老年病论治

日期：2011年7月23日

阿Q——

吴老师您好，我母亲有60多了，身体一直不好，最近喉咙痛，喝鲜竹沥有所减轻。一吃寒凉药唾沫就带黑血，吃热药又上火，经常头痛，浑身没劲，这几天又晕，胃不好，又有胆结石，肝也不好，肝区痛，经常口苦，大小便正常，爱生气、胆子很小，遇到事害怕得发抖，左手脉很沉，用劲才能按到，尤其是冬天或阴雨天病情加重，经常感冒，冬天感冒不管吃啥药也不发汗，吃小柴胡颗粒头痛加剧，不吃没事。

请吴老师百忙之中帮忙诊断一下吧。

分析：病人年过花甲，肾气必虚。加上脉沉；浑身没劲；吃寒凉药就唾沫带黑血；经常感冒，冬天感冒不管吃啥药也不发汗；胆子很小（恐为肾之志）。这些症状和脉象综合起来分析，病人的身体情况必然以肾精亏虚为根本。

吃热药上火，经常头痛，口苦，爱生气，这是虚火上浮。虚火为什么会上浮，主要的原因也在于肾。“乙癸同源”，肝中内寄相火，才得以萌发一身之阳气。但相火要维持正常的功能，得有足够的肝血来涵养，肝血来源于肾精的化生。乙为肝，癸为肾，这就是“乙癸同源”的关系。肾精亏虚则肝血无以生化，肝中相火不能得到相应的制约，所以相火上炎。相火上炎，就会扰动心神，以至于人会受惊；火邪上灼于肺，肺金不能制约肝火，所以产生胆结石；相火上冲于喉，所以喉咙痛；时处大暑，天之阳气最旺之时，外火加上内在的相火，两火合邪则伤气（大火食气），所以人见浑身没劲；相火不藏，则见脾气差，爱生气。所以治疗这样的虚火，必要肺、心、肝、肾一起清。吃小柴胡颗粒头痛加剧，本人认为是方中有生姜和柴胡两味风药之故。风性上扬，加上相火内动，吃了小柴胡只会加重相火的上冲，于是头更痛。喝鲜竹沥减轻，主要是因为鲜竹沥性味辛寒，有清肺金的作用。

治疗的重点在于温肾潜阳，赚顾中焦脾胃的运化和虚火的清消。

菟丝子50g，山茱萸20g，怀牛膝20g，泽泻15g，川续断20g，狗脊20g，巴戟天20，牡丹皮15g，党参20g，茯苓30g，苍术20g，半夏10g，陈皮15g，黄芩10g，郁金15g，丹参20g。

菟丝子、山茱萸、怀牛膝、泽泻、川续断、狗脊、巴戟天温肾潜阳；党参、茯苓、苍术、半夏、陈皮健脾胃促运化；黄芩、郁金、丹参清上焦虚火，兼以疏通血脉，体虚之人，气血必不畅通，治疗时应加以疏通气血。

菟丝子一药，气味辛，甘，平。有补肾益精、养肝明目的功效。《神农本草经》中被列为上品。《本草汇言》谓：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。非若黄柏、知母，苦寒而不温，有泻肾经之气；非若肉桂、益智，辛热而不凉，有动肾经之燥；非若苁蓉、琐阳，甘咸而滞气，有生肾经之湿者也。如《神农本草》称为续绝伤，益气力，明目精，皆由补肾养肝，温理脾胃之征验也。”民间有食菟丝饼的，可见该药的安全。所以治疗时以此药为主药。去虚火，则以泽泻去肾中之火；黄芩清肺之火；郁金、丹参清心火；牡丹皮去肝火。但总是以治际火而已。

老年体质，多下元亏虚，阳明脉衰。由此多产生阳化内风，久病入于奇经八脉的病理机制。老年体虚，虚则不受药物攻伐，所以治疗老年人的疾病，总是要以补养为主，用药遵叶天士的“忌刚用柔”之法，所以温阳只用巴戟天之属；虽说有虚火在，总得以清通为主，量不能过大，以免损元气。

《养老奉亲书》有“脾胃者，五脏之宗也”之说，再观之《伤寒杂病论》的治疗，总是以保胃气为根本大法。加上本病有明显的“胃不好”之症状，所以治疗时必要加以健脾胃、促运化。

对于老年病的认识，已故名医岳美中前辈提出：“人之始生，先成于精，肾精旺而后有脾胃，即所谓‘先天生后天’；人之衰老，吸收精微，使五脏滋荣，元气得继，才能却病延年，即所谓‘后天养先天’。”所以对于老年病（实际可以说一切虚证的治疗根本）都得以脾肾为核心对待，这是着眼于人的大法则，见到病就只治病，不去考虑人的问题，试想又能治好什么病呢。

暖风——

吴老师你好，这病能从大柴胡汤加味辨治吗？

吴南京——

见到肝区痛，吃热药上火，就套用大柴胡汤吗。看下大柴胡汤的适应证。

（“大柴胡汤”出自《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成。主要针对伤寒入里，但表又未解的少阳加阳明病，临床症见：往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。《医宗金鉴·删补名医方论》卷8曰：“柴胡证在伤寒论，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”）

暖风——

吴老师你好，谢谢你百忙之中给我解惑。以前曾听说大柴胡加味治胆结石效果不错，又见病人常常口苦喉咙痛，多是病在少阳，但大柴胡应不太合适。我个人考虑可能是胆郁，木克土，所以脾胃也痛，可能用柴胡桂枝干姜汤加味也可以。以上是个人看法，不成熟，望吴老师指正。看吴老师医案常常有震撼的感觉，但吴老师很少用成方，不知为什么。

吴南京——

病人脉沉，常常感冒，吃感冒药也不发汗的情况下，说明肾阳疲了，再用攻下来治，只会更伤阳气。病人的家属明显说到了吃小柴胡颗粒会加重病情，主要的原因是下元亏虚，用了风药，动摇了下元的根本，为什么总要在柴胡这味药上打圈圈呢。

你说到成方，可能指的是大学教材中所讲到的方剂，但我们要知道学方剂学的主要目的，是去了解辨证、治疗、用药的规律性，而不是去死记什么处方来套方治疗。中医学到一定的程度，本来就没有什么方不方的。

暖风——

明白了，谢谢你。我因病人口苦喉咙痛，辨为少阳病，所以一直跳不出柴胡类方。吴老师用了黄芩、丹参已考虑到了，是我没有领悟。谢谢吴老师。

2011年7月26日

啊Q——

像我妈妈的病在我们这儿看了几十位“名医”，一说口苦、胆结石都是用柴胡、金钱草、茵陈之类的药材，要么没效果，要么加重病情，按照吴老师的方子仅吃了一服就感到减轻了。

吴南京——

口苦、胆结石，见到这些症状就以柴胡、金钱草等药去套治这是不对的。我们从临床上来看，适合用柴胡和金钱草的也常有，但并不是全部都可以用。《伤寒论》中的少阳症，明显写到一个症状，就是口苦。后世很多人理解为伤寒入少阳，胆气太过，化热而成。把口苦说成胆热，这样的说法太牵强了。从“小柴胡汤”的组方来看，用到了人参、半夏、生姜、甘草、大枣这五味调理脾胃的药。这五味药从整体上来看，组合起来是温热的，可知是胃中寒，无力运化，要不，半夏也不会用到半升（60多克）、生姜三两（50g左右）来散寒湿之积滞。合上黄芩，只是为了达到辛开苦泄的目的。所以可知口苦一症，主要的原因在于脾胃虚弱，运化不利，内积阻遏久了化热而已，内郁之热上蒸而口苦。辛开苦泄一用，中焦一运，腑气能降，口自不苦。《内经》谓：“风淫于内，治以辛凉。”柴胡辛凉，在方中重用，无非也是根据《内经》“火郁发之”为了散内邪热而已。加上小柴胡汤的煎药方式为“水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升”，目的是让药力入里，可见“小柴胡汤”针对的是一些脾胃稍虚，又有内痰阻闭的时病。

叶天士说“柴胡却肝阴”，只是说风药是燥药，会耗伤人体的精气而已，不仅仅是柴胡会有此副作用，就是其他的风药也一样会有此副作用。为什么该病人用了小柴胡来治，病情反而加重呢。从胆结石的病机来看，主要是因为肾精亏虚，精虚不能养肝而无力制约相火，相火过旺；肝和胆是表里关系，胆汁全来于肝之精，相火过旺才是胆结石的成因。胆中结石生成，则肝之疏泄也不利，脾土得不到肝木的疏泄，则运化不利，湿气内阻郁热才会见口苦症。金钱草苦寒败胃，病人本来就因为身体原因而脾胃不好，再吃苦寒败胃的药，只会加重病情。所以要解决病人的根本问题，还得从肾入手，佐以运脾和退郁热。