肩关节活动疼痛伴有弹响

【验案1】

李某,女,52岁,2009年11月12日初诊。

右肩关节疼痛半年。半年前出现右侧肩关节酸痛,夜间疼痛厉害,严重影响睡眠,查体:肩部活动轻度受限。右肩关节无红肿,三角肌前后缘和冈上肌附着处压痛(+),舌质淡红暗苔薄白,脉弦细。肩关节摄片无殊。

中医诊断:痹证(气滞血瘀)。西医诊断:肩周炎(粘连前期)。

治则:活血化瘀,行气止痛。

处方:取穴中脘、商曲(左)、滑肉门(右),中脘中刺,商曲、滑肉门浅刺,留针30分钟。

起针后,右肩关节活动自如,肩部疼痛消失。后再针1次痊愈。

【按语】 肩关节周围炎是临床常见病。多数学者认为①肩关节周围软组织劳损或退变可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。这些慢性炎症和损伤,均可波及关节囊和周围的软组织,引起关节囊的慢性炎症和粘连。②肩关节的急性创伤:如肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。由于局部出现炎性渗出、疼痛及肌肉痉挛,将会导致肩关节囊和周围软组织粘连,而发生肩关节的冻结。③肩部功能活动减少或上肢固定过久:肩部活动减少,造成局部血液循环不良,淋巴回流受阻,炎性渗出瘀积,日久纤维素沉着,粘连形成,导致关节囊挛缩和周围软组织粘连;肩关节脱位、上肢骨折和手术后外固定等时间过长,或在固定期间不注意肩关节功能锻炼,均可导致肩周炎的发生。肩周炎的粘连前期主要表现为肩周部疼痛,夜间加重,甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。

肩周炎属中医学“痹证”“漏肩风”“冻结肩”“肩凝症”范畴,外感风寒湿邪是肩周炎致病因素之一。中老年人营卫虚弱,复因久居湿地,夜寐露肩当,而致风寒湿邪客于血脉筋肉,血行不畅而肩部脉络拘急疼痛,屈伸不利。在《灵枢·贼风》篇中首次提出其发病与外伤关系密切,认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间,气血运行不畅,易受风寒湿邪侵犯,恶血与外邪侵袭则发为痹证。针灸治疗主要以缓解疼痛、改善关节功能障碍为目的。但是如何选择正确的针灸治疗,迅速缓解患者疼痛,改善关节功能,仍然是针灸临床医师探索的课题。

对于本案例此类病症,可从脏腑失调的角度去认识,脏腑功能失调,外邪闭阻经脉,产生疼痛。故治疗首取中脘中刺以健脾益气培补本元,次取商曲改善颈项部血液循环,再取滑肉门疏通局部经脉,缓解和改善肩局部症状并促进肩部血液循环。

【验案2】

潘某,男,63岁,2010年10月7日初诊。

右肩部疼痛3个月,伴活动不利。患者3个月前受凉及夜卧姿势不良后,出现右肩部疼痛,伴活动不利。自用膏药外敷,及运动,在当地医院针灸后无改善。近日右肩部疼痛症状加重,肩部上举困难,影响生活。查体:右肩部外展100°,后伸及腰,搭肩障碍,肩部软组织压痛明显。舌质暗红苔薄白,脉弦。肩部X线示:右肩部未见骨质病变。

中医诊断:痹证(气滞血瘀型)。西医诊断:肩周炎(粘连期)。

治则:活血化瘀,通络止痛。

处方:针刺中脘、商曲(左)、滑肉门(右)及右肩部疼痛对应于腹针点,针后按压患者右侧肩部及让患者做上举动作,以疼痛减少及上举幅度增大为度,留针30分钟。疼痛局部拔罐,留罐10分钟。

二诊后患者自述昨日针刺后患肢已能外展120°左右,背伸能及腰,疼痛明显减少。舌质暗红苔薄白,脉弦。原方再进。针刺后患者自述疼痛已基本消除,右肩部能外展约140°,背伸能及12肋缘。患者由于所住地域较远,故后停止治疗,嘱其注意保暖,加强运动。

【按语】 肩周炎粘连期主要表现为肩痛有减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。多在肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌肌腱炎等软组织劳损性、炎性病变或外伤、受寒的基础上发病。上述诸因素所造成的韧带、肌腱、关节囊的充血水肿、渗出、增厚等炎性改变,如得不到有效的治疗,久之则发生粘连、钙化。同时患肩的保护性的活动限制或长期固定,促进了粘连的形成,最终导致肩关节活动功能丧失。

中医学认为,本病病本在脾肾,病标在风寒湿。肾气为先天之气,先天之气不足,损及后天脾胃之气,脾胃气虚,水谷精微则无以化生,以致气虚血少,无以滋养百骸,则骨脉空虚,筋肉失养,不胜外邪之侵扰。若失于调护,夜睡露肩,风寒袭至,荣卫失调,经络阻塞而疼痛,肩关节活动受限,甚则僵硬。故对此类慢性粘连期病症,治疗根本为调理脏腑、培补脾肾以扶助正气,解决功能障碍与疼痛。

本案患者年过花甲,肝肾亏虚,加上长期劳损,以致局部气滞血瘀,故疼痛明显。肝主筋而肾主骨,正虚则不能抗邪,偶遇风寒或夜卧姿势不当则可引起局部气滞血瘀加重,筋脉痹阻不通。王清任在《医林改错》中即指出“元气既虚,必不达于血管;血管无气,必停留而为瘀,此乃气虚而血瘀也”。针刺取中脘、左商曲、右滑肉门及右肩部疼痛对应的腹针点,留针期间帮助患者做患肢前屈、后伸、外展、内旋、外旋等动作,使疼痛得到行之有效的缓解,恢复肩关节活动功能。并用拔罐改善局部瘀阻的症状。

【验案3】

郑某,男,65岁,2006年7月24日初诊。

左肩部酸痛半年余。半年前逐渐出现左侧肩部酸痛,伴左上肢上举困难,渐渐出现左耳鸣如蝉,疲劳时诸症更明显。无明显外伤史。舌淡红苔薄,脉细。左肩关节摄片无殊。颈椎正侧位片:颈椎边缘骨质增生。

中医诊断:痹证(肝肾亏虚)。西医诊断:肩周炎(粘连期)。

治则:补肝益肾通络。

处方:取穴中脘、气海、关元、商曲(双)、滑肉门(左),中脘、气海、关元中刺,商曲、滑肉门浅刺。留针30分钟。针后局部拔罐。

1次治疗后,诸症均减,效不更法,前法继续治疗。

【按语】 粘连期肩周炎是肩关节周围疼痛缓解和活动度降低,影像学检查可无明显异常,但有报道该疾病显微镜下可见关节囊慢性炎症伴有纤维化及血管周围炎细胞浸润,表现为关节囊及部分滑液囊粘连,关节间隙变窄等,致使盂肱关节活动受限,此期可持续412个月。肩周炎有自限性的特点,未经治疗者平均病程30个月,但有约60%的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常肩关节。

《素问·上古天真论》说:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八,则齿发去。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。”《素问·上古天真论》又云“男不过尽八八,女不过尽七七,而天地之精气皆竭矣”。指出老年人肾的元气虚衰,温养濡润作用减退,全身各种功能衰退,肩关节的各种组织亦退行性改变,易受各种有害因素侵害而发病,而出现肩关节疼痛和活动不利。

本案患者年过花甲,肝肾渐衰,肾气不足,气血亏虚,筋肉失于濡养,风寒湿邪侵袭肩部而为痹证。肾开窍于耳,肾虚耳窍失养则有耳鸣。故在整个治疗方案中仍以培补先后天为基础,其中腹针引气血上行,使上行之气血直达病所,予中脘补先天之气养后天之气,气海、关元大补肾气,商曲疏通经络,滑肉门加强健脾益气养血,达到既补益气血、滋养脾肾、强健筋骨,又疏通经脉、鼓舞气血运行的目的。

【验案4】

郑某,女,33岁,2006年7月27日初诊。

左肩背疼痛2年。经前更甚,平时易感,冬天畏寒,受凉后诸症尤甚。大便溏薄,1日2行。舌淡红边有齿痕,苔薄白,脉弦。颈椎正侧位片:颈椎生理弧度变直。

中医诊断:痹证(脾气亏虚)。西医诊断:肩周炎(粘连前期)。

治则:健脾益气,养血通络。

处方:取穴中脘、下脘、气海、关元深刺,滑肉门(双)、外陵(双)。均中刺。留针30分钟。

1次治疗后,诸症减轻,原方加大横,续治3次,诸症明显缓解。

【按语】 肩关节周围炎又称“五十”肩,好发年龄在40-59岁,妇女占72%。由于肩周炎发病与某些内科疾病有一定的相关性,需要了解患者有无甲状腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等。颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,致肩部持续性痉挛、缺血形成炎性病灶,也会转变为或同时并发真正的肩周炎,临床需要高度重视。

女性一生经历经、带、胎、产,无不以血为用,故女子以血为本,汪石山也说:“妇人属阴,以血为本……妇人加有哺乳、月经之耗,是以妇人病血者多。”使女性最易伤血耗血,正如《灵枢·五音五味》说:“妇女之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”且现代女性工作繁忙,脑力与体力消耗较多,精神压力大,且锻炼身体机会较少,因此体质下降,抗病能力减退,一般来讲,女性到了35岁左右,身体慢慢地开始气血两虚,如果素体身体不佳,脾肾亏虚,气血不足,就会产生各种疾病或在经前后症状加重。

本案患者素体脾气亏虚,脾阳不足,卫外失职,温煦不及,故平时易感,冬天畏寒;水湿失于气化则舌淡红边有齿痕;脾气亏虚,生化乏源,血不养筋,外加风寒湿邪侵及肩背故肩背疼痛。经前血聚胞宫,督脉失养,疼痛加重。因此治疗过程中补脾培元以扶助正气相当重要。腹针予中脘、下脘补脾气,气海、关元益元气,商曲疏通局部经络,滑肉门、外陵健脾胃补气血、疏理经气,大横调理脾气,加强健脾养血润关节之功。

【验案5】

赵某,男,51岁,2011年4月5日初诊。

左肩部疼痛半年,伴左上肢上举、后伸等活动障碍,遇冷则疼痛加剧。查体:颈部活动尚自如,C17棘突旁压痛(-),压顶试验(-),臂丛牵拉试验(-),左肩前压痛(+),舌淡紫苔薄腻,脉弦细。肩关节X线片示:无明显异常;颈椎X线片示:颈椎生理曲度变直,伴颈椎骨质增生。

中医诊断:痹证(寒湿阻络)。西医诊断:肩周炎(粘连期)。

治则:散寒通络止痛。

处方:肩髃、肩髎温针灸,外关、合谷,平补平泻。留针30分钟。

经1次针刺后,肩部疼痛略减。予前方继续治疗。三诊时告知肩部疼痛仍明显,考虑患者虽寒湿阻滞,但正气不足,故改用腹针疗法为主治疗。

处方:原方去外关、合谷,加中脘、下脘、关元、气海、商曲、滑肉门,局部继续温针灸。

复诊时,患者肩部疼痛明显减轻,左上肢上举、后伸等活动范围较前增大。继续前方治疗。五诊时肩部疼痛、左上肢活动度进一步改善。针法同前。共治13次,肩部疼痛愈,左上肢活动正常。

【按语】 肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度。目前国际上缓解疼痛的治疗手段主要包括:口服非甾体类消炎镇痛药;局部痛点封闭,肌内注射和鼻腔喷雾给药降钙素,局部麻醉,关节扩张法等等。缓解关节僵硬,恢复关节活动度的治疗方式包括:麻醉下手法松解,或手术松解,包括开放手术和关节镜微创手术,但由于远期疗效不佳或手术风险等因素,仍然存在不足之处。

中医治疗肩周炎方法众多,有针灸、推拿、中药内服外敷等等。针灸疗法是目前中医治疗肩周炎的常用方法,由于经络之手少阳经、手阳明经、手太阳经、手太阴经均循行于肩部,通过脏腑辨证与经络辨证相结合,扶正与祛邪相结合,整体与局部相结合取穴针刺,促使肌肉松弛,缓解痉挛,促进血液循环,起到解痉、止痛的作用,因而可以有效促进经络通畅,使血瘀散,痰凝除,达到疼痛缓解和关节活动之目的。

本案患者为五旬之人,肝血肾精不足,气血虚衰,筋腱失于濡养,腠理空疏,卫外不固,寒湿之邪乘虚侵入经络关节,寒主收引,湿性黏滞,寒湿阻络,凝滞关节,使气血运行不畅,阻滞不通,而产生肩关节疼痛,活动障碍。治疗先予温经通络止痛,取肩髃、肩髎温针灸,外关、合谷平补平泻,2次治疗后疼痛仍存。考虑患者病变日久,正气已虚,故改腹针疗法为主治疗。腹针疗法以神阙调控系统为核心,通过针刺腹部穴位来调节脏腑失衡,并向全身输布气血,扶正祛邪,调整阴阳,所取之中脘、下脘有理中焦调脾胃的作用,气海为气之海,关元培肾固本,另取属于肾经之商曲加强补气益肾之功,滑肉门是足阳明胃经的穴位,胃为水谷之海,化生精微,其经多气多血,针刺滑肉门加强健脾胃、益气血之效,对肩周炎有特效。同时用肩髃、肩髎温针灸,加强通络止痛,诸穴合用可以调理脏腑,补肾健脾,疏通经络,益气活血,经脉得养,外邪得祛,疼痛自止。