒时咳,口干鼻焮,舌红苔少,脉细数,且在气候干燥季节症状明显加重;肺肾阴虚者症见鼻内干燥,咽喉干痛,手足烦热,咳嗽痰少,或见头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。肺脾亏虚者,以黄绿秽涕,嗅觉不灵,鼻气腥臭,鼻腔宽大为主要临床特征,兼见食少腹胀,疲乏少气,大便时溏,唇淡苔白,脉缓弱。外治方面,可以采用洗鼻法、滴鼻法等。此外,还可结合针灸治疗。几种方法可以同时配合使用,如洗净鼻腔后,可滴以养阴润燥的药物,或用药物吹鼻。
(四)注意事项
在采用积极合理的局部处理措施基础上,根据辨证论治原则,全身予以中药调理,可以明显减轻患者痛苦,改善全身情况,提高生活质量,甚至可获痊愈。
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