肖旭腾医案

詹某，男，1岁3个月，1993年1月9日初诊。患者因反复全身浮肿3个多月，曾2次在某市专科医院住院，确诊为肾病综合征。用过强的松、地塞米松、潘生丁、消炎痛、雷公藤多甙等药，病情曾一度缓解，但在减激素的过程中病情反复。重新用足量激素并给抗生素治疗，病情未能控制，而改用大剂量甲基强的松龙冲击疗法，连用3个疗程，病情仍继续恶化，并出现低钠血症、低血容量性休克，虽用了白蛋白、速尿、高渗盐水，病情未能改善，院方再次发出病危通知，家长因而邀请笔者前往会诊。当时患儿已休克2天，血压2～4／0kPa，尿量＜100ml／d，尿蛋白（），尿素氮11．42mmol／L。见患儿高度浮肿，腹水征阳性，四肢不温，颜面唇周发绀，频频作呕，舌黯红、苔白腻，脉微欲绝。诊为水肿（阴水），证属脾肾两虚，阳虚水泛，气血受阻，肌肤失煦。当急温脾肾之阳以固脱，佐利水活血以治标。

处方以苓桂术甘汤加味：茯苓20g，桂枝9g，白术15g，高丽参（另炖）10g，炙甘草10g，熟附子6g，竹茹10g，木通10g，白茅根20g，姜皮6g，丹皮15g，法半夏6g。水煎，少量频频喂服。药后4小时，患儿血压逐步上升，尿量增多，次日血压正常。连服三剂，尿量每日均达1　000ml以上，第三天患儿即出院用中药治疗，仍以苓桂术甘汤加味，用药1周，浮肿消退。服药20余剂，尿蛋白转阴，尿素氮降为5．2mmol／L。尔后以原方益损，每周服药2～3剂，连服半年以巩固疗效。随访1年多，未见复发。

解析：《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。肾病综合征多属于阴水，治当“以温药和之”。苓桂术甘汤原为张仲景用治阳虚水饮以及心下有痰饮等证而设。后世医家推而广之，用苓桂术甘汤加减治疗阳虚阴盛，脾失健运，水饮停积之痰饮病。本病关键在脾肾。脾不健运，制水无权，则水湿停留；肾不封藏，气化不利，则精微下泄。脾肾阳虚则不能消磨水谷，温养四末，故患者出现四肢不温，频频作呕等脾肾阳虚之证。临床表现虽有虚实之不同，但其根本为正虚，而以脾肾气虚阳虚贯穿病程之始终，故用温补脾肾，化气行水之苓桂术甘汤，标本兼治，疗效明显。?

【总评】

肾病综合征，可归于中医“水肿”、“虚劳”等病。该病的发生多由风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内盛、饮食劳倦、房劳过度，以致肺失通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。正如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。现在治疗水肿，主要有发汗、利尿、逐水，以及健脾益气，温肾降浊，育阴利水，燥湿理气，清热解毒，活血化瘀，扶正固本等法，而这几种方法的具体运用，或一法独进，或数法合施，或先攻后补，或先补后攻，须视病情的需要选择应用。

以上病案中，案1为肾阳衰微，肺气不宣，治以宣肺温肾，上下合治。案2和案3均为正虚邪实之证，治宜攻补兼施，案2为湿浊困脾，脾运失职，治宜健脾化湿、通阳利水。案3则为阳虚夹有瘀血，当温补脾肾，活血利水。案4，瘀水互结之水肿，以邪实为主，治宜活血化瘀，通阳利水。案5为阴虚火盛之水肿，以正虚为主，治宜养阴清热利水。案6为脾肾阳虚，治以温补脾肾，化气行水。

以上经方均为治疗水肿的常用方，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤重在温经通阳散寒宣肺，用于肺肾同病。五苓散重于健脾化湿，用于脾虚湿困之水肿，方中重用泽泻，《医宗金鉴》云：“君泽泻之咸寒，咸走水腑，寒胜热邪。佐以二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，并泻水热也，用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也”。真武汤重于温阳利水，用于阳虚水泛之水肿，方中重用附子，《古今名医方论》云：“脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也”。桂枝茯苓丸重于活血化瘀，用于瘀水互结之水肿。防己地黄汤重于滋阴降火，养血熄风。苓桂术甘汤重在温阳化气以利水。