1．解剖与生理臂丛是由C5～8及T1脊神经前支组成，有时C4或T2脊神经前支分出的小分支也加入了臂丛。组成臂丛的各脊神经从椎间孔发出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下行走，形成上、中、下三干。上干由C5～6脊神经的前支组成，C7脊神经单独组成中干，下干是由C8和T1脊神经前支组成。三支神经干在锁骨平面上方，两斜角肌的外缘，每干再分为前后两股共六股，伴随锁骨下动脉一起向前、向外、向下延伸，行至锁骨与第1肋间，再经腋窝顶部进入腋窝，包绕腋动脉，再会合成外、内和后三束神经，这三束神经分出各分支到肩关节、上臂、前臂及手部，支配上肢绝大部分的感觉和运动，臂丛神经在皮肤上的感觉支配区。从解剖的走行看，臂丛神经在前中斜角肌和第1肋骨上及腋窝顶处神经比较集中，从而临床上可在这些部位做臂丛神经阻滞（图4－12）。
图4－12 臂丛神经分布图
2．操作方法
（1）肌间沟法：患者仰卧，去枕头略后仰并转向对侧。让患者做抬头动作，显露胸锁乳突肌的锁骨头，然后向后沿该肌外侧缘摸，在此缘的后外侧，有一条细长的肌肉，即前斜角肌的肌腹，其后便是中斜角肌，两肌之间为斜角肌间沟。沿此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉，从搏动点上方1cm处的肌间沟表面（相当于第6颈椎横突水平）作为穿刺点进针处。皮肤常规消毒。用6～7号短穿刺针。沿肌间沟向内向后并略向下进针，穿过筋膜有突破感，再进针少许有异感现象出现，回吸无血液及脑脊液即可注药（图4－13）。
（2）锁骨上法：患者取仰卧位，去枕头偏向对侧，肩下垂，用薄枕垫于肩下。于锁骨中点上方约1cm处，用指尖扪及锁骨下动脉搏动；在其外侧缘作为穿刺点。常规消毒皮肤，用6～7号短针头向背侧略偏向躯干和偏向内侧，即向下、向内、向后的（对侧足跟）方向刺入。当碰到第1肋骨时，在其上面寻找异感，患者如诉拇指、中指、小指有异感时即可注药。如患者无异感出现，将针尖在第1肋骨上寻找臂丛，至出现异感后经反复回吸无血液及脑脊液即可注药。另外，如始终找不到异感，可不必勉强反复寻找，而在第1肋骨表面上注药即可（图4－14）。
图4－13 肌间沟臂丛神经阻滞示意图
图4－14 锁骨上臂丛神经阻滞穿刺示意图
（3）腋路法：患者取仰卧，头偏向对侧，被阻滞的上肢外展90°，肘屈曲，呈“举手礼”状。先在腋窝处摸到腋动脉搏动，再沿动脉上摸，至胸大肌下缘处动脉搏动将消失，取可摸到的动脉最高点作为穿刺点。皮肤常规消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，右手持7号短针斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°夹角。缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部的血管神经鞘，松开针头，针随动脉搏动而摆动，此时若患者出现异感则更明确，但不必寻找异感（图4－15），接注射器回抽无血液，即可注入局麻药液。注射完毕后拔出穿刺针，腋窝可摸到一条梭状包块，证明局麻药注入腋鞘，并按摩局部，帮助药液扩散。
图4－15 腋路臂丛神经阻滞穿刺示意图
3．常见并发症及注意事项
（1）气胸或张力性气胸：多发生于锁骨上阻滞法，由于穿刺针方向不正确，刺入过深即针尖越过第1肋骨的内缘或穿刺时患者咳嗽使肺尖过于膨胀而刺破胸膜，甚至肺组织损伤而造成。此类气胸发展较慢，有时数小时之后才出现症状，如在穿刺过程中患者主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度重视，除全肺听诊及叩诊外，应摄X线胸片以明确诊断，单纯气胸一般无明显不适现象，如张力性气胸，可在手术后期出现呼吸困难，气管偏向健侧。诊断明确后，可在第2肋间胸骨缘外3～4cm处做胸腔穿刺抽气，并行胸腔闭式引流1～3d，一般均可愈合。
为了避免气胸的发生，穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不要盲目进行穿刺。注意针尖刺入的深度和方向，一般不要勉强寻找异感。重视患者的主诉胸痛和咳嗽征象，一旦发生立即退针。
（2）急性局部麻药中毒反应：多因麻药用量过大及注入血管内所致。表现为兴奋、不合作，面肌抽搐（面肌痉挛），甚至全身惊厥等症状，最终呼吸循环衰竭。一旦出现上述反应，应立即注入2．5%硫喷妥钠3～5ml，面罩给氧，必要时行气管插管人工呼吸。为了预防此反应，注药前要反复回抽并严格掌握麻药用量。
（3）出血及血肿：各径路穿刺时，均有可能刺破颈内、外静脉、锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血，如穿刺时回抽有血液应拔出针头，压迫局部止血，然后再改变方向进行穿刺。
（4）全脊髓麻醉：多发生于肌间沟法阻滞时，是一种严重并发症，主要是由于穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防此并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深。如遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。
（5）膈神经阻滞：发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，一旦出现此现象，应立即吸氧或进行人工呼吸。
（6）声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法和锁骨上法阻滞。注药时压力不宜过大，药量不要过多，则可避免。
（7）星状神经节阻滞：多见于肌间沟法阻滞时，不需特殊处理，可自行恢复。
4．适应证
（1）适用于颈部软组织痛，颈部鞭打症，颈肩综合征及肩周炎、上肢骨折等疼痛治疗。
（2）可作为鉴别上肢疼痛是末梢性，还是中枢性的一种方法。
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