【ICD-10编码】 J21．900
毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞、黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬、春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。
【病因】
最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90%的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40%发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。
【临床表现】
1．症状
（1）本病发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。
（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣音消失。
（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。
（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。
（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72h，病程一般为1～2周。
2．体征
（1）体格检查：呼吸浅而快，60～80／min，甚至100／min，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200／min。
（2）肺部体征：主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝、脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝和脾。
（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。
（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。
【辅助检查】
1．外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。
2．采集鼻、咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。
3．X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约50%有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。
4．肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。
5．血气分析：可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。典型病儿可显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气／灌流（V／Q）不均而出现低氧血症。严重者可发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
【鉴别诊断】
根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病相鉴别。
1．儿童哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。
2．原发型肺结核 常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。
3．其他疾病 如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹性纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽、痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。
（3）其他一般治疗：①氧疗。重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重患儿心脏负担。
2．对症治疗
（1）喘憋的治疗：①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状。＜2岁，每次2～4ml，轻症患儿每日3～4次，直至出院；重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院。③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，每次3ml，每日1～2次。④喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（＞2岁患儿使用），一般口服，每次1mg／kg，每日2次；或口服氯苯那敏（≤2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。
（2）解痉平喘：①使用支气管扩张药，如β2受体激动药（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静脉滴注亦可平喘，可以试用。②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗感染药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。布地奈德混悬液，每次0．5～1mg，每日2次，或遵医嘱。沙丁胺醇2．5～5．0mg，每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以2．5mg为宜。异丙托溴胺，＜6岁，每次250μg；6—12岁，每次250～500μg。③喘鸣严重时可静脉滴注甲泼尼龙1～2mg／（kg·d）或口服泼尼松1mg／（kg·d），连用3～7d。
（3）频繁干咳影响睡眠及休息者，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。
（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。
3．抗病原体药物治疗 如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌内注射，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素治疗。
4．生物制品治疗 重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400mg／（kg·d），连续3～5d，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG相当，抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。
【并发症的处理】
1．对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。
2．并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。
3．合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、解痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。
4．合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。
5．合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。
【分级及诊治指引】
毛细支气管炎分级及诊治指引见表11-3。
表11-3 毛细支气管炎分级及诊治指引
【入院标准】
患儿如出现下列情况之一者需住院治疗。
1．呼吸空气条件下，SaO2≤0．62（海平面）或≤0．90（高原）或中心性发绀。
2．呼吸空气条件下，呼吸频率≥70／min（婴儿）或≥50／min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响。
3．呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇。
4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。
5．持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管-肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者。
6．X线胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。
7．拒食或合并有脱水征。
【特殊危重指征】
1．吸入氧浓度（FiO2）≥0．6，SaO2≤0．92（海平面）或≤0．90（高原）。
2．休克（或）意识障碍。
3．呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。
4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
【会诊标准】
1．呼吸科请他科会诊的情况
（1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU医师会诊。
（2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺炎解释的心率快、肝短期内肿大时可请心内科医师会诊。
（3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。
（4）出现神经系统症状，如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。
（5）出现血钠、血浆渗透压降低，ADH异常时可请内分泌科医师会诊。
（6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。
2．其他专科请呼吸科会诊的情况 出现肺不张、咳喘严重、肺部啰音控制不佳等情况时可请呼吸科医师会诊。
【谈话要点】
患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗，如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。
1．急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞、黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻，并可引起肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。
2．血常规、C反应蛋白、粪便和尿常规、X线胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学检查是必须进行的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位X线片、抗利尿激素、胸腔积液细胞学及病原学等检查。
3．毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。
4．毛细支气管炎的治疗主要是镇咳、平喘、化痰、促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。
5．毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。
6．无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般为1周左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现并发症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。
7．交代毛细支气管炎预计治疗费用及住院天数。
【出院标准】
1．咳喘症状缓解，体温正常超过72h。
2．病情稳定。
3．没有需要住院治疗的合并症和（或）并发症。
【出院指导】
1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎和发生支气管哮喘的可能等。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又出现反复严重的咳喘、发热等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现；③皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。
3．健康宣教
（1）衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食。
（2）鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等。
（3）居室应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55%～60%。
（4）按时进行免疫接种。
（5）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足睡眠。
（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
毛细支气管炎门急诊标准流程见图11-5。
图11-5 毛细支气管炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表11-3进行
【住院标准流程】
毛细支气管炎住院标准流程见图11-6。
图11-6 毛细支气管炎住院标准流程
（陈 晨 印根权 邓 力）
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