鼻源性头痛

一、概　述

急性化脓性鼻窦炎是鼻窦黏膜的急性化脓性炎性病变，是一种常见、多发病。重者不仅影响鼻窦黏膜、累及骨质，而且还可引起周围组织和邻近器官的并发症。其全身症状，可见畏寒、发热、食欲缺乏、肢体乏力，小儿可伴呕吐、腹泻、咳嗽等。局部症状可见鼻塞、多脓涕，头痛较甚，有时间规律、暂时性嗅觉减退。检查见窦区局部红肿压痛、鼻黏膜急性充血、肿胀、窦口附近尤为明显，并见大量脓性分泌物，诊断较易。治疗以控制炎症为原则，多采用抗感染、引流、中西药合治，以促使炎症的早日消退，缓解病情。古代中医称鼻窦炎为“鼻渊”，现代中医称本病为“急性鼻渊”。其病因病机多为六淫侵袭，热邪壅盛，蒸灼鼻窍。古代文献对急性化脓性鼻窦炎论述不多，可能与本病在急性期往往伴上呼吸道感染而存在其他证候，如发热、头痛、咳嗽等，故将其纳入其他证候之中有关。涉及本病最密切者当属鼻渊。

慢性化脓性鼻窦炎多由急性化脓性鼻窦炎迁延不愈或治疗不彻底而转变形成。本病各个年龄阶段均可发病，但以儿童、中青年多见。主要依据局部临床症状和专科检查确诊。主要症状为多脓涕，伴鼻塞、头晕、闷痛、嗅觉减退或消失，专科检查见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变。中道变窄或有息肉生长，或中道、嗅裂、鼻腔后端积脓。另外可行X线片，或上颌窦穿刺冲洗加以确诊。治疗局部滴用血管收缩药、上颌窦穿刺冲洗、负压置换、鼻窦内镜等手术治疗。本病中医属“慢性鼻渊”范畴。有实有虚，实证多属肝胆或肺胃郁热熏蒸，虚证则多属肺脾肾虚，驱邪不力，以致正虚邪滞，寒、热、湿浊滞留鼻窍。多采用宣肺清热、清胆泄热、温补肺气、健脾利湿、温肾散寒之法，以达祛湿排脓通窍之效。

二、临床病症分析

1．急性化脓性鼻窦炎　由于本病往往具有头痛或局部疼痛、浊涕量多、鼻塞不通等症，因此临床用药方面，常需注意配伍对症处治之品。辨证多属风热壅盛而清窍不利，或里热熏蒸而气血壅滞，不通则痛，当在主方中酌情配伍祛风止痛或活血止痛之品，常用白芷（眉棱骨或面颊部痛多属阳明经头痛），蔓荆子、羌活（头颈痛多属太阳头痛），柴胡（睛明头痛、两颞痛多属少阳经头痛），蔓荆子、菊花、薄荷（肝胆热证头痛）之类，或赤芍、牡丹皮、穿山甲（代）、皂角刺之类。针对浊涕量多与鼻塞不通同见，常需配伍化浊通窍排脓之品，如苍耳子、白芷、辛夷、藿香、生薏苡仁、桔梗、穿山甲（代）之类。

2．慢性化脓性鼻窦炎　由于其病程长短不同，病情轻重不一，因而证候多不同。但其基本证候主要有气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍、郁热熏蒸鼻窍三类。其兼证亦复不少，主要是兼表寒、里寒，兼里热、兼湿浊或湿热、兼气血瘀滞等症。慢性鼻窦炎是由急性鼻窦炎转化而来，但牙源性上筛窦炎和部分筛窦炎可呈慢性经过而发病，全身症状不明显，仅可有疲倦乏力、头晕脑涨、鼻塞流涕等症状，属中医“鼻渊”的范畴。多为肺经风热、脾肺气虚所致，治以清肺通窍。

三、临床辨治规律

根据本病的病因病理结合现代报道资料，本病证候主要有三类：一是风邪侵袭，邪犯鼻窍；二是肺胃热盛，熏蒸鼻窍；三是肝胆湿热，熏蒸鼻窍。其中有一些患者往往是慢性化脓性鼻窦炎急性发作。其辨证以整体证候为主要依据，随证选方，并配伍化浊通窍之品。内服药煎沸时以热气熏鼻，可起到局部治疗作用。

（一）临床常分七型辨治

1．风热侵袭，邪犯鼻窍型　本证的辨证依据主要有如下几个方面。一是近几日内有外感病史；二是有明显的外感表证，如发热、恶寒、头痛等症；三是苔薄，脉浮数。若三居其二即可立证。治宜疏风散热，通窍除涕。常用方如银翘散，药物如荆芥、防风、连翘、豆豉、薄荷、黄芩、桔梗、甘草之类。

2．肺胃热盛，熏蒸鼻窍型　本证的辨证依据主要有头痛、口渴、涕黄浊、小便黄、大便或结，舌质红，苔黄，脉数等症，不必全具。治法以清泄肺胃，解毒通窍为主，常用方如五味消毒饮或泻白散合苍耳子散加减，或麻杏石甘汤加味，笔者常用谭敬书教授所拟之升麻解毒汤（升麻、葛根、黄芩、鱼腥草、蒲公英、甘草、赤芍、苍耳子、白芷、桔梗）加减。常用药物如黄芩、桑白皮、金银花、蒲公英、鱼腥草、甘草、葛根、赤芍、升麻、大黄、栀子之类。

3．肝胆湿热，熏蒸鼻窍型　本证的辨证依据主要有肝胆湿热证的某些表现，如口苦咽干，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数等。治宜清利肝胆湿热，解毒通窍，常用龙胆泻肝汤清热解毒，加化浊除涕之品，药物如龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、木通、藿香、菊花、蒲公英之类。

4．气虚不足，邪滞鼻窍型　可分为肺气亏虚，邪滞鼻窍证和肺脾气虚，湿浊上干证。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻窦炎基本特点（鼻塞，流脓涕，或有头痛等）的基础上，表现为气虚不足的证候，如遇风寒则症状加重，舌质淡或偏淡，苔白，脉细或弱。因鼻属肺，如无脾虚证候，宜辨证为肺气亏虚，邪滞鼻窍证。治宜益气固表，祛邪通窍，常用方如玉屏风散，或补中益气汤加减；如见有倦怠乏力、纳差、便溏，舌质淡胖或有齿痕，脉濡等脾虚或脾虚湿郁的某些证候，当从脾气虚亏虚，湿浊上干（邪滞鼻窍）证认识，治宜益气健脾，化浊通窍，常用方主要是参苓白术散加减。

5．阳气亏虚，寒凝鼻窍型　可分为肾阳亏虚、脾肾阳虚，以及肺肾阳虚，寒凝鼻窍证等证候。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻窦炎基本特点的基础上，出现阳气亏虚的某些证候，如脾阳虚者，手足不温，肢凉畏寒，舌质淡或淡胖，脉沉细弱；以肾阳虚为主者，或兼有小便清长，腰膝酸软，阳痿等症；兼脾阳不足者，或有大便溏泻、纳差、肢困等症；兼肺阳不足、寒凝鼻窍者，往往鼻塞、头痛或局部胀痛明显，或有沉重感，遇风冷而重，得热则减清，涕黏白量少。肾阳虚为主者，常用方如附桂八味汤加减；脾肾阳虚证，常用方如补中益气汤加附子、肉桂、干姜之类；肺肾阳虚证，常用方如麻黄附子细辛汤或真武汤加味。

6．腑脏郁热，熏蒸鼻窍型　可分为肺胃郁热、肝胆郁热、脾胃湿热，熏蒸鼻窍证。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻窦炎基本特点的基础上，出现脏腑郁热的某些证候。如大便干结，小便黄，舌质偏红，苔黄或微黄，脉实或稍数。由于鼻属肺窍，与阳明经关系密切，如整体证候无肝胆病症，多从肺胃郁热辨证认识，常用方如泻白散、凉膈散、升麻解毒汤（见急性化脓性鼻窦炎）加减。若出现口苦咽干，心烦易怒，脉弦稍数，或见眉棱骨处疼痛，当从肝胆郁热辨证认识，常用方如龙胆泻肝汤。如出现肢困，纳差腹胀，舌质偏红，苔黄见腻，脉濡等症，宜从脾胃湿热辨证认识，常用方如甘露消毒丹加减（滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝母、射干、连翘、豆蔻、藿香、薄荷）。

7．气血瘀滞，邪阻鼻窍型　在慢性化脓性鼻窦炎中，本证多属兼证。当患者具有头痛明显，涕难出，鼻甲暗滞，舌质黯或有瘀点，月经有血块等某些血瘀的证候特点时，可以考虑从气血瘀滞、邪阻鼻窍认识。常用方如补阳还五汤，常用药物如皂角刺、穿山甲（代）、当归尾、地龙、桃仁、红花、川芎、赤芍之类。

（二）临床对症选药

辨识本病的局部症状与体征对指导治疗用药亦有很重要的参考价值。慢性化脓性鼻窦炎的局部症状和体征主要有头痛、鼻塞、多涕，以及鼻甲色泽改变。

1．头痛、头晕　一般来说，在气、阳亏虚证中多属风寒凝滞鼻窍，宜酌情配伍温经散寒之品，如制川乌、制草乌、细辛、川芎之类，以祛风止痛；在郁热证中，多属气血瘀滞，宜酌情配伍凉血活血，化瘀通络之品，如地龙、丝瓜络、穿山甲（代）、皂角刺；但在临床上亦有不少医家在多味清热药中配伍辛散祛风止痛之品，如防风、独活、细辛、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、藁本之类，往往亦可取到宣散活血之效而止痛。

2．鼻塞、鼻甲色泽改变　在气、阳亏虚证，或伴鼻甲色淡或偏淡时，多属寒湿凝滞鼻窍；在郁热证中，或伴鼻甲偏红或暗红时，多属气血郁滞；鼻甲色泽的改变，不一定与主症一致。常用药物参见慢性鼻窦炎。

3．多涕　涕属湿浊之邪，其表现与主症不一致时，作为兼症对待。涕黏白属寒湿，涕黄浊属湿热郁滞，治疗中一般宜注意选用芳香化浊与排脓除涕之品。慢性化脓性鼻窦炎各证均可选用芳香化浊药物，如白芷、石菖蒲、藿香之类；升提排脓之品如桔梗、升麻，在气虚证中多用；活血排脓之品如穿山甲（代）、皂角刺，在鼻塞重而涕难出时多用；除湿排脓之品如苍耳子、冬瓜皮、薏苡仁，在脓涕量多时宜用；解毒排脓之品如鱼腥草、瓜蒌、天葵子，在涕黄浊量多时宜用。

（三）注意事项

急性鼻窦炎，为骨性空腔发生病变。多源于鼻腔阻塞性疾病和邻近病灶感染。这些疾病直接影响鼻窦开口，导致引流受阻，分泌物潴留，压迫窦内黏膜下神经末梢，产生头痛，同时细菌毒素的释放也直接刺激神经末梢产生相应的头痛。黏膜肿胀或细菌毒力强时，头痛症状亦重。头痛的部位与该组鼻旁窦的炎症有密切关系。多局限额部、眶部和上颌部的三叉神经第1、2支分布区。一侧性居多，且上午重，下午轻。低头、屏气、跳跃等动作，使头部及鼻内血管充血，上腔静脉压力升高，头痛一过性加重，而情绪激动或饮酒，吸烟等也加重头痛。中医多从热毒论治，包括风热、湿热、火热诸毒，古今医家喜用银翘散合清胃汤加减治疗，风毒重者合清胆丸；湿毒重者合甘露消毒丹；火毒重者合五味消毒饮。

慢性鼻窦炎，多由急性鼻窦炎迁延而来，但与急性鼻窦炎不同的是头痛程度一般较轻，多为一种钝性的不明显的疼痛、胀痛或为头沉重感。中医多从蕴热或瘀论治，古今医家喜用蠲痹通窍汤（黄芩、黄连、生薏苡仁、通草、藿香、丝瓜络、赤茯苓、苍耳子、白芷、辛夷、石菖蒲、甘草）加减治疗，如肺热重者合黄芩汤；肝热重者合龙胆泻肝汤；心热重者合清营汤。

头痛特点视鼻窦炎的位置而定。急性上颌窦炎：患侧面颊部，前额部疼痛，以午后头痛为主。平卧位时头痛可减轻，如为牙源性者，上列磨牙有胀痛及叩击痛。急性额窦炎：初期为全头痛，后渐局限在前额部，并有明显的时间规律，晨起后开始头痛，近中午时头痛达高峰，程度十分剧烈。随着脓性分泌物排出，午后头痛减轻，至晚间完全消除。次日又复出现。这种规律性头痛症状一直持续到炎症消退。约10日。急性筛窦炎：头痛程度较轻，多位于两内眦间及眶内上角，有反射痛。前组病变时有与额窦炎相似症状，而后组病变则可有枕部疼痛，严重的需与蝶窦炎相鉴别。急性蝶窦炎：疼痛位于眼球深部，可反射到头顶中央和后枕部。严重者可伴头晕和眩晕。常以午前重，脓液排出后头痛即减轻。

四、现代良方优选

（一）鼻神煎

【组成与用法】　苍耳子、白芷、防风、羌活、川芎、辛夷、蝉蜕、薄荷各5～10g，麝香（代）1g。上药共为粗末，装入布袋，水煎分服，每日1剂，5日为1个疗程。孕妇忌服。

【疗效】　范氏用鼻神煎治疗急性鼻窦炎100例。1个疗程后，观察疗效。结果：全部病例均在3剂后症状减轻，且逐日迅速好转。治愈者用药5～7剂，7剂无效者即停用之。治愈86例，好转14例，总有效率为100%。（河北中医，1996，4）

（二）羌花汤

【组成与用法】　金银花、野菊花各30g，辛夷15g，羌活、防风、白芷、黄芩、川芎、生地黄各10g，细辛、炙甘草各6g。剂量酌情增减，随症加减。每日1剂，水煎服。

【疗效】　郭氏用羌花汤治疗鼻窦炎109例。结果：痊愈84例，好转22例，无效3例，总有效率为97%。（实用中医药杂志，1997，6）

（三）鼻窦散

【组成与用法】　黄芪30g，金银花20g，甘草、荆芥、防风、苍耳子、白芷、辛夷、僵蚕、川芎、赤芍各10g，细辛5g。每日1剂，水煎服。用3～6剂。

【疗效】　李氏用鼻窦散治疗鼻窦炎156例。结果：治愈106例，有效45例，无效5例，总有效率为96．7%。（天津中医，1998，2）

（四）藿香牛胆丸

【组成与用法】　藿香100g，鲜牛苦胆1枚。将藿香用清水洗净，放阴凉通风处，然后焙干碾如粉末并去渣，调入鲜牛胆汁制成玉米粒大之丸。每次服3丸，每日3次，开水冲服，连服至药尽病除，服药时忌食绿豆、荞面及辛辣刺激之物。

【疗效】　李氏用藿香牛胆丸治疗鼻窦炎52例。结果：痊愈46例，显效5例，无效1例，总有效率为98%。（陕西中医，1996，2）

（五）苍辛散

【组成与用法】　生石膏50～100g，金银花15g，蒲公英、紫花地丁各12g，苍耳子、辛夷、白芷、藁本、菊花各10g，木通、薄荷（后下）、川芎各6g，升麻、细辛、甘草各3g。每日1剂，水煎分2次餐后服用，7剂为1个疗程。

【疗效】　赵氏用苍辛散治疗鼻窦炎500例，以20—40岁者最多。急性58例，慢性442例，病程最短2日，最长10年。结果：显效330例，有效162例，无效8例。服10剂后如无较多脓性分泌物排出，症状无改变，即可认为无效可停药。（中医杂志，1994，9）

（六）归元蒲汤

【组成与用法】　当归、玄参、蒲公英各30g，柴胡、苍耳子、辛夷、白芷、黄芩各10g，细辛3g。每日1剂，水煎早、晚服，10日为1个疗程。

【疗效】　张氏用归元蒲汤治疗慢性鼻窦炎98例。结果：痊愈68例，好转29例，无效1例，总有效率为98%。（陕西中医，1996，4）

（七）辛芳苍菊汤

【组成与用法】　蒲公英、石膏各30g，菊花、薄荷、白芷、夏枯草各15g，辛夷、苍耳子、金银花、黄芩各10g。随症加减，每日1剂，水煎服。对照组81例，用鼻炎康1天6片，分3次口服。均14日为1个疗程。

【疗效】　高氏用自拟辛芳苍菊汤治疗鼻窦炎81例。结果：两组分别治愈54例、25例，好转19例、37例，无效8例、19例，有效率分别为90．12%、76．54%（P＜0．05）。（中医药临床杂志，2005，3）

（八）加味程氏透脓方

【组成与用法】　玄参25g，生黄芪、白花蛇舌草各20g，皂角刺、白芷、金银花、蒲公英、紫花丁各15g，当归、穿山甲（代）、川芎各12g，牛蒡子、辛夷各10g，苍耳子6g，甘草4g。每日1剂，水煎服。服7剂为1个疗程。

【疗效】　邹氏用加味程氏透脓方治疗鼻窦炎57例。结果：经治1～3疗程后，痊愈41例，有效12例，无效4例。（浙江中医杂志，1992，2）

（九）鼻渊饮

【组成与用法】　石膏30～60g，鱼腥草、败酱草各30g，黄芩、鹅不食草各15g，辛夷、白芷、苍耳子各10g，川芎、桔梗各9g，细辛、生甘草各3g。加减：发热加寒水石30g，薄荷9g；湿重于热加滑石30g，藿香15g；口苦咽干，便秘尿赤加夏枯草15g，栀子、大黄各9g。每日1剂，水煎分服。

【疗效】　袁氏用鼻渊饮治疗鼻窦炎250例。结果：临床显效（鼻塞及脓性分泌物消失，鼻腔检查黏膜正常）145例，占58%；有效（鼻塞好转，脓性分泌物消失，鼻腔下鼻道或嗅裂处有少许白色分泌物）102例，占40．8%；无效（体征及症状无改变）3例，占1．2%。一般服药3～5剂，先排出大量脓性分泌物，鼻塞改善，诸症消失或减轻，服7～14剂后而获显效。若服10剂无症状改善者，即为无效，可停药。其中3例无效者均为鼻息肉所致。（江苏中医，1996，12）

（十）苍耳合剂

【组成与用法】　苍耳子500g，辛夷、菊花、金银花、茜草各60g，白芷40g，薄荷30g。两煎分别加水1．5L、0．8L，分取药液600ml、400ml；合并浓缩至600ml，加炼蜜600ml，0．2%苯甲酸）每天10～15ml，分2次餐后服，5日为1个疗程。治疗1～3个疗程。

【疗效】　迟氏用苍耳合剂治疗慢性化脓性鼻窦炎628例。结果：治愈488例，有效128例，无效12例，总有效率为98．1%。（山西中医，1996，4）

（十一）排脓通窍方

【组成与用法】　石膏10～15g，辛夷、苍耳子、藿香叶、赤芍、冬瓜子、冬瓜皮、骨碎补各10g，皂角刺、川芎各6g，荷叶蒂、藕节各5个。初期夹风热加防风、薄荷、黄芩、柴胡；胆经郁热加栀子、柴胡、郁金、黄芩、木通；湿热困脾合泻黄散，加茵陈、苦参；脾虚湿困合参苓白术散；肺虚寒凝合玉屏风散，加僵蚕、桂枝、鹿角霜；息肉、囊肿酌加生黄芪、薏苡仁、炮穿山甲（代）、三棱、牡蛎、枳实。每日1剂，水煎服。

【疗效】　温氏用排脓通窍方治疗鼻窦炎312例。结果：治愈173例，显效125例，有效6例，无效8例，总有效率为97．4%。（湖南中医学院学报，1997，2）

（十二）柴翘汤

【组成与用法】　苍耳子15g，连翘、夏枯草各12g，柴胡、川芎、黄芩、辛夷各10g，白芷6g，薄荷4g，细辛3g。每日1剂，水煎服。10日为1个疗程，重症可连用20～30剂。

【疗效】　马氏用柴翘汤治疗慢性鼻窦炎476例。结果：显效314例，有效128例，无效34例，总有效率达92．8%。（中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，1997，2）

（十三）归芪白芷汤

【组成与用法】　当归、黄芪、白花蛇舌草各30g，白芷18g，桂枝、川芎、苍术、半夏、陈皮、赤芍各15g，黄芩12g，僵蚕、苍耳子各10g，蜈蚣（研冲）1条。外感风寒型加羌活15g，桂枝量增至30g；肺脾两虚型加炒白术、党参各15g，寒郁化热型加连翘15g，栀子10g。水煎服，每日1剂。至症状消失后，用上方制成散剂，每次5g，每日2次，连服10～15日。

【疗效】　杨氏以归芪白芷汤为主治疗慢性鼻窦炎60例。结果：痊愈45例，好转10例，无效5例，总有效率为91．67%。服药最多35日，最少7日，平均18日。（陕西中医，1993，5）

五、验案解析

（一）风热侵袭，邪犯鼻窍（杨志仁验案）

【病历摘要】　程某，女，22岁。有慢性鼻窦炎病史多年。现感冒4日，脓涕较前增多，伴咽痛，右侧头痛，咳嗽，舌尖红，苔白，脉数。证属肺经风热，治以清热祛风通窍。药用忍冬叶、板蓝根各15g，连翘、蒲公英、车前子、天花粉各12g，桔梗、法半夏、苍耳子、紫苏梗、枳壳、白芷各9g，藿香6g，陈皮、甘草各5g。服3剂症减，续以前方加减。苍耳子、白芷、紫苏梗、桔梗、桑叶、杭菊花、枳壳、法半夏、瓜蒌皮各9g，藿香、甘草各6g，陈皮5g。服7剂后，除右鼻塞、少许黏涕、头痛间发外，诸症皆除。鼻黏膜淡红，右下鼻甲稍肿大，未见引流物。舌淡红，苔薄白，脉滑数。药用桑寄生15g，茯苓、干地黄、山药各12g，党参、香附、女贞子、白芷、苍耳子各9g，白术6g，炙甘草、陈皮各3g。服上方3剂后，头痛流涕消失，鼻塞仍未能完全消失。考虑到患者终日坐着低头工作，气血流通不畅，鼻塞日久，要彻底治愈除继续以上治疗外，尚需锻炼身体，故指导患者注意饮食，学习太极拳。患者听从指导坚持锻炼，胃纳精神皆增强，距首诊3个多月后，鼻塞完全消失。（中国现代名中医医案精华，北京出版社，2000）

【妙法解析】　本案属慢性鼻窦炎急性发作，首诊时从肺经风热认识，治以清热祛风通窍。方中白芷、藿香、紫苏梗发散风邪以通窍；配忍冬叶、连翘、蒲公英、板蓝根、车前子、天花粉则疏风清热除邪；白芷亦助苍耳子除浊止涕；更助以法半夏、陈皮、枳壳行气化浊；桔梗、甘草清利咽喉。二诊时热邪渐祛，则以藿香、紫苏梗、桑叶、杭菊花疏风清热；苍耳子、白芷、法半夏、陈皮、枳壳行气化浊，除涕通窍；瓜蒌皮、桔梗、甘草化痰，清利咽喉。该患者病原属慢性，亦称脑漏，而鼻为清阳交会之所，又属脑窍，肾精充于脑，故三诊时以扶正善后，正气充则余邪自清，乃从益气健脾、补肾益精，仍佐化浊通窍为治。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮健脾益气，干地黄、女贞子、山药、桑寄生补肾益精，气充精盛，则清升浊降；更佐香附理气，以助白芷、苍耳子化浊除涕。后配合饮食调理、坚持锻炼身体而收全功。

（二）肝胆湿热，熏蒸鼻窍（何宗德验案）

【病历摘要】　张某，女，46岁。右侧鼻塞，上午头脑胀痛，多脓涕已半个月，鼻涕腥臭。因酒后受凉发生，伴胃纳欠佳，口苦咽干。查见右鼻黏膜红肿色暗，中鼻道积脓，X线片示右上颌窦黏膜增厚及液平面，穿刺抽出黄浊脓，舌尖红，舌体胖，苔黄腻，脉弦数。诊为右上颌窦积脓。证属肝胆湿热。方选龙胆泻肝汤加减。生黄芪18g，龙胆草、焦栀子、车前子、木通、黄芩、当归、生地黄、泽泻、柴胡、穿山甲（代）、藿胆丸各9g，甘草3g。水煎服。并外用以上煎药煮沸后蒸汽吸入，麻黄碱滴鼻。上方连服10剂而愈。（上海中医药杂志，1990，2）

【妙法解析】　本案的病机为肝胆湿热熏蒸鼻窍。方中龙胆草、焦栀子、车前子、木通、黄芩、泽泻清利肝胆湿热；柴胡疏肝；当归、生地黄养血柔肝；生黄芪益气，升提排脓，穿山甲（代）活血排脓以祛涕；藿胆丸清胆化浊以止涕；甘草解毒，调和诸药。内服药渣蒸气吸入以起到局部治疗作用，并用麻黄碱滴鼻，以利窍排涕，补内治之不及。

（三）风热久伏，上壅肺鼻（朱日升验案）

【病历摘要】　邱某，男，成人。患鼻窦炎3年余，反复发作。4日前因感冒复发，鼻塞不闻香臭，频流腥臭浊涕，上午为多，头晕头痛，右侧为剧，连及右侧上牙和右耳，右颧及右眉棱骨痛，压痛明显。苔薄黄干，脉弦数。证属风热久伏，上壅肺鼻。治宜疏风清热，通窍止痛。药用黄芩20g，防风、刺蒺藜各15g，苍耳子、杭菊花各12g，辛夷花、白芷各10g，甘草、薄荷各6g，羌活3g。服5剂后，诸痛消失，浊涕减少，仍鼻塞。苔薄黄，脉数。黄芩、防风各15g，苍耳子12g，辛夷花10g，薄荷、甘草各6g。上方连服10剂而愈。（江西中医药，1985，5）

【妙法解析】　本案属慢性化脓性鼻窦炎因感冒后急性复发。病机属风热上壅肺鼻。治以疏风清热，通窍止痛。方中防风、薄荷、羌活、刺蒺藜疏风散邪；杭菊花、黄芩清热祛邪；苍耳子、辛夷花、白芷通窍止涕；甘草调和诸药。二诊方中，黄芩清热；苍耳子、辛夷花通窍除涕；防风、薄荷疏风散邪；甘草调和诸药。

（四）表邪未瘥，邪热入里（李树林验案）

【病历摘要】　殷某，女，20岁。1个月前患感冒未完全治愈，继之头痛头胀，鼻塞流黄浊涕，不闻香臭，记忆力减退，神疲。近10日来上述症状加重，舌淡红苔薄黄，脉弦稍数。X线片示双上颌窦混浊，密度增高，诊断为急性上颌窦炎。治宜清热宣肺通窍。方选麻杏石甘汤加减。石膏30g，菊花15g，苦杏仁、辛夷、白芷、荆芥各10g，麻黄、甘草各6g。上方连服9剂而愈。（国医论坛，1991，2）

【妙法解析】　本案的病机，当属表邪未瘥（头胀痛、苔薄黄），邪热入里（脉弦稍数，黄浊涕）。治以清热宣肺通窍。方中麻黄、苦杏仁、荆芥解表宣肺，疏风散邪；石膏、菊花、甘草清热，解毒祛邪；辛夷、白芷通窍除涕。

（五）风寒侵袭，湿浊壅肺（陈芝高验案）

【病历摘要】　王某，女，40岁。症见鼻塞流浊涕如脓，不闻香臭，咳嗽，头痛，饮食及二便如常，舌白，脉缓。经X线检查诊断为急性左上颌窦炎。证属风寒郁闭肺窍。方选葛根汤加减。党参30g，白芍12g，葛根、桔梗、生姜、薏苡仁各10g，桂枝、炙甘草、辛夷、白芷各6g，麻黄3g，大枣4枚。上方服10剂后，涕转稠白，去薏苡仁、辛夷，加川芎10g，服5剂后，涕止，香臭可闻，但牙齿松动，舌粗脉缓。去辛燥加养血之品。党参30g，白芍、何首乌各15g，女贞子、当归各12g，桔梗、葛根各10g，蝉蜕、炙甘草各6g，桂枝5g，大枣4枚。上方服8剂而愈。（四川中医，1984，2）

【妙法解析】　根据患者舌脉与医者用药情况看，本案属慢性鼻窦炎急性发作。其病机当属素有脾胃不足，复因风寒外侵。方中桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草祛风散邪，调和营卫；葛根解肌；麻黄宣肺散寒；党参益气扶正；辛夷、白芷、薏苡仁、桔梗化浊除涕，通利鼻窍。全方合用，共奏散寒解表、化浊通窍之功。

（六）六淫内郁，邪壅鼻窍（张梦农验案）

【病历摘要】　万某，男，30岁。鼻塞不闻香臭，涕出如脓，色黄气腥，头痛以巅顶为剧，经年不愈。脉弦滑，舌苔薄白。方选加味辛夷散。苍耳子、蔓荆子各60g，辛夷、藁本、黄芪、菊花、苦丁茶、防风、川芎、羌活、独活、僵蚕、升麻、薄荷、甘草、荆芥各30g，细辛5g。上方研末，每次服10g，临睡前以滚开水冲泡，取汁服。药渣于次日临睡前再冲泡1次。1剂未完，病已痊愈。（临证会要，人民卫生出版社，1982）

【妙法解析】　本案的病机为风寒湿热内郁，肺失宣降，邪滞鼻窍。方中羌活、独活、藁本、防风、川芎、荆芥、细辛辛温宣散，疏风通窍，使邪从表解；菊花、苦丁茶、僵蚕、蔓荆子、升麻、薄荷、甘草苦辛凉散，疏风散邪，清利头目；黄芪益气固表以扶正；辛夷、苍耳子通窍除涕。全方合用，共奏疏风通窍、化浊除涕、清利头目之功。

（七）邪热上蒸，灼伤鼻窍（陶敬铬验案）

【病历摘要】　徐某，女，41岁。患者2年来常感前额胀痛牵及颈项，嗅觉差，间歇或持续鼻塞，常流浊涕。气味臭秽。诊断为慢性鼻窦炎，用西药治疗未见好转，近日来，身感发热恶寒，周身酸痛，舌尖红，苔白腻，脉弦数。证属痰热内蕴，外感风热。治宜芳香通窍，疏风清热。方选苍耳子散加减。药用葛根18g，芦根、柴胡、辛夷花各12g，沙参、连翘、旋覆花、苍耳子、黄芩、栀子、白芷各9g。服2剂后，前额疼痛牵及颈项，鼻塞有所减轻，鼻流浊涕，但无臭味，余症消失，循前方去芦根、葛根，加法半夏，继服2剂，药后仍感前额胀痛，鼻干塞，已无浊涕流出。治宜通窍止痛、养阴清热。麦冬15g，沙参、生地黄、浙贝母、玄参各12g，藁本8g，薄荷、栀子、辛夷花、菊花、黄芩、细辛、桔梗各6g。服上方2剂后，鼻通神宁，浊涕全无，头脑清醒，额痛未作，能辨香臭，循前方去细辛、浙贝母，继服3剂后，病获痊愈。（南方医话，北京科学技术出版社，1988）

【妙法解析】　鼻渊系指浊涕长流不止之症，病因为外感风热邪毒或风寒侵袭，久而化热，内传于肺，肺经郁热，清肃失常，邪热循经上蒸，灼伤鼻窍而为病。在临床上，急性多属实证、热证。慢性多属虚证、寒证。实证多属风热邪盛，虚证多为脏腑虚损。本案由火热之邪上蒸鼻窍，瘀阻脉络，气血滞留，故鼻腔内黏膜红肿，堵塞窍道；初起邪在肺卫，黏膜红肿，鼻塞较轻，若胆腑火热之邪上逆，火热壅盛，则黏膜红赤较甚，治疗应以清热通窍为主。

（八）湿热久积，上蒸清窍（吴少怀验案）

【病历摘要】　夏某，男，40岁。头痛头晕，鼻塞，流黄稠涕，不闻香臭已年余，遇冷则剧，口干，二便调。证属肺胃湿热久积，上蒸清窍，发为鼻渊。治宜先调肺胃。方选清肺饮加减。药用沙参、连翘、浙贝母、竹茹各9g，桔梗、炒栀子、陈皮、炒蔓荆子各6g。水煎服。服4剂后，头痛头晕减，涕色白黄，便调，苔脉同前。按上方去陈皮、桔梗、沙参，加赤芍、石斛、天花粉各9g，天冬、桑白皮、辛夷各6g。水煎服。连续服药20余剂，病情逐渐好转，头晕头痛止，鼻息畅通，也知香臭，黄涕不多，胃纳不甘，舌苔薄白腻，脉沉滑。原方加调胃剂再服。桑白皮、连翘、赤芍、竹茹各9g，辛夷、白芷、黄芩、炒栀子、六曲、焦楂炭、通草各6g，薄荷3g。水煎服。服5剂后，诸症均愈。按上方去焦楂炭、六曲、薄荷、通草，加滑石、天花粉各9g，藿香6g，生甘草3g。嘱再服5剂，以巩固疗效。（吴少怀医案，山东人民出版社，1978）

【妙法解析】　本案病机为肺胃湿热，上蒸鼻窍，发为鼻渊。故先清肺胃之痰热，法取清降，以澄其源。继用辛夷消风散宣窍清气，药量皆轻，药质皆清，久病不宜峻投，可谓轻清上行。肺为娇脏，鼻为上窍，用药皆以轻灵，亦是“上焦如羽，非轻不举”之意。

（九）肝胆热甚，兼受风邪（蒲辅周验案）

【病历摘要】　张某，女，42岁。8年来鼻常流清涕，有时较黏，量多，并常打喷嚏，左鼻嗅觉失灵，时觉头痛，每年秋后加重，今年夏季亦重。曾在某医院诊断为鼻窦炎（左侧），当年穿刺过3次，术后无明显好转。近年来用西药滴鼻，内服激素等不效，饮食时佳时差，大便干，数日1次，小便尚可。月经周期准，量多色红，有血块，经前有偏头痛、心悸、腿酸、周身水肿等。利小便后水肿见轻，有时复发，睡眠尚可。脉沉细，左关弦劲，舌质正常无苔。多由肝胆热甚，兼受风邪固滞不解，但病程已久，不可急攻，宜小剂缓图，免损胃气。治宜清泄肝胆，祛风邪，以三阳并治。药用天麻、桑叶、苍耳子、夏枯草、僵蚕各30g，黄菊花、刺蒺藜、蔓荆子、钩藤、藁本、香木瓜、制香附、羌活、川芎、白芷各15g，姜制天南星10g，甘草9g。共为粗末和匀，分30包，每包约9g，每日取1包水煎，分2次服。药后小便较多，鼻涕略减，食纳，大便正常，脉舌同前，病势略减，仍宜原方化裁续服，去桑叶、夏枯草，加黄芪助卫祛风，全蝎入络搜剔风毒，原方加黄芪30g，全蝎15g，再为粗末分30包，同上煎服。服药后鼻涕及打喷嚏基本消失，有时偶感上腭痒及微痛，食纳、二便、睡眠俱正常，脉沉有力，舌质正常，病情更显著好转。原方加入火麻仁30g润燥息风，续服以冀根除，制法及服法同上。再诊以上症状完全消失，嘱其勿再服药，注意风寒及厚味以免复发。（蒲辅周医案，人民卫生出版社，1982）

【妙法解析】　本案为肝胆郁热与外邪固滞不解。病程已久，不能急治，只可缓图，治宜清肝胆火热，发散肺经风邪（即散太阳经邪气），清阳明内热，为太阳、少阳、阳明同治，故云“以三阳并治法”。药皆轻清，且气味多芳香，醒脾开窍。研为粗末，每日少量服之，一料后已见效。继用黄芪，加强固卫祛风作用；加用全蝎，取入络搜邪之意。三诊再加火麻仁，润燥祛风。8年之疾，3月霍然。且扶正和胃，增进体质。

（十）清阳不升，浊阴上逆（张凤舞验案）

【病历摘要】　遇一搬运工人，年近五旬，其形体羸瘦，精神委靡不振，语言无力，自谓前额痛1年余，经多方调治未愈。询及病情，始知其除前额剧痛外，鼻梁骨、棱骨均疼痛。且鼻息窒塞，时流浊涕，不闻香臭，食不知味，纳呆，诊其脉弦数，舌质赤，苔薄黄，诊断为鼻渊。治宜散风通窍，利湿清热。方选辛夷散化裁。桔梗、麦冬、甘菊、木通、黄芩、玄参各9g，白芷、苍耳子各6g，辛夷5g，川芎、藁本、甘草各3g。服3剂，谓其前额及鼻梁骨疼痛减轻，药证合度，继进前方3剂，再次复诊时，谓前额及鼻梁骨、眉棱骨痛、鼻腔肿痛均显著减轻，浊涕已少，鼻能闻味。嘱继服前方5剂，诸痛基本消失，饮食知味，精神转佳，为巩固疗效，继进前方10余剂，诸症悉愈。（北方医话，北京科学技术出版社，1988）

【妙法解析】　患者谓余曰“吾患此症1年余，经君医治，短期获愈，其因安在”？余说“贵病系外感风寒，日久不解、肺窍闭塞，肺气失于宣降，郁而化热，温热蕴蒸，上灼于脑，清阳不升，浊阴上逆”。《灵枢·脉度篇》说：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”经旨阐明，致此症之机制，常与肺脏密切相关。故余之治，以辛温芳香开窍为主，甘寒甘降、滋阴清热利湿、升清降浊为辅。肺气得宣，升清降浊，鼻渊自愈。鼻渊证包括现代医学鼻窦炎，虽非危证，若失治，则拖延病程，患者苦之。在多年的临床实践中，运用此方，辨证化裁，治愈本症30余例，效果良好。

（戎志銮　张　健　吴利龙）