疏肝舒胆法

【组成】 鳖甲24g，地黄12g，银柴胡15g，当归（尾）30g，白芍24g，桃仁15g，乳没（炙）各10g，延胡索12g，枳壳15g，瓜蒌15g，茵陈30g，栀子24g，甘草15g。

【功用】 育阴清热，疏肝舒胆。

【适应证】 急、慢性胆囊炎。

【潘氏临证心得】 病例：何某某，女性，60岁。患者于1960年5月间，突感上腹部胀痛，恶心呕吐，继即发热达40℃，间日而作，曾服西药奎宁、苯巴比妥等无效，症状加剧，现巩膜黄染，乃入某某医院。西医诊断为急性胆囊炎。经治后症状仍未改善，自动出院，至本所治疗。现症：形瘦神疲，鼻下如烟煤，面目遍身悉黄，色暗晦，体温39.5℃，右胁下有痞块，拒按而作痛，腹壁紧张，饮食入口则吐，大便秘结，小溲短赤，腰背疼痛不能转侧，舌苔前半光绛而干，中后黄糙，脉象弦细而数。

辨证：湿热之邪和气血互结于肝胆之络，热化伤阴，液涸血滞。立法：育阴清热，疏肝利胆。服上方3剂后，身热即退，大便得通，痞块疼痛亦轻。复诊时以原方加党参，去乳没，连服13剂，黄疸退净，精神好转，唯腰痛未除，乃于原方去茵陈、栀子、瓜蒌，加杜仲、牛膝、桑寄生，继服15剂，痞块消失，腰痛亦止。追踪观察2年余，均属正常。

【解读赏析】 邪从热化，伤阴劫液，故宗温病热邪入营之治法，主以育阴清热。由于患者右胁下尚有压痛之痞块存在，正如张景岳所说：“盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。”这是血积气滞之明征，故又不得不以调气活血之药，直捣巢穴，以消其痞，这是一种攻补兼施法。所谓攻者，攻其痞；所谓补者，救其阴。换句话说，亦是整体与局部相结合的辨证施治法。

胆囊炎胆石症属祖国医学“胁痛”“黄疸”“胆胀”“结胸”“癖黄”等范畴。视其临床表现，胆囊炎急性期可列入“黄疸”“结胸”“癖黄”等门，慢性期列入“胁痛”“脘痛”等门。该病临床表现归结为“痛、胀、痞、满”4字，病变脏腑在肝胆涉及胃肠。按其症状大致分为气滞型、湿热型及热毒型。

气滞型：症状较轻，常见右胁下隐隐疼痛，闷胀不舒等，相当于慢性胆囊炎、胆囊结石、肝胆管结石及胆囊切除术后残余结石（不伴有梗阻或感染的）。临床体征仅有右上腹轻压痛，无明显的反跳痛，莫菲征阴性、叩击痛不明显，舌质苔脉无明显变化。

湿热型：症状较重，常见高热畏寒，身目黄染，右上腹痛剧，胀满，按之右上腹压痛明显，可有反跳痛，莫菲征阳性，右胁叩击痛明显，可伴呕吐苦水、口干、便秘、舌质红苔黄腻脉弦滑数等表现，多见于急性胆囊炎、胆总管结石、肝胆管结石伴梗阻或感染者。

热毒型：右上腹痛胀更重，腹部痞满显著，右上腹压痛明显，可扪及肿大的胆囊等，反跳痛及胆囊区叩痛明显，莫菲征阳性，伴有高热、黄疸、口干、口苦、泛呕、便秘、溲赤、舌质红、苔黄厚腻、脉滑数等一系列湿热重症，严重的可引发神昏谵语、脉细数等热毒逆犯心包甚或诱发虚脱等症状，此型相当于化脓性、坏疽性胆囊炎、胆汁性腹膜炎及胆道感染性休克等。

该病临床可有不同分型，病机总因肝胆疏泄失常，湿热内滞所致。肝胆相为表里，胆汁乃“借肝之条气，溢入于胆，积聚而成”。胆为“中清之腑”，以通降下行为顺，若情志不畅，寒温不适，饮食不节，劳累过度，可使肝胆气滞，湿热壅阻，不通则痛，湿热熏蒸，其邪溢于肌肤则发黄……“六腑以通为用”治疗以疏肝理气、利胆通腑为要矣。肝胆病易影响胃肠功能，常有泛恶呕吐、便秘或腹泻、纳呆等表现，在疏利肝胆同时也需和胃降逆、通腑运脾，此法宜贯穿于胆道疾病治疗之始终。

气滞型重在疏肝理气，常用柴胡、延胡索、郁金、青皮、陈皮、枳壳，佐以清热利湿之蒲公英、焦栀子、炒黄芩、虎杖，利胆排石之金钱草、海金砂等。

湿热型者，重用清热泻火之龙胆，利湿退黄之茵陈、黄芩，特别是茵陈具透发陈腐、利湿清热作用，不仅为治黄主药，凡湿热证虽不发黄均可使用。

疼痛较剧酌加延胡索、川楝子、香附；腑气不通，痛胀痞满较著者，加枳实、生大黄通里攻下，使腑气通，湿热阻滞得解，胆道得利，痛胀痞满减轻，身热得清，黄疸渐退而获显著效果。

若病久因胆道郁滞影响及肝者，可加板蓝根、矮地茶以清热泄肝保肝。对于肝胆疏泄失常影响胃肠致胃气上逆、泛恶呕吐者加制半夏、陈皮；脾运不健泄泻者酌加山药、茯苓、山楂以健脾助运。对于有胆道蛔虫者，可加槟榔、乌梅等驱虫安蛔，结石较久不除者，可加乌梅、炙山甲或京三棱、王不留行等，一以酸味改变肠道内环境的酸碱度，提高胆汁酸度，增加胆汁分泌，有利于溶石、排石；一以走窜行散，通络软坚，增加利胆排石之效。

慢性胆囊炎亦为常见，且长期服汤药不便，临床主要表现为上腹或右上腹不适感，持续性钝痛或疼痛向右肩部放射，常于进食油腻食物后诱发或加剧，伴胃灼热、嗳气泛酸、腹胀等肠胃道症状。与胆石症常同时存在，互为因果，互相影响。多数医家均认为本病为感受湿热之邪，或过食肥甘，化生湿热，影响肝胆之疏泄功能而发病。治疗上也多以疏肝利胆，化湿清热为主。方剂常选大柴胡汤、利胆排石汤、清利通下方等。药物则用柴胡、大黄、金钱草、茵陈之类。

慢性胆囊炎和急性胆囊炎虽在发作期症状基本相同，但其症状之缓急和发病机制有所不同。胆囊炎的发生主要是胆腑的阻滞、胆汁的郁结滞留所致。急性胆囊炎往往因湿热之邪骤然阻滞胆腑，导致胆汁郁结不能排出而发病，而慢性胆囊炎则由于各种原因，导致胆汁的长期不能顺利通降而发病，湿热蕴结之象并不十分突出。

这类病人往往由于受寒、情绪波动或进食少量油腻之品而诱发，常伴嗳气、纳呆、腹胀、便秘等腑气壅阻症状。故气机阻滞，阳气不运导致胆腑痹阻、胆汁分泌不畅是本病的主要病机所在。治疗上，可取宣通痹阻，用枳实瓜蒌薤白汤加郁金、鸡内金、金钱草、王不留行之类理气解郁，消石化瘀，临床有随手之效。