白血病细胞多重耐药的逆转

由于白血病多重耐药的重要性已被学者和临床医师广泛认知，其机制目前也逐渐被认识，因此，如何克服白血病的多重耐药也越来越被重视。迄今为止，根据不同耐药机制人们已研制出多种可能的逆转多重耐药的产品，其中部分甚至已发展到第二、第三代产品，有些产品甚至已开始临床试验阶段。

1．Pgp逆转剂　维拉帕米（异搏定）和环孢素作为第一代的逆转剂虽然有一定的逆转耐药的效果，但它们是Pgp的底物，是Pgp较弱的抑制药，而且显示出剂量相关的不良反应，限制了其临床应用。第二代的逆转剂VX－710、PSC833和XR9051比第一代的逆转剂强3～100倍，在有效抑制Pgp所需的剂量时并不产生明显的毒性。但该类逆转剂与大多数的Pgp抑制药一样，能明显地改变同时应用的抗癌药的血浆药动学，通过降低清除和（或）代谢提高血液浓度。例如，有报道PSC833和VX－710与紫杉醇等抗癌药产生明显的药动学相互作用，使到达靶点血药浓度明显地降低。虽然测定个别患者的药物代谢和药动学相互作用实行个体化治疗在技术上可行，但实际上却难以实现。第三代Pgp抑制药显示ED50在nM级，与多柔比星没有明显的药动学相互作用（GF－120918），对多柔比星、鬼臼毒素和紫杉醇血浆浓度没有明显的影响（LY120918和144－093）。GF－120918是一个吖啶酰胺类衍生物，体外及体内试验都显示它具有逆转MDR的作用。体外试验表明，GF－120918在0．05～0．1μmol／L的浓度能够完全逆转肿瘤细胞对多柔比星和长春新碱的耐药性。给小鼠静脉注射GF－120918后，药物迅速分布于OC144－093是双芳基咪唑类化合物，它对多种人肿瘤细胞株的ED50接近nM，而完全逆转的浓度在0．25～1．0μmol。对紫杉醇血浆浓度没有明显的影响，体内试验也有逆转耐药效果，现正进行临床试验。PND是发现的第三代逆转剂。它在体内外逆转作用都比维拉帕米强，体内试验证明它与多柔比星合用时不影响多柔比星的血液浓度，即将进行临床试验。

2．单克隆抗体的生物疗法　单克隆抗体曾被誉为可用于治疗各种疾病的“魔弹”，现在已经成为现实。早期的单抗来自小鼠，因在人体内可产生人抗鼠抗体反应（HAMA）而失去临床治疗价值。随着基因工程抗体技术的发展，鼠源性单抗可以通过人源化来降低其免疫原性。目前，全世界正在开发的单抗治疗剂约有80多种，其中有20多种已进入临床试验。大多数单抗治疗剂是针对癌细胞表面抗原，可避开细胞内Pgp外排作用从而克服耐药性。特别是抗体具有针对特定抗原的高度特异性而逐渐成为肿瘤治疗的独特方法。临床研究结果确实是激动人心，现有的数据证实了单抗结合化疗、放疗、骨髓移植甚至外科治疗等较单用一种疗法的效果更佳，均有增强和协同作用。尤其是在一些复发性或难治性的耐药肿瘤患者中取得了较好的疗效。人鼠嵌合抗CD20抗体Rituxan是1997年美国FDA首个批准应用于非霍奇金淋巴瘤（B细胞型）临床治疗的抗体类药物，临床结果显示该抗体治疗耐药非霍奇金淋巴瘤具有良好的效果。人源化抗Her－2单抗Herceptin是美国FDA批准应用于肿瘤临床治疗的第二个抗体类药物，其与化疗合用对耐药乳腺癌有效，显示抗体类药物在耐药肿瘤临床治疗中具有良好的应用前景。

3．以肿瘤相关的血管新生为靶点抑制肿瘤生长和转移的抗体　1971年，Folkman提出肿瘤的生长依赖于血管形成假说，当实体瘤生长超过1～2mm时，必须有新生血管的介入和维持，否则将引起肿瘤的坏死、凋亡或处于休眠状态而无法继续生长或发生转移。血管新生是一个受高度调控的多步骤过程，包括内皮细胞的分化、增殖、迁移和重塑，一系列生长因子与血管生成相关，其中血管内皮细胞生长因子（VEGF）最为显著，它不仅是最重要的血管生成诱导因子，能够刺激内皮细胞的增殖和迁移，引发血管生成，而且在多种肿瘤的血管新生中起着重要作用，与人类恶性肿瘤的浸润和转移密切相关。VEGF受体（VEGFR）主要有2种亚型，分别为VEGFR1（Flt－l）和VEGFR2（FLK－1／KDR）。VEGF的这2种受体在血管内皮细胞上都有特异表达，与血管生成密切相关，因此以VEGF／VEGFR为靶点的抗血管新生治疗成为目前肿瘤治疗的新策略。目前，已有多个抗血管新生抗体处于临床试验中，其中抗VEGF重组人单克隆抗体Avastin于2004年2月被美国FDA批准用于转移性结直肠癌的一线治疗。人鼠嵌合抗KDR抗体c－pl－Cll也已在1999年下半年进入Ⅰ期临床试验。

4．抗Pgp／CD3微型双功能抗体　白血病复发是白血病治疗的难题之一，而很大部分复发白血病都有Pgp高表达；一些实体瘤的原发灶和一些肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、头颈肿瘤等）转移灶也常有Pgp高表达。因此，早期检测和消除有Pgp表达的微小残留原发灶与有Pgp高表达的肿瘤转移灶将有助于根治白血病及转移的实体瘤，其新策略之一就是应用抗Pgp／CD3微型双功能抗体。抗Pgp／CD3微型双功能抗体的优点是：①特异交叉连接Pgp表达的耐药肿瘤细胞和CD3表达的T淋巴细胞并同时激活T淋巴细胞而杀伤肿瘤细胞；②它是利用机体自身免疫机制抑制肿瘤，从而避免了使用外源非特异细胞毒物质；③目前已有数十种双功能抗体进入临床试验，其安全性和疗效已获得初步证明。克隆抗Pgp单链抗体ScFv和抗CD3单链抗体ScFv，在此基础上，构建高效表达的抗Pgp／抗CD3微型双功能抗体，研究证明，抗Pgp／抗CD3微型双功能抗体在体内、体外均具有明显的靶向细胞毒性T细胞杀伤耐药肿瘤细胞的活性作用，并能有效抑制耐药肿瘤的生长，延长荷瘤裸鼠的生存时间，抗Pgp／CD3微型双功能抗体有望成为临床耐药肿瘤治疗的新策略。