多普勒频谱

随着血管内粥样硬化斑块增多，单靠声像图来估计狭窄程度的难度增加了，尤其是存在钙化或低回声斑块时。但是，一旦直径减少＞50%时，应该使用血流流速作为标准来对狭窄分级。数年来，有许多分级颈动脉病变的标准，有些已经出版，也揭示出很多分歧。

这些标准将多普勒测量结果与血管造影相比较，但是后者作为金标准有其自身的局限性。

大多数颈动脉狭窄的分级标准是以ICA内PSV和EDV及ICA与CCA的PSV比值为基础的。与其他部位的动脉狭窄分级不同，后者常用近端正常血管来计算正常流速比，而颈动脉球的形状使情况变得复杂。ICA和CCA的PSV比值一定程度上取决于两者管腔的相对粗细，而颈动脉球形状的变异使得情况进一步复杂。ECA有较大的分支也是影响因素之一。很多标准用绝对流速来分级狭窄程度。结合绝对流速和流速比作为分级标准可能会部分弥补仅用流速作为标准产生的缺陷。例如，PSV升高原因可以是高血压、年龄相关的血管壁顺应性改变或因血供增加以供应侧支循环。但CCA和ICA内同时可见流速升高，并且没有大幅的流速升高可以使医师确定没有明显的狭窄。反之，出现低速血流引起的流速比异常，可能原因是较低的心排血量，有助于与狭窄鉴别。

图8-24　长轴断面扫查偏心性狭窄时，有可能会高估或低估狭窄程度。示意图表示标有数字的探头位置分别在短轴及长轴面扫查病变的图像
A.长轴断面扫查时，未见粥样硬化的区域（1），但另一个断面能见到明显病变（2）；B.外侧壁的粥样硬化突至管腔中央，图像类似硬化斑块在血管内漂浮；C，D.尽管狭窄程度相差很大，但是这些长轴断面的图像十分类似；E，F.长轴断面图像在不同平面上表现为血管闭塞（E）或狭窄（F）

表8-2　假设为向心性狭窄时，直径减少与横截面积减少间的关系

表8-3给出了以往不同中心的专家制定的一些颈动脉狭窄分级标准的例子。这些中心将狭窄程度分为不同的组段。在ECST和NASCET之后，判断狭窄率是否＞70%尤其有意义，并以此来选择适合手术治疗的有相应症状的患者。Bluth等（1988）使用早期的多普勒探头配以衬垫的多普勒装置，制定了判断标准。与线阵探头不同，这些较早的探头不易受固有频带展宽干扰，因此使用许多现在的线阵探头会获得不同的结果，从而易于高估峰值流速。固有频带展宽（第6章）在速度测量时，由于测量的角度依赖会引起误差。

注释

有些中心为了克服速度测量时的角度依赖性误差，测量时使用固定的60°角。但在实践操作时不易实现。测量时将角度保持在45°～60°是较实际的途径。

表8-3列出的大多数标准使用NASCET报告血管造影表现的方法，与血管造影结果相对照。因此这些标准中定义狭窄率≥70%的病变对应于ECST方法测量的直径减少率＞80%。Staikov等（2002）将超声诊断狭窄的标准与使用NASCET和ECST方法测量血管造影狭窄的结果进行比较，表明NASCET方法诊断狭窄率≥70%者与ECST诊断狭窄率≥70%者的流速改变相似。Sidhu和Allan（1997）制定的标准是在Moneta等（1993，1995）报道的结果基础上提出的。表8-3总结了颈动脉狭窄共识会议后出版的标准（Grant等，2003）。这个会议提出了很多建议，包括灰阶超声和彩色多普勒对斑块描述的应用（直径减少的百分比），以及将ICA的PSV标准作为主要参数。ICA与CCA的PSV比值，以及ICA的EDV作为附加参数。Grant等（2003）回顾了很多以往出版的超声标准，以制定颈动脉病变分级的统一标准。

表8-3　部分超声多普勒诊断狭窄标准

ICA.颈内动脉；PSV.收缩期流速峰值；EDV.舒张末期流速；PW/CDI，脉冲/彩色多普勒图像；CCA.颈总动脉；NASCET.北美颈动脉内膜切除术试验协作组；ECST.欧洲颈动脉手术试验协作组
*舒张期峰值流速；†颈总动脉方法

表8-4是英国出版的一篇论文中的诊断标准，提出了颈动脉超声诊断报告的建议（Oates等，2008）。这些标准的基础来源于Grant等（2003）和Filis等（2002）的著作（表8-3），也归纳了Nicolaides等（1996）提出的St Mary’s比值，即ICA的PSV与CCA的EDV比值。Oates等（2008）对使用这些标准进行测量的技术和需要注意定量分析病变的部位提出建议。St Mary’s比值（Nicolaides等，1996）在CCA舒张期血流缺失或反流时不适用，例如可能是主动脉瓣病变所引起的（图8-20）。

可能影响选取狭窄分级标准的一个重要因素是在行血管造影、MRA或CTA之前决定是否将超声检查作为筛查工具，这需要较高的敏感性（附录B），或者在未进行血管造影时筛选手术病人，这要求较高的敏感性和特异性以尽量降低假阳性。书中介绍了表8-3列出的标准获得的诊断敏感性和特异性。每个中心都应将超声表现与其他影像检查如MRA、CTA或血管造影的结果比较，以证实超声诊断结果。如果科室有多个探头，有必要在不同机器上检验标准，减少不同探头可能造成的结果误差。超声医师必须了解所用探头的扫查结果在外科或内科医师诊疗过程中的作用，而临床医师也需要对超声病变分级的方法有所了解。