周期性呕吐综合征

【ICD-10编码】　G43．804

周期性呕吐综合征（cyclic vomiting syndrome，CVS）以周期性反复呕吐为特征，其特点为反复发生、刻板发作的剧烈恶心、呕吐，持续数小时至数天；间歇期无症状，可持续数周至数月；发作呈“开-关”型。CVS是一种功能性胃肠病。该病在所有种族中均有发病，女孩比男孩多见。CVS通常在儿童起病，主要在学龄前期，儿童平均发病年龄是4．8岁，多数（82%）有偏头痛家族史或自己有偏头痛。

【病因】

目前认为CVS的病因和发病机制与以下方面有关。

1．偏头痛　病因包括神经性、线粒体、离子通道、激素等。

2．应激反应　其涉及下丘脑分泌、促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）及组胺释放。

3．自主神经系统功能不良　涉及心血管和消化系统。

【诊断要点】

1．发病特点和呕吐　患儿发病期非常衰弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受，最严重的呕吐每小时可达13次。呕吐物可含胆汁（76%）、黏液（72%）、血液（32%）。约50%患儿发作期需静脉补液，其中28%患儿每次都需要静脉补液。CVS的发作呈现一种“开-关”的刻板形式，就如有开关控制突发、突止。68%患者仅在发作前30min有恶心、面色苍白等前兆。呕吐在发作后1h即可达高峰强度，持续1～2d，而从呕吐止到能进食仅需数小时。家长描述发作刻板，如准时发作，有相同的强度、发作过程和相关症状。＜50%的CVS患者有稳定周期，较常见的间歇期为2周（24%）和4周（23%）。在24h中，发作大多于清晨（2：00—4：00和5：00—7：00）。每次发作有明显自限性。

2．自主神经和胃肠道症状　自主神经症状很常见，尤其是嗜睡（91%）及面色苍白（87%），有些患者有明显流涎（13%），少数可有轻度高血压。除呕吐外，腹痛（80%）、干呕（76%）、厌食（74%）、恶心（72%）是最常见症状。其中恶心是最为窘迫的，因为直至发作结束，没有短暂缓解。发作数天后的胃肠疼痛，通常是由于呕吐和干呕引起的食管和胃黏膜损伤。另有发热（29%）和腹泻（36%），推测可能为细胞因子释放和自主神经作用引起。

3．神经系统症状　发作时有典型神经系统症状，如头痛（40%）、畏光（32%）、高声恐怖（28%）、眩晕（22%）等。

4．触发因素　68%家长能说明应激事件的触发作用，包括生理、心理应激和感染。感染（41%）最常见；心理应激（34%），包括正面因素（生日、节日）和负面因素（家庭和学校相关因素）；饮食（26%）；体力消耗和缺乏睡眠（18%）；特异事件（13%）；经期女童（13%），被证明月经是典型的触发因素。

【诊断标准】

参照罗马Ⅲ标准（2006年制定），婴幼儿（＜4岁）和儿童或青少年（4—18岁）周期性呕吐综合征诊断标准相同。必须符合：①2次或2次以上发作性剧烈恶心、顽固性呕吐，持续数小时甚至数天；②间歇期为健康状态，可持续数周到数月。

【诊断与鉴别诊断】

CVS的诊断主要依据病史，并对照罗马Ⅲ标准。虽然CVS有较独特的临床表现，但因为呕吐症状的非特异性易延误诊治。因此，诊断CVS要求先排除常见的或较易治疗的疾病，以及器质性疾病。患者可表现为呕吐急性期（＜1周）、亚急性期（1周至3个月）和慢性期（＞3个月）。呕吐急性发作时，必须首先考虑严重的甚至危及生命的疾病，包括许多器质性外科疾病，这些可能的疾病需要正确的诊断并给予合适的外科手术治疗。一些引起呕吐的疾病并不严重或致命，但如延误诊断可能导致疾病加重甚至危及生命，如神经系统疾病（脑瘤或脑积水）、胃肠道结构异常（如消化性溃疡、伴有肠扭转的肠旋转不良）。通过病史、体检和实验室检查通常可排除相关的严重疾病。详细的病史询问在CVS的诊断中非常重要。腹部B超，如肝、胆囊、胰腺、肾、肾上腺的检查有助于评价可能的胆结石、胰腺炎、输尿管肾盂接合部的梗阻。对伴有呕血的急性呕吐患者或临床上高度怀疑有消化性溃疡的患者需要进行胃镜检查。如上述检查结果均无异常，需做影像学检查以排除器质性疾病，如头颅或腹部或盆腔CT。临床怀疑有抽搐性疾病时尚需做脑电图（EEG）。另外，尚需排除代谢性疾病，如垂体-肾上腺轴异常、有机酸代谢异常和氨基酸代谢异常。鉴别诊断中通常最困难的是要鉴别CVS与慢性呕吐。许多慢性呕吐的患者无周期性发作，很少有规律性症状，每小时呕吐＜4次，通常无偏头痛家族史。临床医师在诊断CVS时，必须考虑引起反复呕吐的其他因素。

【治疗】

因CVS的病因和发病机制尚未完全明确，故治疗仍然是经验性综合治疗。

1．避免触发因素　避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激（如家庭和学校）因素也应避免，适当应用抗焦虑药物（如奥沙西泮）偶可预防发作。

2．发作期支持治疗　发作期给予患儿安静舒适环境，避免光和强声刺激，按需补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证热能供应。文献提示，单纯葡萄糖和电解质输入，有效率达42%。镇静药如氯丙嗪、劳拉西泮等的应用，可使患儿安静休息，缓解顽固恶心和镇吐。呕吐重者可用5-HT3拮抗药格雷司琼和昂丹司琼静脉输入。有明显胃肠黏膜损伤（呕吐咖啡样物）时适当加用黏膜保护药和抑酸药。

3．预防性药物治疗　对于发作超过1次／月，且每次发作持续，应进行预防用药。目前常用药物有抗偏头痛药、精神安定药和促胃肠动力药。近年来，以上药物应用已明显改善CVS的临床过程。Li等报道各种药物治疗CVS的有效率为：小剂量普萘洛尔治疗有效率为57%；赛庚啶［0．3mg／（kg·d），分3～4次口服］，治疗有效率为39%；阿米替林25～50mg／d，治疗有效率为67%。苯噻啶在英国和澳大利亚被广泛应用。Aanpreung等研究显示，阿米替林和苯噻啶治疗有效率分别为83．3%和50%。也有报道胃动素受体激动药红霉素治疗有效率达75%。

4．针灸治疗　常用穴有中脘、天枢、内关、足三里等。幼儿用灸法。年长儿可针、可灸。

5．精神治疗　CVS不仅对患儿而且对整个家庭是一种威胁，由于反复发病使他们感到沮丧、压抑和愤怒，为此，除了使用有效的药物迅速控制呕吐外，应让家长了解到家庭环境和患儿的不良情绪等均可诱发呕吐发作，要积极进行心理治疗。

【分级及诊治指引】

周期性呕吐综合征分级及诊治指引见表10-2。

表10-2　周期性呕吐综合征分级及诊治指引

【入院标准】

患儿如出现下列情况之一者需住院治疗。

1．频繁呕吐合并中度以上脱水，并且不能口服补液者。

2．频繁呕吐合并中度或重度蛋白质-热能营养不良。

【会诊标准】

1．中重度营养不良，请营养科医师会诊。

2．严重并发症，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。

【并发症及处理】

常并发脱水、酸中毒、酮症酸中毒、低钾血症等。并发症需要生命支持时，需请PICU医师会诊。

【谈话要点】

1．反复呕吐可造成水与电解质紊乱，根据病情做血气分析、尿素氮、血糖、电解质、尿酮体等检查；怀疑颅脑疾病时做脑脊液常规检查、颅脑CT或MRI显像，必要时做呕吐物的化验、毒物分析等检查。

2．周期性呕吐综合征诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至诊断性治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。

3．一般预后良好，青春期多痊愈，有的遗留偏头痛。防止过食油腻食物，防止诱发呕吐的因素，防治上呼吸道感染、饥饿、便秘等，也要防止过度疲劳和剧烈的体力活动，防止焦虑和情绪波动等。

4．此次入院的预计费用。

【出院标准】

1．精神、食欲好转，无发热，无呕吐。

2．无脱水或轻度脱水，能耐口服补液，电解质紊乱纠正。

3．合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。

【出院指导】

1．增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬菜和水果。禁止进食过多的油腻食物。

2．防止诱发呕吐的因素。

3．防治上呼吸道感染、饥饿、便秘。

4．防止过度疲劳和剧烈的体力活动，防止焦虑和情绪波动等。

5．定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

6．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：病情加重，呕吐频繁，意识状态改变（如激惹、淡漠、嗜睡），小便量明显减少等。

【门急诊标准流程】

周期性呕吐综合征门急诊标准流程见图10-3。

图10-3　周期性呕吐综合征门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-2进行

【住院标准流程】

周期性呕吐综合征住院标准流程见图10-4。

图10-4　周期性呕吐综合征住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-2进行

（周　欣　耿岚岚　龚四堂）