结核病感染危险性评估

一、结核病感染危险性评估的内容

1.统计医疗保健机构及医疗保健机构中特定区域每年发现的传染性肺结核患者人数。

2.统计传染性肺结核患者在本机构或本机构中特定区域的停留时间。

3.本机构或本机构中特定区域是否存在导致空气中结核分枝杆菌浓度上升的因素,如环境通风、中央空调、痰标本收集等方面。

4.本机构对结核病人的健康教育及疑似结核病患者的健康教育内容、健康教育的方式、结核病人接受健康教育的程度的评估。

5.对医疗机构内的消毒隔离,医务人员个人防护知识教育等方面的评估。

6.结核病感染风险发生的严重性评估。

二、医疗保健机构结核病的危险管理评估

1.评估当地医疗保健机构对结核病管理控制,环境控制及个人防护控制感染的策略,以及结核病传播的影响因素、控制感染和预防的目的,从事结核病行政控制管理人员对相关内容是否进行有效培训和指导。

2.评估统计医疗保健机构及医疗保健机构特定区域每年发现的传染性肺结核患者人数。

3.评估统计医疗保健机构或医疗保健机构中特定区域是否存在导致空气中结核分枝杆菌浓度上升的因素,如环境通风是否合理、中央空调送风方向是否正确、痰标本收集方法是否正确等方面因素。布局不合理,防护用品不到位都是医院感染结核的危险因素,肺结核作为呼吸道传染病,病区的合理划分是杜绝医院感染的关键。医疗保健机构候诊室走廊、门诊、病房、实验室和放射检查室,这些区域都相对密闭,医疗保健机构治疗环境过度拥挤,不良的空间间隔及空间的密闭性,或患者候诊时间长,增加了驻留过的人员的感染风险,所以要评估医疗保健机构中特定区域患者停留时间,对患病人数都要进行评估和统计分析。

4.医疗保健机构从事行政感染控制管理人员,要会识别和分析医疗机构中结核病暴发的原因,以及结核病传播的影响因素、控制感染、预防的目的和措施。对结核病房、结核门诊、生成气溶胶的医疗操作、痰标本收集、支气管镜检查、进行结核菌培养的实验室等进行危险评估,识别医护人员感染结核病的职业危险,以及在工作环境中的感染控制措施。

5.为了评估医院不同部门工作人员感染结核的风险,需要特别注意三个因素。首先每年在该部门出现的感染患者数目是医务人员职业暴露量的预测因子,要牢记工作人员与感染病人接触的时间。其次需要考虑对高风险的工作程序(如留取痰标本或者支气管镜检查)进行风险评估,并确定执行这些程序所涉及的工作人员。最后,在结核病、肺部疾病和传染病科室的感染风险高,且护士和实验室检验人员比医生和行政管理人员的感染风险更高。

6.增加结核感染的危险性评估　没有接受感染控制措施教育的患者很有可能传播或感染结核病;缺乏适当的通气(开窗通风)会增加区域内感染的概率;缺乏或者是滥用防护用具会产生感染的风险;不正确地使用感染控制措施会增加感染传播的风险;医疗机构过度拥挤;不良的空间间隔不但增加了空间的密闭性,而且候诊时间越长,暴露时间越长,感染的风险越高。

三、医疗机构中结核病感染的高风险区域

1.结核病病房　由于结核病病房是结核病人聚集的地方,空气中结核杆菌的密度远高于其他地方,工作在结核病病房的医务人员及结核病患者的陪护探视人员是结核病感染的高危人群。

2.呼吸内科或感染科病房　由于患者在尚未明确结核病诊断之前,有可能收至呼吸内科或感染科住院,因此工作在这些病房的医务人员及陪护探视人员均有感染结核病的危险。

3.急诊室及结核病专科门诊　在急诊工作的预检分诊护士及结核病专科门诊工作的医务人员结核病感染的风险较高。

4.特殊检查室　痰标本采集区、放射检查室、支气管镜检查室、肺部外科手术室等区域属结核病感染危险区域,相关工作人员有结核病感染危险。

5.检验科　检验科的微生物室或结核实验室属于结核病感染高危险区域,从事痰涂片和结核分枝杆菌培养的人员有结核病感染高风险。

6.候诊室和走廊　特别是肺结核患者及其家属所处的候诊室和走廊,该区域人流量较大,人群密集,所有在此驻留过的人员均有感染结核病的危险。

四、医疗机构中结核病患者各环节存在的感染因素

(一)接诊环节

1.患者到达医疗机构　接诊医务人员的暴露频率极高,有感染的风险。患者在候诊区等候接诊:未明确诊断的患者,如果不了解结核病及其防控措施的相关知识,具有很大的风险。未诊断的患者、未采取控制结核病感染的措施在过度拥挤的环境,可能会在医疗机构中的患者、就诊者及工作人员间感染。

2.护理人员在接诊患者时　不采取结核控制感染措施的有症状的(处于结核活动期)患者可能会感染护理人员(例如:面向护理人员咳嗽、打喷嚏)。因此,必须立即诊断并迅速隔离。

(二)检查环节

1.放射科照相室　通常是密闭的,通气差。同时痰涂片阳性,胸片显示多个空洞,伴有频繁而强有力咳嗽的患者最具有传染性。

2.痰标本采集与送检　痰标本必须合理采集,否则会产生很大的风险(例如:到户外采集,在诱发咳痰隔离室采集)。不正确的采样可能会导致误诊,可能会增加感染的风险。采样的标本在送检前没有合理的保存或者储存时间过长,这种现象较常见。医疗机构的实验室可能还承担着其他化验检查,不正确的处理样本及不合理的使用检验设备,会给实验室工作人员带来很大的感染风险。

(三)住院治疗环节

1.对疑似结核的患者没有进行合理有效隔离、与其他患者没有设置隔离区域的传染病房、不合理的床间隔离也会导致交叉感染。

2.确定涂片阳性的患者在直接监督下实施治疗,不合理的治疗会影响患者的康复,同时产生耐药的风险,结核耐药性的诊断延误会导致耐药性的传播,治疗的不良反应会导致治疗中断的风险,不合理的监控患者对治疗方案及感染控制措施的依从性差会导致再感染。

3.在病房的患者继续治疗,患者及工作人员可能会随时间的推移,降低对控制感染措施的依从性,使其他人员感染的风险升高。

4.患者的痰涂片转为阴性,患者自觉症状好转,没有了宣教和支持,他们可能就不再继续治疗。患者回到社区和家中可能会受到偏见和歧视。所以患者进入巩固治疗阶段,社区对患者的治疗观察会更难。药物不良反应被很多医务人员忽视,会导致患者治疗的中断,这些因素易引起复发,增加再次感染的可能。

五、对新确诊结核病患者的评估

1.评估患者的社会和心理需要,对新诊断为结核病的患者可能会对诊断感到紧张。因结核病是一个常被歧视的疾病,这会导致患者感到被拒绝和孤立。在开始阶段就要让患者了解他们的病情和治疗的必要性,以避免风险。要对每位患者进行全面评估,既要关注患结核病的事实,也要关注患者本身,这样才能为患者制定适合的治疗和防治方案。

2.评估患者对结核病相关知识的理解,每位患者对结核病的知识的理解会有不同的水平,这取决于他们的所见所闻。关注患者最关心的领域,了解对患者需要知道的那些知识很重要,这样可以为他们提供所需要的信息,纠正患者的错误。目标明确的医务人员与患者分享和解释所关注的信息对患者来说很重要,可提高患者治疗依从性。使用合适的视听材料和健康宣教材料对患者有一定的帮助,但不能取代一对一的指导,每一次对患者所提供信息的量取决于患者个体的需要和关注的问题。

3.持续构建良好的关系。被诊断为结核病的患者,对一个人的生活是一个大的打击,会给他们的生活带来很多挑战,这些需要患者去面对。通过仔细倾听可建立良好的人际关系。在开始阶段重要的是询问患者有关他们的病情、诊断治疗及诊断和治疗对生活的影响。如果患者感到医务人员服务意识和态度差,那么他们可能不再想回来接受治疗。医务人员要加强与患者的沟通和心理干预,从长远意义来说,防止患者不规律治疗、缺失治疗、治疗失败、延长治疗和患者不能规范有效治疗,病情不能有效控制。这些患者易引起复发再次有感染的可能。

六、人群聚集场所感染评估

结核病分枝杆菌交叉感染风险发生可能性评估

1.随着接触时间的延长、拥挤、通风不定,结核病在该地区的流行都能增加感染结核病的可能性,如人口聚集场所范围,从劳教所、军营到收容所、难民营、集体宿舍和疗养院等。在这些地方需要与负责处理相关卫生行政部门的负责人沟通,对这些人口聚集场所给予相关决策和协调,需要与负责处理超越卫生部门职权范围的场所的相关决策者协调。减少人口聚集场所的拥挤,做好开窗通风设施,特别是劳教所,是降低结核病在这类场所传播的最重要措施之一。

2.受感染的风险取决于吸入结核杆菌的量(随着暴露时间延长而增加)、内在的杆菌毒力、个人的免疫系统状态(如糖尿病、艾滋病、癌症等),以及与感染患者接触(如家庭成员和朋友),包括覆盖的人群、建筑布局、机构性质、当地结核病诊治水平等。

3.卫生医疗保健机构不同部门,如留痰室、支气管镜室、门诊等是高风险区域,缺乏适当的通气(开窗通风)都会增加区域内感染的概率。

七、对结核病患者家庭情况进行评估

1.认真评估患者家庭情况,确定接触者的人数,潜在的活动期病例和高危感染人群,运用良好的沟通技巧,与患者沟通对接触者追踪和调查的程序,对患者关心的问题给予及时的答复。在患者治疗的全过程中,和可能接触者的问题与患者进行坦诚交流,教会患者在家庭和朋友中识别可疑病例,鼓励其寻求帮助。

2.对患者及家庭成员进行有关结核病的知识宣教,在患者的记录卡上准确记录清楚,确定高风险接触者,准确记录对他们的检查和采取的任何措施。医务工作者或治疗支持者对接受结核治疗的患者进行家访时,应特别观察家庭中的其他成员,通过访视加强其对识别症状和自愿接受调查重要性的认识,高风险的接触者将识别并接受适当的管理,记录密切接触者的人数、检查的人数、检查结果和采取的措施。

3.巩固治疗阶段结核病患者需求的再评估

(1)患者获得的控制权和责任正在逐渐增加,对治疗越来越适应,并逐渐从其在强化治疗阶段的不适感和脆弱感中走出来。在这个阶段,重新评估患者的需求并根据新情况更新治疗计划是非常重要的,特别是如果患者正从直接监督治疗转为自我管理治疗时期,重新评估患者的需求和更新治疗计划是非常重要的,否则患者会觉得他们继续治疗与否无关紧要。造成巩固治疗阶段结核病患者治疗失败,有再度感染的危险。患者治疗后痰标本涂片检查,医务人员要跟踪检查:所有最初痰标本涂片阳性的患者在治疗后要求进行痰标本涂片的抗酸杆菌跟踪检查,以确认治疗取得进展的成败。

(2)评估治疗效果。评估和记录每个患者的治疗效果,对于理解结核控制计划的效能是必不可少的,患者治疗结束时重新检查痰标本,以确认实现“治愈”,对于指导治疗成功来说,这是比“治疗完成”要有更强指标。

(3)在评估中如果发现了潜在问题,制定适宜的计划并在与患者达成一致下定期评价该计划的进展是重要的。出现问题后,患者应该与相关的医护人员进行联络,医护人员应迅速做出反应以解决问题,并确保采取所有可能的措施来防止治疗期间可能出现的感染。必要的情况下将患者转到需要的医疗机构,因此需要医护人员与其他服务机构之间保持联系,医护人员对患者要跟踪痰标本检查结果并对检查结果采取相应措施,并记录治疗效果,做到结核病患者治疗期间的全程管理。

八、社区人群集聚场所的结核病感染危险的评估

1.评估社区医疗保健人员在开展结核病病人监测过程中发现的疑似或确诊肺结核病例是否填写转诊单,及时将病人转区(市)结核病诊疗机构进一步检查、诊断,并做跟踪随访,直至病人落实转诊。

2.评估社区(乡、村)医疗保健人员是否按照区(市)疾病预防控制机构的要求,对综合医院转诊未到位的肺结核病人或疑似病人,通过电话追踪、上门追踪等方式进行病人追踪,确保肺结核病人和疑似病人能够及时到结核病诊疗机构就诊。同时填写好病人追踪转诊工作记录。

3.评估医疗保健人员对所有涂阳肺结核病人和初治涂阴肺结核病人强化期是否实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。

4.评估社区医疗保健人员是否采取多种形式,对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育,提高病人的治疗依从性及家属的责任心。督促病人定期复查,掌握其痰菌变化情况争取痰菌尽早转阴,减少传播。