全科医师在心血管慢病防治中的任务

慢性病管理是全球医疗服务所面临的一项重大挑战。联合国已专门召开关于预防和控制慢性病的全球高峰会议，强调各国要采取切实行动将慢性病防控作为改善全球居民健康的新战线，以心血管疾病为代表的慢性病对发展中国家危害最大，建议采取政府主导和多部门行动的防控策略。中国经过30年的经济飞速发展，居民生活方式发生了根本性变化，不健康的生活方式导致了高血压、高血糖、高血脂和肥胖等心血管疾病危险因素在农村和城市居民中暴发流行。现在中国已形成多达2亿高血压和接近1亿糖尿病患者，成为全球高血压和糖尿病第一大国，血脂异常和肥胖也正悄悄地侵蚀居民的身体健康。因此，让全科医师全程参与心血管疾病防治的六道防线（防危险因素、防发病、防事件、防后果、防复发和防治慢性心力衰竭），并且在防危险因素、防发病、防治心力衰竭等几道防线中起重要作用。因此，全科医师在心血管慢病防治过程中扮演者极其重要的角色并承担着艰巨的防控任务。

1.全科医师应持续不断地学习疾病诊疗指南和专家共识　全科医师是社区医院防治心血管慢病的主力军，提高全科医师的临床技术水平和疾病管理水平是增强社区医院承担心血管慢病重大防治任务的关键。全科医师在进行心血管慢病管理过程中应用的知识范围不仅涉及心血管疾病的理论知识和临床知识，而且也涉及患者的环境因素和人文因素等生物－心理－社会综合医学模式的边缘科学知识。为了提高社区医院的心血管慢病防治水平，首先，全科医师要不断地接受不同形式心血管专业知识的继续医学教育，熟练掌握常见心血管疾病，尤其是心血管慢病如高血压、冠心病、慢性心功能不全等常见病和多发病的诊疗指南，认真学习不断更新的心血管疾病理论知识以及接受心血管疾病治疗新理念，充分重视和规范化应用各种心血管慢病诊治的专家共识，为全科医师成功有效地防治心血管慢病打下坚实基础。通过对全科医师进行心血管慢病防治的专业化培训，转变全科医师只重视对个体疾病治疗而忽视对人群易患因素预防的新理念，转变全科医师只重视患者来医院诊治而忽视主动预约和电话随访指导患者治疗的连续性医疗保健服务，全面提升全科医师实施心血管慢病管理的业务能力，充分发挥全科医师作为居民健康“守门人”的作用。另外，全科医师要与心血管专科医师进行密切地专业技术沟通，通过政府构建的学术交流和技术协作平台拉近全科医师与心血管专科医师的距离，成为全科医师了解最新医疗政策、接受继续教育和全面获得最新心血管专科诊疗信息的通道，从而有效地提高全科医师对心血管慢病的防治技术水平。

2.开展健康教育建立以全科医师为核心的医、护、防团队服务　心血管疾病及其事件是由诸多危险因素逐渐发展并与动脉粥样硬化进展相互作用形成的慢性事件链式过程。从危险因素开始到发展成心力衰竭或脑卒中致残等要经历漫长过程，控制心血管疾病发生既包括通过改善生活方式和合理用药等全面控制危险因素防止心血管疾病发生和发展的一级预防，也包括通过规范化治疗预防复发和改善预后的二级预防。以全科医师为核心的医、护、防服务团队是有效地进行心血管慢病一、二级预防的重要实施途径之一，全科医师团队可以通过多种形式的健康教育对以家庭为单位的社区人群进行心血管慢病危险因素干预和控制，以帮助人群建立健康的生活方式，保持平衡心态，坚持有氧运动，合理膳食，少量饮酒，戒烟，劳逸结合。使其能够正确理解和认识心血管疾病的发生和发展，了解科学防治疾病的方法，掌握常见心血管疾病常识和自救方法，提高社区人群防治心血管慢病知识，提高人群对心血管慢病的知晓率、治疗率与控制率，并进一步降低心血管疾病发生率、致残率和死亡率。

3.为心血管慢病患者提供连续性和主动性医疗保健服务　按照国家权威机构推出的心血管慢病防治规划，全科医师要在社区卫生机构积极开展以健康教育为主，密切结合临床基本医疗，全方位的实施心血管慢病的防控工作，为心血管慢病患者提供连续性和主动性医疗保健服务。而心血管慢病防治工作需要以团队的形式、以家庭为单位为社区居民提供医疗保健服务，组建以全科医师为管理核心的心血管慢病管理团队包括心血管专科医师、全科医师、社区护士、防保人员、健康管理师和社区工作者，其中全科医师是心血管慢病管理的主要实施者，其承担着社区心血管慢病的筛查、具体管理、定时随访、康复指导以及健康教育等多项任务。全科医师与心血管专科医师不同点在于专科医师的任务是确诊、紧急救治以及确定具体治疗策略，提供及时准确的循证医学证据和心血管疾病现代诊治方法，指导全科医师对心血管慢病患者的医疗和预防工作。专科医师对心血管慢病患者的服务是片段式的，是随心血管事件发生而进行的被动式服务，每次只针对心血管事件进行诊治并提供具体治疗策略；而全科医师为心血管慢病患者提供连续性和主动性医疗保健服务，始终贯穿防危险因素、防发病、防事件、防后果、防复发和防治慢性心力衰竭的心血管慢病综合防控六条措施。

4.为心血管慢病患者制定健康管理流程和建立管理档案　全科医师对心血管慢病患者进行连续性和主动性医疗服务时应遵循检查监测→评价→干预→再监测→再评价→再干预的流程化和规范化干预程序。在每一个干预环节上都有全科医师所做的并能体现连续性和主动性服务的医疗记录，最终成为每一位心血管慢病患者的规范化管理流程和管理档案。档案主要记录对其进行危险因素评估，对危险因素防治的健康教育，也要记录对其进行二级预防管理和干预结果评估等；管理档案还要记录心血管专科医师定期对心血管慢病患者进行阶段性随访和治疗方案调整，指导全科医师在社区医院对患者进行专科药物治疗。因此，心血管慢病患者接受到心血管专科医师和全科医师共同计划和实施的全程综合治疗，既可以增加患者长期治疗的顺应性，也可以有效地减少心血管事件的发生率、致残率和死亡率。例如，由国家心血管病中心启动的“全国高血压社区规范化管理项目”，为社区医院的全科医师制定高血压防治技术规范《中国高血压防治指南2010——基层版》，详细制定了适宜社区层面的高血压防治管理流程，全程记录高血压患者生活方式（如饮食、运动、吸烟、饮酒和精神紧张等）、自我血压监测、危险因素监控、健康教育指导、临床用药管理和随访情况的管理档案，让数百万高血压患者得到全科医师的规范化管理服务，在全国形成以全科医师为主导的大规模高血压防治行动，提高社区居民对高血压的知晓率、治疗率与控制率。

5.为国家／地区心血管病研究机构提供心血管慢病管理数据　全科医师将成为国家／地区建立心血管慢患者群健康数据库的重要信息数据来源之一。心血管慢病流行病学研究多数是由政府主持、医疗科研院所设计、临床专科指导和基层医疗实施的系统工程。由于心血管疾病患者都生活在社区，大样本的临床研究只能与社区卫生服务机构合作完成。开展大样本的临床研究数据主要来源于社区心血管慢病防治工作的健康管理档案，而全科医师手中掌握着实施心血管疾病流行病学调查需要的第一手数据，成为国家研究社区人群结构、知识结构、职业结构、疾病谱、慢性心血管疾病情况、危险因素情况和死亡情况等宏观的人群健康数据。

6.建立全科医师主导下的环状双向转诊新型医疗服务模式　全科医师在心血管慢病患者转诊于社区医院与心血管专科／医院之间的信息沟通中具有主导作用。首先，心血管慢病患者在社区医院诊治，由全科医师建立电子健康管理和慢病管理档案，及时发现和诊断患者出现的紧急情况；当患者需要转入心血管专科／医院时，则由全科医师通过心血管疾病防治信息平台联系相应的心血管专科／医院，同时将患者的健康信息和最新医疗记录摘要提供给心血管专科医师，经专科医师分析判断同意患者转诊后及时实施转诊心血管专科／医院（上转）；当患者经过心血管专科／医院治疗和处置后，则由心血管专科医师再通过该信息平台联系社区医院，同时将患者的专科医疗记录摘要提供给全科医师，经全科医师分析判断同意患者转诊后及时实施转诊社区医院（下转）进一步康复治疗。因此，针对社区医院对心血管慢病管理和心血管专科／医院对心血管急症救治的临床要求，在现代信息网络化管理日趋成熟的条件下，构建社区医院与心血管专科／医院之间心血管疾病防治信息平台势在必行。通过构建社区医院与心血管专科／医院之间疾病防治信息平台，建立全科医师主导下的、可循的、数字化的环状双向转诊模式（社区—医院－社区），逐步实现“首诊在社区，转诊到医院，康复回社区”的新型医疗服务模式，充分发挥全科医师在双向转诊中的桥梁和纽带作用，既可以提高全科医师对心血管慢病实施健康管理和临床医疗服务的能力，也有利于发挥各级医院的不同功能，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生服务的社会效益。