细菌性食物中毒,是由进食被细菌及其毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。以突然发病,潜伏期短,易集体发病,发病者均与细菌或其毒素污染的食物有明确的关系为特点。根据临床表现可以分为胃肠型与神经型两大类。胃肠型食物中毒以急性胃肠炎为主要表现,引起胃肠型食物中毒常见的细菌为沙门菌属、副溶血性弧菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、腊样牙胞杆菌等。主要临床表现大量病原菌和内毒素伴随食物进入人体后引起胃肠黏膜充血、水肿而出现剧烈的腹泻伴呕吐等胃肠道症状。肉毒杆菌食物中毒,是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。以恶心、呕吐及中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现,神经型食物中毒最常见的细菌为肉毒杆菌。被细菌或其毒素污染的食物为本病主要传染源,经粪-口途径传播,人群普遍易感。有明显的季节性,多见于夏秋季节,多集体发生。
本病相当于中医病名国家标准的“食物中毒”。但根据胃肠型食物中毒的临床表现,当属中医“呕吐”“泄泻”等范畴,病情严重者属“霍乱”范畴。而神经型食物中毒属中医“痿证”等范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 患者有进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、制作不良的罐头等病史。共餐者在短期内集体发病,有重要参考价值。
2.症状 胃肠型主要为急性胃肠炎症状,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,先吐后泻,多无里急后重,病程较短,恢复较快;神经型临床症状轻重不一,发病突然,主要以神经系统症状为主,早期可有头痛、头晕、全身乏力,继而出现视物模糊、复视等,重症累及脑神经出现便秘、尿潴留、咀嚼困难、吞咽困难、语言困难等,病程长短不一,通常可于4～10天后逐渐恢复,但全身乏力、眼肌瘫痪可持续数月之久。重症或抢救不及时者,则可在2～3天因呼吸衰竭、心力衰竭或继发肺炎而死亡。
3.体征 神经型瞳孔散大或不等大、眼肌瘫痪,重症者可出现吞咽、咀嚼、发音等困难,甚至呼吸困难。肢体瘫痪少见,患者体温正常,神志清楚,感觉存在,脑脊液正常。
4.检查
(1)常规检查:血常规检查白细胞总数可升高,中性粒细胞比例升高;粪便常规可见白细胞或红细胞。
(2)血清凝集试验:重症患者血培养,留取早期及病后2周的双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验,双份血清凝集效价递增者有诊断价值。
(3)细菌培养:可取患者吐泻物及可疑的残存食物进行细菌培养;神经型对可疑食物做厌氧菌培养,可发现肉毒杆菌。
(4)动物实验:有条件,尤其是怀疑细菌毒素中毒者,可做动物实验,以检测细菌毒素的存在。神经型以食物浸出液做动物实验(口饲或腹腔内注射),如有外毒素存在,则动物发生典型的四肢瘫痪。
【治疗原则】
1.胃肠型食物中毒
(1)一般治疗:卧床休息,在中毒早期可自行催吐、洗胃和导泻。以流食或半流食为主,宜清淡,多饮盐糖水,吐泻腹痛剧者暂禁食。饮食用具、餐具及操作者必注意消毒,食物要新鲜、干净、严格清洗。暴发流行时的处理应做好思想工作和组织工作,将患者进行分类,轻者在原单位集中治疗,重症患者送往医院治疗,即时收集资料,进行流行病学调查及细菌学的检验工作,以明确病因。
(2)对症治疗:吐泻腹痛剧者,给口服复方颠茄片4～8mg,每日1～3次或注射山莨菪碱5mg,每日2～3次,腹部放热水袋。呕吐较重时,可口服多潘立酮10mg,3次/d,餐前或肌内注射维生素B6 50mg,1～2次/d。及时纠正水与电解质紊乱及酸中毒。血压下降者予升压药。高热者用物理降温或退热药。变形杆菌食物中毒过敏型,以抗组胺药物治疗为主,如苯海拉明等,必要时加用肾上腺皮质激素。精神紧张不安时应给镇静药。
(3)补液治疗:凡有液体丢失,不管有无脱水表现,均给予口服补液,以口渴解除为度。配方为每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g。不能进食或腹泻频繁时,则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注,注射量视失水程度而定,以保持水和电解质平衡。有酸中毒者,酌情给予碱性液体,一般采用5%碳酸氢钠溶液,所需毫升数=[正常CO 2结合力-测得CO2结合力(容积%)]×0.5%体重(kg)。脱水严重甚至休克时,应积极补充液体,保持电解质平衡及抗休克处理。
(4)病原治疗:感染性食物中毒应及时选用抗菌药物。①第三代头孢菌素:该类药物对于沙门菌属、副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌等致病菌有很好的杀菌作用,因此也广泛应用于细菌性食物中毒的治疗。常用的有头孢地嗪1～2g/d,分3～4次静脉滴注;头孢布坦每日200mg/次,2次/d,口服,疗程为5～14天;头孢罗齐0.5g/次,2次/d,口服。②氟喹诺酮类:该类药物沙门菌属、金黄色葡萄球菌等具良好杀菌作用,也是细菌性食物中毒的常用药。常用诺氟沙星每日600～800mg,分2～3次口服、氧氟沙星每日600mg,分2次口服;环丙沙星每日400mg,分2次口服、洛美沙星用法同环丙沙星。该类药可能会影响婴幼儿骨髓发育,故不宜用于小儿和孕妇。近年来,该类药物耐药菌株已见增多。③氨基糖苷类抗生素:口服氨基糖苷类抗生素,特别是口服比注射制剂有更好效果。如硫酸庆大霉素8万U,口服,3次/d,连续1～3天;或硫酸阿米卡星0.2g,口服,2次/d,连续1～3天,可获良效。
2.神经型食物中毒
(1)一般治疗:患者应严格卧床休息,并予适当镇静药,以避免瘫痪加重。患者于食后4小时内可用5%碳酸氢钠或1∶4 000高锰酸钾溶液洗胃及灌肠,以破坏胃肠内尚未吸收的毒素。咽肌麻痹宜用鼻饲及输液。呼吸困难者吸氧,及早气管切开,呼吸麻痹者用人工呼吸器。为消灭肠道内的肉毒杆菌,以防其继续产生毒素,可给予大剂量青霉素。还应根据病情给予强心药及防治继发性细菌感染等措施。出院后10～15天应避免体力劳动。
(2)抗毒素治疗:多价肉毒素(A、B、E型)对本病有特效,必须及早应用,在起病后24小时内或瘫痪发生前注射最为有效,剂量每次5万～10万U,静脉或肌内注射(先做血清敏感试验,过敏者先行脱敏处理),必要时6小时后重复给予同量1次。在病菌型别已确定者,应注射同型抗毒素,每次1万～2万U。病程已过2天者,抗毒素效果较差,但应继续注射,以中和血中残存毒素。
(3)抗菌素治疗:大剂量青霉素治疗可减少肠道内肉毒杆菌数量,防止外毒素继续产生及吸收。
【治疗方案】
1.推荐方案 根据近年细菌流行情况及临床经验给药,待药敏结果后再行针对性用药(成人剂量)。
(1)小檗碱:0.3g,3次/d,连用3天。并用左氧氟沙星300mg,2次/d,连用3天。
(2)第三代头孢菌素:重症及难治性患者可选用第三代头孢哌酮2g,每12小时一次,连用7天,或头孢噻肟钠2g,每6小时一次,连用7天及氨基糖苷类的妥布霉素每日8mg/kg,分次静脉滴注,病情好转后应尽早减量。
2.严重合并症用药方案
(1)循环衰竭的处理:①扩充血容量:因有效循环血量减少,应予补充血容量,可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液,首剂10～20ml/kg,全日总液量50～100ml/kg,具体视病情及尿量而定。若有酸中毒,可给5%碳酸氢钠滴入。②血管活性药物的应用:针对微血管痉挛应用血管扩张药,采用山莨菪碱,成年人剂量为10～20mg/次,或阿托品成年人1～2mg/次,儿童每次0.03～0.05mg/kg,注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定,轻症每隔30～60分钟肌内注射或静脉注射1次;重症每隔10～20分钟静脉注射1次,待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药,一般用3～5次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转,可考虑多巴胺以10～30mg/ml的浓度,按3～5μg/(kg·min)的速度静脉滴注,开始时滴速宜慢,逐增剂量,最大剂量可达20μg/(kg·min)与间羟胺成年人静脉滴注15～100mg/次,浓度0.06～0.2mg/kg,联合应用。③强心治疗:有左心衰竭和肺水肿者,应给予毛花苷C(西地兰)治疗,首剂0.4～0.8mg,加葡萄糖液10ml缓慢静脉注射,重复给药须间隔2～4小时以上,24小时内总剂量不超过1.6mg;小儿负荷量2岁以内:0.03～0.04mg/kg,2～10岁为0.02～0.03mg/kg。④抗凝治疗:有DIC者采用低分子肝素抗凝疗法,采用中等剂量,每4～6小时静脉注射或静脉滴注1.0mg/kg(一般为50mg,相当于6 250U),使凝血时间(试管法)控制在正常的2倍以内,DIC控制后方可停药。⑤肾上腺皮质激素的应用:氢化可的松每日5～ 10mg/kg静脉滴注,可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢,成年人200～500mg/ d,一般用药3～5天。
(2)治疗呼吸衰竭:应保持呼吸道通畅,给氧,脱水疗法应用甘露醇或山梨醇250ml快速静脉滴注,严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱,成年人3mg/次,极量6mg/次,20mg/d,儿童0.3～3mg/次;尼可刹米,成年人0.25～0.5g/次,极量1.25g/次。小儿6个月龄,75mg/次;1岁,125mg/次;4～7岁,175mg/次。肌内注射或静脉注射。重危病例应给予呼吸监护,气管插管或应用人工呼吸机。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,胃肠型发病多由感受暑湿等秽浊疫疠外邪和饮食不慎,损伤脾胃,脾胃升降气机悖逆,清浊相干,乱于肠胃,使胃肠气机紊乱,胃肠腐熟、运化、传导功能失常,以致猝然发病,其浊邪犯胃,胃失和降,气逆于上则呕吐,浊邪下趋肠道,清气不升则为泄泻,邪郁中焦,气机阻滞故见腹痛之症。严重者耗伤津气,或阴损及阳,致阳气虚脱。神经型则是由湿热疫毒随饮食而入,流窜经脉,经气不行,肢体失养而致肢体痿软。
【辨证论治】 胃肠型食物中毒:轻者辨为呕吐者当以和胃降逆为其治疗原则,结合具体症状辨证论治,邪实者祛邪为主,正虚者扶正为主,虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之;或为泄泻者治以运脾化湿,重在化湿,佐以分利,再根据寒热不同,分别采用温化寒湿和清化湿热之法,兼顾兼夹之邪。重者按霍乱论治,以芳香泄浊,化湿和中为原则,若出现亡阴、亡阳等危候,又当施以益气养阴、回阳救逆等法,积极治疗。
1.寒湿困脾
(1)主症:泄泻清稀甚至水样,腹痛,肠鸣,脘闷,恶心呕吐,吐清稀物,食少,舌苔薄白或白腻,脉濡缓。
(2)治法:温中化湿。
(3)处方:胃苓汤加味。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,甘草6g,制半夏10g,茯苓15g,麝香0.1g(冲兑),木香10g。加减:兼食滞者加山楂15g、神曲10g、莱菔子10g;脾胃气虚者加太子参10g、薏苡仁15g。
2.脾胃湿热
(1)主症:大便稀溏,甚或水样,夹带黏液,恶心呕吐,发热,渴不多饮,口腻纳呆,脘腹胀痛,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉濡数。
(2)治法:清利脾胃湿热。
(3)处方:燃照汤或蚕矢汤加味。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:燃照汤。滑石15g,豆豉10g,厚朴10g,白豆蔻6g,栀子10g,黄芩10g,制半夏10g,佩兰10g。蚕矢汤:蚕沙15g,木瓜15g,薏苡仁30g,大豆卷30g,通草6g,栀子10g,黄连5g,黄芩10g,制半夏10g,吴茱萸3g。加减:兼食滞者加山楂10g、莱菔子10g、鸡内金10g;阴津亏损者加麦冬15g、沙参15g、石斛15g、山药15g。
3.食滞胃肠
(1)主症:大便稀溏,矢气腐臭,肠鸣,脘腹胀满,嗳气,呕吐酸馊,纳呆厌食,苔腐腻,脉弦滑或沉实。
(2)治法:消食和中。
(3)处方:保和丸或香连导滞丸。8g/次,2次/d,连用5天。组成:保和丸:山楂15g,神曲10g,制半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,连翘15g,莱菔子10g,麦芽15g。香连导滞丸:山楂15g,神曲10g,厚朴10g,槟榔10g,大黄6g,黄连6g,木香10g,陈皮10g,甘草6g。
4.脾虚湿困
(1)主症:便溏腹胀,食少脘痞,恶心呕吐,神疲乏力,肢体沉重,舌苔白腻,脉濡缓。
(2)治法:健脾利湿。
(3)处方:调中益气汤加味。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白芍10g,黄芪15g,人参10g,当归10g,橘皮10g,升麻6g,柴胡6g,白术10g,五味子6g,甘草6g。加减:常加茯苓15g、泽泻10g、苍术10g、藿香6g、厚朴10g;冷痛、肢厥者加干姜10g、砂仁6g、吴茱萸6g;兼食滞者加山楂15g、莱菔子15g、鸡内金10g。
5.津气亏虚
(1)主症:上呕下泻,口渴引饮,神疲气短,皮肤干瘪,眼球凹陷,舌红,苔干,脉细数无力。
(2)治法:益气生津。
(3)处方:生脉散加味。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参15g,麦冬15g,五味子10g。加减:气虚为主,加黄芪30g、山药30g;阴虚为主,加石斛15g、山药15g、白芍15g、乌梅15g、甘草6g;有湿热者,加黄连5g、黄芩10g、藿香6g、佩兰10g、木通10g。
6.阳脱
(1)主症:大便稀溏,滑脱不禁,恶心呕吐,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,精神恍惚,舌淡,苔滑润,脉微或浮数无根。
(2)治法:回阳固脱。
(3)处方:回阳救急汤加味。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:干姜10g,炙附15g(先煎),人参10g,白术10g,茯苓15g,制半夏10g,陈皮10g,五味子6g,肉桂5g,麝香0.2g(冲兑),甘草6g。加减:汗出不止者加山茱萸15g、煅牡蛎30g(包);口干舌燥者加麦冬15g、石斛15g;滑泄不禁者加禹余粮15g、赤石脂15g(包)、罂粟壳6g。
神经型食物中毒:按中医学“痿证”论治,虚证宜扶正补虚为主,实证宜祛邪和络,虚实夹杂者又当兼顾之,尤其要注意分清虚实,临床上以湿热浸淫型之实证及脾虚湿滞之虚实夹杂证常见。
1.湿热浸淫型
(1)主症:四肢软瘫,眼睑下垂,张目困难,瞳孔扩大,重者吞咽困难,咀嚼无力,言语及气息微弱,舌苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:清热化湿,化瘀通络。
(3)处方:二妙散加味。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄柏10g,苍术10g,牛膝15g,薏苡仁30g,木瓜15g,当归10g,防己10g,萆薢12g,龟甲15g。加减:常加以秦艽15g、海风藤15g、桑枝15g、络石藤15g等;若发热不退,加忍冬藤15g、连翘15g;上肢疼痛为主,加桑枝30g、姜黄15g;下肢疼痛为主,加重防己、木瓜用量。
2.脾虚湿滞型
(1)主症:肢体痿软日久不复,倦怠乏力,纳谷不香,腹胀,舌淡,苔白腻,脉濡细。
(2)治法:健脾化湿,益气通络。
(3)处方:参苓白术散加味。每日1剂,分2次煎服。组成:党参15g,茯苓15g,白术10g,甘草6g,薏苡仁30g,莲子肉15g,桔梗10g,砂仁6g,扁豆15g,怀山药30g。加减:上肢疼痛为主,加桑枝30g,姜黄15g;下肢疼痛为主,加重防己15g,木瓜10g用量。
【中成药处方】
1.葛根芩连片1盒,口服,3～4片/次,3次/d。组成:葛根、黄芩、黄连、炙甘草。功效:解肌清热,止泻止痢。可用于证属湿热泄泻的辅助治疗。
2.附子理中丸1瓶,口服,水蜜丸6g/次,大蜜丸1丸/次,2～ 3次/d。孕妇慎用。组成:制附子、党参、白术、干姜、甘草。功效:温中健脾。用于证属脾胃虚寒泄泻的辅助治疗。
3.香连丸1盒,口服,3～6g/次,2～3次/d。组成:黄连(吴茱萸制)、木香。功效:清热燥湿,行气止痛。用于湿热腹痛泄泻。
4.香连化滞丸1盒,口服,6g/次,1～2次/d。小儿3岁以内每次服1.5g,4～6岁每次服3g。组成:黄连、木香、黄芩、枳实(麸炒)、陈皮、青皮、薤白、槟榔、滑石、白芍、当归、甘草。功效:清热燥湿,行气化滞,止痢止痛。用于湿热泄泻的辅助治疗。
5.藿香正气水,口服,5～10ml/次,2次/d。组成:苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油。功效:解表化湿,理气和中。可用于外感风寒、内伤湿滞腹痛腹泻辅助治疗。
6.枳实导滞丸1盒,口服,6～9g/次,2次/d。组成:枳实(炒)、大黄、黄连(姜汁炙)、黄芩、六神曲(炒)、白术(炒)、茯苓、泽泻。功效:消积导滞,清热利湿。用于饮食积滞,湿热内阻所致本病辅助治疗。
7.胃肠安丸1盒,口服,小丸20丸/次,3次/d;大丸一次4丸,3次/d。组成:木香、沉香、枳壳(糠炒)、檀香、大黄、厚朴(姜炙)、朱砂、麝香、巴豆霜、大枣(去核)、川芎。功效:芳香化浊,理气止痛,健胃导滞。用于湿浊中阻、食滞不化所致的本病辅助治疗。
8.十香止痛丸1盒,口服。1丸/次,2次/d。组成:香附(醋制)、乌药、檀香、延胡索(醋制)、香橼、蒲黄、沉香、厚朴(姜汁炙)、零陵香、降香、丁香、五灵脂(醋制)、木香、香排草、砂仁、乳香(醋制)、高良姜、熟大黄。功效:疏气解郁,散寒止痛。用于气滞胃寒所致本病的辅助治疗。
9.保和丸(水丸)1盒,口服,6～9g/次,3次/d。组成:山楂(焦)、半夏(制)、六神曲(炒)、茯苓、莱菔子(炒)、陈皮、连翘、麦芽(炒)。功效:消食导滞和胃。用于食积停滞所致本病辅助治疗。
(三)中西医结合
【思路】 对于本病的治疗,西医的优势在于处理危急的措施和支持疗法,对于致病菌明确的前提下进行有效的抗菌治疗。不足之处是在导致该病发生的致病菌不明确时抗生素的应用有些盲目,其次不规范用药导致的临床耐药致病菌逐年增加。中医强调个体化治疗,讲究辨证论治,从症状入手,不去深究微观的致病菌,从宏观整体上把握,找到了一套行之有效的方案,在长期的临床实践中积累了丰富的实战经验,不仅对于一般的胃肠型食物中毒有效,对于一部分的神经型食物中毒也有很好的疗效,其整体的优势主要体现在改善临床症状,拮抗致病菌的内外毒素,而且中药的不良反应远较西医少且轻,费用低,在广大的农村有巨大的优势和潜力。
1.目前的临床实践已经证实,中药和西药结合运用与该病,尤其是在辨证论治的前提下,将辨证论治的中药和西医抗生素结合应用,能明显体高临床疗效,改善临床症状,缩短病程,减少一些严重并发症的发生,也能减少抗生素耐药的产生。
2.胃肠型食物中毒使用抗生素或单独服用中药汤剂均可治愈。但神经型食物中毒病情险恶,治疗的关键是应尽早用碱性溶液洗胃,早期使用多价抗毒血清。出现危重证候应采用中西医结合的方法进行抢救。
【处方】
1.处方一 对于脾胃湿热型食物中毒,在应用左氧氟沙星300mg,2次/d,连用7天的同时,辨证使用蚕矢汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
2.处方二 对于寒湿困脾型食物中毒,给予诺氟沙星600mg,2次/d,连用7天的同时,配合胃苓汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
(四)注意事项
1.补液治疗是关键,但要充分认识生理、病理的个体差异,儿童、老年人以及有重要疾病(如心血管病)对脱水最敏感,但对补液量及补液速度亦最敏感,补液治疗时应有充分认识及评估。
2.70%的食物中毒病例经过上述处理可以自愈,无须使用抗菌药物。部分患者需要使用抗菌药物,以加快病原菌的清除,提高治愈率。适用患者是:大便镜检有大量白细胞者;大便～值7以上;老人、婴幼儿较重之腹泻者;原有慢性消耗病又有细菌性食物中毒者,如肝硬化、糖尿病、肾衰竭、血液病、呼衰者。
3.喹诺酮类抗生素不宜用于各类小儿感染;禁用于孕妇、哺乳期妇女;不宜用于既往有中枢神经系统疾患者,尤其有癫
史的患者;不宜与含镁和铝盐的抗酸药和非糖皮质激素类抗炎剂合用;肝肾功能不全者慎用此类药物,若必须应用此类药物时应酌情调整剂量。
4.氨基糖苷类抗生素治疗浓度范围窄,不良反应较常见,其中有些是不可逆毒性,是限制它在临床广泛使用的主要原因,故临床运用时应注意其不良反应。用该药时应注意限速、限量,不宜与其他耳毒性、肾毒性药物合用,注意监测肾脏功能和血药浓度,妊娠妇女、婴幼儿应避免使用,肾功能减退者慎用,老年人使用时宜进行观察及监测。
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