顾仲明医案

黄某，男，44岁，农民，1995年4月就诊。患者两前臂皮肤变硬半年余。发病初有劳累后受凉感冒史。经皮质激素及维生素等西药治疗，病情时轻时重，但近月来病情加剧，前臂屈伸困难。皮肤科检查：两前臂皮肤呈黄白色，光滑发亮，触之发硬，周缘皮肤不能捻起。实验室检查：血常规Hb　105g／L，WBC　7．5×109／L，血沉55mm／h，尿常规无殊，肝肾功能、胸部X线、腹部B超检查未见异常。诊断：局限性硬皮病。

处方以葛根汤加味：葛根50g，白芍30g，桂枝15g，甘草15g，大枣15g，麻黄10g，生姜10g。

用药15剂后，患处皮肤潮红，有出汗感，用药30剂后，患处皮肤红润变软，60天后患处皮肤的弹性色泽基本正常，前臂屈伸自如，复查血常规无殊，血沉10mm／h，后间断用药三月余以巩固治疗，1年后随访无复发。

解析：《伤寒论·太阳病》：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”；《金匮要略·痉湿暍》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。本病多属于寒，如《素问·痹论》：“在于内则不仁，在于皮则寒。”是因为素体阳气亏虚，复因风寒湿邪所侵，致使气血不畅，寒凝血滞，脉络不通，以致肌肤失濡，发硬成痹。葛根汤中重用葛根解肌除痹，生津润肤；配以桂枝汤解肌发汗，调和营卫，温运肌肤气血，佐以麻黄发汗散寒，引药直达肌肤，兼能利水化湿。诸药合用，解肌表之风寒湿邪，运肌肤之气血津液，皮痹除也。

【总评】

硬皮病属于中医“皮痹”范畴，本病是以局部或全身皮肤硬化为主证的疾病，严重者可累及脏腑。常由气血不足、营卫不固或肾阳衰微，以致风寒、阴寒之邪凝于肤腠，滞于经络，致使经络闭塞不通，内舍于脏腑所致。本虚标实是其基本病机特点，寒湿、瘀血凝结于腠理是本病的病理关键。然而又有寒凝腠理，气血失荣，血凝肌肤，阳气虚弱等不同侧重。其病位主要在肺、脾、肾三脏。肺主气属卫，合皮毛而润泽肌肤，肺气虚损，则气短乏力，皮肤失其柔润，故皮肤甲错、硬化；脾主肌肉，为生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以濡养，脾气虚亏，运化无权，气血衰少，故腹胀、便溏；肾主骨藏精，只宜固藏，不宜泄露，久病失养，必致耗伤精气，表现为脉象沉细弱，舌质淡白，同时古人又谓久病“穷必及肾”。治疗要以调治脾肾为根本，活血通络为辅。

以上病案阳虚是共同病机，治皆温阳散寒。案1病位在皮肤肌肉，偏于表阳虚，络脉瘀滞，故重于温经通络。案2病位在脾肾，为脾肾阳虚，故重在温补脾肾，兼有寒湿阻络，故需散寒除湿，温经通脉。案3系少阴厥逆之证，急当回阳救厥，同时中阳亦有将残之势，故而兼温煦中土、调和营卫。案4为阳虚水停之证，治当温阳化气利水，气化则水行，水湿得除，肌肤得润。案5为素体阳气亏虚，复因风寒湿邪所侵而成痹，治以解肌除痹，调和营卫。

黄芪桂枝五物汤主治阴阳两虚，脉络瘀阻之证，重在温经通络，调和阴阳。当归四逆汤主治脾肾阳虚，寒湿阻络之痹证，功在温补脾肾，散寒除湿，温经通脉。附子汤主治少阴厥逆之证，有回阳救厥之功，同时合用真武汤温煦中土、调和营卫。苓桂术甘汤主治阳虚水停之证，功在温阳化饮，健脾利湿。葛根汤重在解肌除痹，生津润肤，调和营卫。五者主治各有侧重，皆有温阳散寒之功。临证处方当辨清表里寒热，阴阳虚实，随证治之。