作为一名全科医师，如何从患者杂乱无章的描述中，去粗取精，去伪存真，问诊与查体就显得尤为重要，特别是在没有先进设备的情况下，成为基层医师及时、有效地诊断疾病的必备条件即基本功。因此，在任何一个症状出现时，一定要按照心源性与非心源性去确定是否为心血管疾病。
（一）胸痛
1.胸痛病因 根据解剖结构由外向内的顺序考虑。
（1）心源性胸痛。①心脏缺血性疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全、肥厚型心肌病；②心包疾病：心包炎；③大血管疾病：胸主动脉瘤、肺栓塞、主动脉夹层等。
（2）非心源性胸痛：①胸壁疾病：肋软骨炎、带状疱疹、流行性肌炎、颈胸椎疾病、外伤、肋间神经痛和肋骨转移瘤；②呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、支气管肺癌和气胸；③纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿；④膈肌疾病：膈疝、膈下脓肿；⑤消化系统疾病：食管炎、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎等；⑥精神因素：恐惧、严重抑郁焦虑等；⑦其他：骨髓瘤、白血病胸骨浸润等。
2.胸痛的临床表现及诊断要点 根据疼痛的性质、部位、程度、发病的急缓、伴随的症状、缓解的方式等步骤，确定心源性胸痛的可能。
（1）心源性胸痛的特点
①心绞痛：患者常有高血压、高血脂、高血糖病史，常在劳累、体力活动、精神紧张时发生，疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下、颊部，呈绞窄性并有重压窒息感，一般持续时间在5～30min，经休息或含硝酸甘油缓解。
②心肌梗死：为持续性剧烈疼痛，持续时间常大于30min。常有濒死感，伴面色苍白、大汗、血压下降或休克表现，含硝酸甘油不缓解。与呼吸无关。
③主动脉夹层（夹层动脉瘤）：常为中年以上患者，有高血压与动脉粥样硬化病史，疼痛位于胸背部，难忍撕裂样剧痛，向下放射至下腹、腰部及两侧腹股沟和下肢，疼痛发作时有休克征象，但血压仍较高，心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变。查体：部分患者在主动脉瓣区闻及舒张期杂音。
④心包炎，早期查体可闻心包摩擦音。
（2）非心源性胸痛
①胸壁疾病特点：疼痛部位局限，局部有压痛、炎症性疾病常伴有局部红肿热痛表现。带状疱疹为持续性烧灼样疼痛，一般在疼痛发生1～2周时出现成簇水疱，沿一侧肋间神经分布伴剧痛。非化脓性肋骨软骨炎特点为局部有压痛，咳嗽，深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。
②食管及纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。反流性食管炎为胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和促动力药后可减轻或消失。
③胸膜与呼吸道疾病：自发性气胸、胸膜炎和肺炎的胸痛特点为吸气时加重。
④食管炎：为烧灼痛，进食时疼痛明显。
⑤肺梗死：对长期卧床，单侧下肢肿胀患者，突然出现剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难及发绀，而肺部无干湿啰音，症状与体征不符者，要高度怀疑此病。
（二）心悸
心悸是一种患者自觉心慌、心跳的常见症状，心悸时可有心率增快、减慢，也可有心律失常、心搏增强、部分患者心率和心律亦可正常，因是主观的描述，病史及查体尤为重要。
病因及临床表现
（1）心源性心悸
①心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等均可发生心悸。
②心动过缓：高度房室阻滞，二、三度房室阻滞，窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢舒张期延长，心室充盈度增加心搏强而有力，引起心悸。
③房性或室性的期前收缩、心房颤动、由于心脏搏动不规律或有一段间歇使患者感到心悸甚至有停搏感觉。
④心室肥大如高血压心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损。此外维生素B1缺乏性心脏病等也会出现心悸。
（2）非心源性心悸
①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时出现，休息后好转。
②饮酒、浓茶或咖啡后，通过问诊即能明确诊断。
③应用某些药物如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等。
④其他引起心脏搏出量增加的疾病：如甲状腺功能亢进症，由于基础代谢与交感神经兴奋性增高导致心率加快；贫血，在慢性失血开始时心悸不明显，当血红蛋白低于8g／L时，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高心排血量来代偿导致心悸症状；发热时基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸、低血糖、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率加快也可发生心悸。
（三）呼吸困难
呼吸困难主要有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
1.呼吸困难的病因
（1）心源性呼吸困难
①左心病变：左心衰竭、二尖瓣病变、主动脉瓣病变、心肌病、急性心肌梗死、高血压心脏病。
②右心病变：右心衰竭、原发性肺动脉高压和肺栓塞、肺心病等。
③其他：缩窄性心包炎、心包积液。
（2）非心源性呼吸困难：①气道阻塞；②胸廓疾病；③胸膜疾病；④肺疾病；⑤神经肌肉疾病；⑥膈运动障碍；⑦血液和内分泌系统疾病；⑧神经精神因素；⑨中毒性呼吸困难。
2.呼吸困难临床表现及诊断要点 从呼吸困难的类型、诱发因素、缓解方式、伴随症状、呼吸节律与幅度将心源性与非心源性呼吸困难加以鉴别。
（1）慢性心源性呼吸困难：主要由左心衰竭和（或）右心衰竭引起。
①左心衰竭发生呼吸困难
病史：有高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，风湿性心瓣膜病，心肌炎和心肌病等病史。
症状：活动时出现或加重呼吸困难，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。重者端坐体位呼吸。患者常于熟睡中突感胸闷惊醒，被迫坐起惊恐不安伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻缓解“夜间阵发性呼吸困难”，重者高度气喘，面色发绀，大汗、呼吸有哮鸣声、咳浆液性粉红色泡沫痰。
查体：两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，可有奔马律。
②右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。
病史：慢性肺心病，渗出性或缩窄性心包炎病史；
症状：心悸、气短、腹胀、纳差，下肢水肿；
查体：常在严重双下肢凹陷性水肿、淤血性肝大，腹水和胸腔积液时伴混合性呼吸困难。
③其他：大量心包渗液致心脏压塞或心包纤维性增厚钙化、缩窄，使心舒张受限，引起体循环静脉淤血。
（2）肺源性呼吸困难
①吸气性呼吸困难：喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎等。
气管疾病如气管肿瘤、气管异物或气管受压、甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等。
②呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等。
③混合性呼吸困难：重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症、大量胸腔积液、气胸、膈肌麻痹和广泛显著胸膜增厚等。
（3）中毒性呼吸困难：在急、慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒、某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类、苯二氮
类药物和有机磷杀虫药中毒。
（4）神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深并常伴呼吸节律的异常如呼吸遏制，吸气突然终止，双吸气、抽泣样呼吸等。
癔症性呼吸困难特点：呼吸浅表而频率可达60～100次／min，由于过度换气导致呼吸性碱中毒，出现口周，肢体麻木和手足抽搐，严重时可有意识障碍。
（5）其他：血液病、重度贫血、大出血或休克等，因缺血与血压下降刺激呼吸中枢也可使呼吸加速。
（四）水肿
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿、常为压陷性。液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积液如胸腔积液、腹水、心包积液。
按水肿发生部位分为全身性与局部性水肿。按病因分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、激素性水肿等。
1.病因
（1）全身性水肿
①心源性水肿：一定有心脏病的病史，如风湿性心脏病、冠心病、肺源性心脏病等各种心脏病，心功能失代偿而导致右侧心功能失代偿时出现。
水肿特点：出现于身体下垂部，休息后减轻或消失。经常卧床者以腰骶部为明显，颜面部一般不肿；对称性压陷性水肿；伴颈静脉怒张、肝大，肝颈静脉回流征阳性；严重时还出现胸腔积液、腹水。发生机制主要是有效循环血量减少、肾血流量减少、继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高、组织液回吸收减少所致。
②肾源性水肿：见于急慢性肾炎、肾盂肾炎、急慢性肾衰竭等，常有尿蛋白、高血压、肾功能损害的表现。
③肝源性水肿：任何肝疾病引起血浆白蛋白明显下降时均可引起水肿。失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝关节部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿，临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。
④营养不良性水肿：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、神经性厌食、胃肠疾病、妊娠呕吐、消化吸收障碍、重度烧伤、排泄或丢失过多、蛋白质合成障碍等所致低蛋白血症或维B族生素缺乏均可产生水肿，特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，皮下脂肪减少所致组织松弛加重了液体的潴留、水肿常从踝关节部开始逐渐蔓延至全身。
⑤其他原因的全身水肿：黏液性水肿为非压陷性水肿，常见于甲状腺功能低下；特发性水肿为一种原因不明或原因尚未确定的综合征，多见于妇女，特点为月经前7～14d出现眼睑、踝关节部及手部轻度水肿、可伴乳房胀痛及盆腔沉重感、月经后水肿逐渐消退；药物性水肿，可见于糖皮质激素，雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；内分泌性水肿，腺垂体功能减退症、黏液性水肿、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等；其他可见于妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿等。
（2）局部性水肿
①局部炎症所致水肿：为最常见的局部水肿，见于丹毒、疖肿、蛇毒中毒等。
②淋巴回流障碍性水肿：多见于丝虫病、非特发性淋巴管炎、肿瘤等。
③静脉阻塞性水肿常见于静脉血栓形成、血栓性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征、肿瘤压迫或肿瘤转移等。
④变态反应性水肿：如荨麻疹、血清病以及食物、药物等引起的过敏反应等。
⑤血管神经性水肿：属变态反应或神经源性病变部分病例与遗传有关。
2.临床表现及诊断要点
（1）水肿伴肝大，同时肝颈静脉回流征阳性或颈静脉怒张者为心源性可能大。
（2）水肿伴重度蛋白尿常为肾源性、而轻度蛋白尿也可见于心源性。
（3）水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
（4）水肿伴肝脏缩小、消瘦、蜘蛛痣、低蛋白血症等可见于肝源性。
（5）水肿与月经周期有明显关系，可见于特发性水肿。
（五）血压
血压可分为高血压≥140／90mmHg、正常血压为120～90／90～60mmHg，低血压＜90／60mmHg。过高过低的血压均会影响组织灌注。
1.高血压 由于95%的高血压为原发性高血压，5%为继发性高血压。所以根据有无高血压家族史、高血压患病时间，最高、最低及平时血压水平、高血压类型（持续性或阵发性）、有无夜尿增多及周期性麻痹史、有无多汗，心悸及面色苍白史、贫血及水肿史、对不同类型降血压药物的反应，初步筛选出继发性高血压可能者，再进行进一步病因的查询。
（1）继发性高血压的病因
①心源性：主动脉粥样硬化、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉导管未闭、体循环动静脉瘘、维生素B1缺乏性心肌病、三度房室传导阻滞等均为收缩压增高为特点。产后心肌病、高山病、肥厚型心肌病。
②非心源性
肾实质性疾病：急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾盂积水；
肾血管性疾病：肾动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良；
内分泌性：库欣综合征、原发性醛固酮症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症或减退症、甲状旁腺功能亢进症、女性长期口服避孕药；
血管病变、多发性大动脉炎；
妊娠高血压；
神经性疾病：脑肿瘤、脑干感染、脑外伤等导致颅内压增高、睡眠呼吸暂停综合征；
其他：高原病、红细胞增多症、高血钙、应激状态、血容量过多；
药物：糖皮质激素，拟交感药，甘草等。
（2）临床表现与诊断要点
①肾实质性高血压（急慢肾性肾小球肾炎及间质性肾炎、肾功能不全引起高血压）
临床特点：有急慢性肾炎病史；水肿；高血压，对一般降压药反应差；贫血；血尿、蛋白尿、或管型；异常眼底。
②主动脉缩窄：查体是关键。
患者除头晕等高血压症状外，常有下肢容易疲劳，寒冷感与麻木感；
两侧上肢血压多数对称，但上肢血压明显高于下肢，足背动脉搏动减弱或消失；
在心尖区、心底部及肩胛间区可闻及收缩期喷射型杂音。超声心电图及心脏磁共振（MRI）以明确诊断。
③原发性醛固酮症：血压中等度升高，病程较长，多伴心率增快；夜尿多；四肢无力或周期性麻痹病史；低血钾，高尿钾。降压药疗效差，
确认原发性醛固酮症的存在（三大特点）
低血钾，高尿钾：血钾＜3.5mmol／L，尿钾＞30mmol／L；血钾＜3.0mmol／L，尿钾＞25mmol／L；
醛固酮升高且不受抑制：立位和呋塞米激发试验、高钠抑制试验；补钾后测定醛固酮；
肾素降低且不受兴奋：立位和呋塞米激发试验、低钠刺激试验；
④肾血管性高血压：35岁以下发病，无高血压家族史，尤其女性；纤维肌性结构不良、大动脉炎可能性大。
50岁以上急进型或恶性高血压；动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。
高血压病程短，进展快，降压药疗效不理想；四肢血压不对称或无脉症；腹部／颈部血管杂音；尿蛋白弱阳性或肌酐轻度升高；血钾轻度降低。对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素转化酶受体拮抗剂（ARB）格外敏感，服药后血压可陡降，甚至诱发急性肾衰竭，肾动脉B超或CT检查可明确诊断。
⑤嗜铬细胞瘤（PHEO）：阵发性或持续性高血压伴头痛、大汗、心动过速、焦虑等；高血压波动明显或伴直立性低血压，物理方法可诱发高血压：如运动、体位变化、按摩腹部等；建议到三甲医院进行以下检查：血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿VMA（3-甲氧4－羟杏仁酸）增高，24h儿茶酚胺总排量（≥100～200μg），激发及抑制试验、肾上腺CT、MRI及肾上腺或全身MIBG-ECT（131I-间碘苄胍ECT）扫描。
（3）鉴别诊断要点：通过血钾、血浆肾素、血醛固酮水平对原发性或继发性高血压进行初步的判断，不能确定者建议患者到上级医院进行相关的检查。
确定血钾值
高血压，血钾正常，基本可除外原发性或继发性醛固酮症、皮质醇增多症、肾分泌瘤。60岁以上高血压患者，如血钾正常，多见于低肾素型原发性高血压。
①高血压，高肾素（PRA）、血钾正常：
肾实质性高血压，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎伴蛋白尿；
肾血管性高血压对ACEI药物敏感；
高肾素型原发性高血压；
嗜铬细胞瘤伴VMA增高、高血糖、血儿茶酚胺升高、CT可确诊；
服避孕药物引起高血压；
②高血压＋低肾素：
伴血钾正常、醛固酮正常→低肾素型原发性高血压；
伴血钾低、醛固酮高→原发性醛固酮症。
③高血压＋肾素正常，无其他异常→正常肾素型原发性高血压。
2.低血压 低血压分急性低血压与慢性低血压两大类；急性低血压主要表现为晕厥与休克两大临床综合征。在后面章节讨论。
慢性低血压的病因及临床表现
如患者血压低于90／60mmHg可能为
（1）特发性直立性低血压可行直立倾斜试验与血管迷走性晕厥相鉴别。
（2）继发性直立性低血压。
①心源性：高度主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型心肌病、多发性大动脉炎（病变侧血压明显低于对侧＞20mmHg）。
②医源性：降压药、镇静药的应用。
③非心源性：脊髓疾病、内分泌功能紊乱、慢性营养不良状态等。
因此对于慢性低血压患者病史的询问及认真的查体非常重要。
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