冷加压试验

寒冷刺激可以诱发冠状动脉痉挛，导致心绞痛发作，是冠心病患者发作心绞痛的重要诱因之一。冷加压试验正式基于这一原理而成为冠状动脉痉挛的非创伤性激发试验曾被广泛应用于临床。

（一）冷加压试验的机制

冷加压试验是较为经典的通过神经反射评价交感神经活动的方法。冷加压试验可引起内皮依赖性血流增加，因此常被用于检测血管内皮功能。冷加压试验中，一方面冰水刺激可引起肾上腺素能交感神经反射，激动α肾上腺素能受体，作用于小动脉血管平滑肌引起血管收缩，导致动脉血压升高；另一方面，血压升高血流速度加快，血管剪切力增加，刺激血管内皮细胞依赖性舒张因子，松弛血管平滑肌，抑制血小板功能，使血管扩张。因此，冷加压试验中冠状动脉血管的反应取决于血流介导的血管扩张与α受体介导的血管收缩两者间的平衡。

在内皮功能正常的健康人中，内皮调节冠状动脉血管运动，促进血流介导的心外膜冠状动脉扩张，此时尽管有α受体介导的血管收缩反应，但冷加压试验产生的整体效应是心外膜冠状动脉的扩张，冠状动脉血流增加而血管阻力不变。当内皮功能障碍时，冷刺激引起的交感神经缩血管反应增高，而内皮细胞释放血管内皮细胞依赖性舒张因子的能力减低，并对所有缩血管物质的刺激均出现非特异性反应增加，则扩血管反应减弱甚至出现缩血管反应。

（二）冷加压试验与冠状动脉痉挛

目前，冠状动脉痉挛的发病机制还不完全清楚，但已有研究证实其与自主神经功能失衡及血管内皮细胞结构和功能紊乱关系密切。一氧化氮是最主要的血管内皮细胞依赖性舒张因子之一，也是最强效的内源性血管舒张药，主要以局部弥散的方式激活靶细胞的可溶性鸟苷酸环化酶，生成环化鸟苷酸，再经蛋白激酶G磷酸化效应蛋白发挥其作用，在心血管系统中可以调节血管紧张度和局部血流量。血管内皮细胞结构和功能紊乱时，内皮细胞生成一氧化氮减少，导致血管活性物质失去平衡，内皮依赖性血管舒张反应受损。

本研究团队的前期研究证实，冠状动脉痉挛的患者血清中一氧化氮含量低于对照人群；在进行乙酰胆碱激发试验后这种差别更加明显。对两组分别行冠状动脉造影，并于冠状动脉内注射乙酰胆碱进行激发试验后，正常对照人群血清一氧化氮有所升高，而与之相反，冠状动脉痉挛患者血清中一氧化氮含量不升反而有下降趋势。这些结果均提示冠状动脉痉挛患者血管壁一氧化氮的储备量明显降低，一氧化氮合成和储备减少参与了冠状动脉痉挛的发生。由此可见，血管内皮细胞结构和功能紊乱与冠状动脉痉挛的发生关系密切，冠状动脉痉挛患者存在血管内皮细胞结构和功能紊乱。

此外，既往研究均已证实冠状动脉痉挛患者存在明显的自主神经功能紊乱。然而国外研究主要侧重于冠状动脉痉挛发作前的即时变化。本研究团队对冠状动脉痉挛患者进行24h动态心电图检测，并对其进行心率变异性分析发现，冠状动脉痉挛患者的自主神经功能水平在基线状态即已存在明显的紊乱，表现为交感神经活性增高、迷走神经活性下降。这种情况下，冷刺激引起的交感神经缩血管反应可能更为明显。

由此可见，在对冠状动脉痉挛患者进行冷加压试验时，冷刺激引起的交感神经缩血管反应增高，而无足够的血管内皮细胞依赖性舒张因子与之抗衡，从而容易发生冠状动脉痉挛。Zeiher等对冷加压试验与冠状动脉内注射乙酰胆碱试验的相关性研究亦已证实冷加压试验与冠状动脉内注射乙酰胆碱具有相类似的反应，可作为乙酰胆碱激发试验的替代方法，以减少创伤性激发试验的应用。

（三）冷加压试验方法

1．适应证

（1）运动试验阴性、临床怀疑冠状动脉痉挛性心绞痛而无其他确诊依据的患者，协助诊断冠状动脉痉挛性心绞痛。

（2）监测内皮细胞功能。

（3）监测自主神经功能状态。

（4）评估治疗效果。

2．禁忌证

（1）急性心肌梗死的急性期。

（2）各类不稳定型心绞痛患者。

（3）稳定型心绞痛但不能耐受撤药者。

（4）合并严重室性心律失常和左心功能不全者。

（5）左束支传导阻滞、高度房室传到阻滞、心脏瓣膜病或心肌病等。

（6）未控制的高血压或低血压患者。

（7）雷诺综合征不能耐受冷刺激者。

（8）手或足外伤、感染等不能接触或耐受冷水刺激者。

3．试验前准备及注意事项

（1）试验前需停用镇静药、钙拮抗药、血管扩张药等药物至少5个半衰期。

（2）试验前24h内受试者禁止进行剧烈运动，喝咖啡、茶、酒及吸烟。

（3）试验时保持室内安静、避风，室内温度23±0．5℃，相对湿度69%～80%，并备好硝酸甘油等急救药物。

（4）测量血压、脉搏，当患者血压超过160／100mmHg时不宜进行此试验。

4．冷加压试验方法　受试者在严格的多导联心电图监护之下，先静卧休息15 min后，将手（脚）放入0～4℃冰水中，浸至腕关节（踝关节），1～2min后取出，记录受试前及试验开始后1、3、6、10min的心电图，并观察受试者有无心肌缺血的临床表现。

5．结果判断

（1）缺血性心电图反应：发生冠状动脉痉挛时，缺血部位的电活动障碍，ST段抬高≥0．1mV，反映严重持久的冠状动脉痉挛造成了透壁性心肌缺血。但也可以表现为ST段压低≥0．1mV，反映轻度的心内膜下心肌缺血。

（2）缺血性临床症状：如心绞痛、胸闷、气急、心律失常等，在使用硝酸酯类药物后1～3min症状逐渐缓解。

上述2条如出现1条即为阳性。

6．临床应用评价　虽然Zeiher等已证实冷加压试验可作为冠状动脉痉挛的激发试验如乙酰胆碱激发试验的替代方法，从而减少诊疗过程对患者造成的创伤，但在临床实际应用中发现，冷加压试验诱发冠状动脉痉挛的敏感性仅为9%～33%，特异性亦较差，因而目前已较少采用。但基于上述冷加压试验与冠状动脉痉挛间的机制联系，本研究团队目前正致力于冠状动脉痉挛患者与正常人群对冷加压试验反应性的比较，采用短程心率变异性分析比较二者间自主神经系统功能变化的差异，并采用超声多普勒对二者肱动脉的血管反应性进行比较，以探寻二者间有显著性差异的临床指标，从而可能发现临床检测冠状动脉痉挛的一种经济实用的新方法。