痴呆患者的住院与家庭护理

个性化护理可让痴呆患者不同程度的受益。评价个性化护理内容主要包括：认知功能、生活能力、精神症状、躯体健康、生活质量五个方面。痴呆临床症状与其个体化照料的效果紧密相关。

1．痴呆患者的护理评估　全面评估患者是制订护理计划并给予护理措施的第一步。评估需覆盖患者的整体病情，如意识状态、认知状况、行为症状、精神状况及生活功能，同时还应对患者生活的支持系统和决策能力、主要照料者心理和身体健康，以及患者家庭的文化、信仰、语言、教育情况和家庭决策过程等方面进行评估。评估途径包括询问患者本人、主要照料者、其他亲友等与患者有接触的人。

2．痴呆患者的护理原则　痴呆患者的护理原则是提高患者的生活质量，延缓病情。①护理者应帮助患者、照料者或患者家属掌握疾病相关知识和发展规律，提高照料者照顾患者的意愿和对患者的照料能力。②鼓励家属参与支持性团体，使患者家庭有足够的心理准备共同参与护理。③应协助照料者或家属为患者构建适宜的生活环境。保持物质环境长期稳定，有助于增强患者的安全感和依存性。④协助照料者或家属建立辅助支持系统以帮助患者最大化保留生活能力，如可利用各种提示物增加对患者感官刺激等。⑤应充分尊重患者的尊严、隐私，杜绝一切剥夺、污蔑患者人格的事情发生。⑥提高患者的自信心和成就感，护理中鼓励和赞赏有助于护理者顺利接触痴呆患者，并完成护理计划。⑦提供身心统一的整体护理，多使用肢体语言交流增进亲和力，同时最好使用非药物方法处理患者的异常行为。⑧保持患者与家属之间的亲密关系。⑨注意潜在性的危险和意外，不要让患者独立外出，以免发生迷路或丢失。

3．轻度痴呆患者的护理　越来越多的专家认为对于早期痴呆患者应当采取与中、重度痴呆不同的护理方法。在痴呆早期，疾病进展相对缓慢，患者有较多机会改变和保持生活质量、参与治疗计划的制订，对将来生活计划的制订提供意见。应当关注早期痴呆患者的特定需求。帮助建立家庭护理系统，向照料者提供疾病相关知识和信息。轻—中度痴呆患者早期认知功能有一定保留，因此护理过程中若能积极开展肌松弛、认知刺激计划、正确学习等训练有助于改善和维持患者记忆、语言等认知功能（均Ⅲ级证据）。具体方法：①躯体锻炼，在患者可耐受的范围内尽量进行关节锻炼，以提高患者的肌力、平衡和协调性；②认知疗法以认知训练和记忆康复为首选；③综合的娱乐性疗法（如艺术、写作、参与社交等）；④参加支持性小组（持续、非时间限制）；⑤积极改善睡眠；⑥每6个月评估1次患者的驾驶能力，包括在驾驶教练的陪同下上路测试；⑦个性化的活动指导，提高患者的独立性（如电话的使用和兴趣爱好等）；⑧各种提示物的使用，帮助患者维护现存功能。需要提示的是，如评估中患者病情或生活能力等状况急剧下降，应与患者的主要照料者或家属沟通。

4．中度痴呆患者的护理　在痴呆中期，记忆力丧失、语言困难、失认、失用的症状，以及计划和决策能力的丧失均有所加重。精神行为改变在本阶段更加突出，随着疾病的进展还会出现行为和心理问题。生活护理尽可能提供舒适环境，并以保证患者安全为第一位。根据评估结果帮助患者制订规律的生活计划，提供个性化护理，不必过度关注细节；定时评估患者的安全和潜在危险，是否存在药物管理不良，以及环境威胁如接触火、电等。潜在的危险：①患者可能失去使用工具能力，而烤箱、火炉、咖啡壶、电动工具、割草机等成为潜在威胁患者安全的因素。②管理好厨房用具，如刀、叉、剪刀等部分厨房用具应隐藏锁住，当不用烤炉等电器时应关掉电器上的按钮。③在患者可视范围内，保证摆放物品对患者安全。④在某些区域关掉电、煤气。⑤定期检测电路，防止电线悬挂在空中，在电源插座应加放电源封口。⑥禁止患者单独外出，以免走失。护理人员应重视与患者的感情交流。运用包括语言、肢体语言和倾听等多种手段与患者沟通，帮助患者建立良好的社会支持系统（Ⅱ级证据）。护理者可以通过一些实用的方法来帮助患者弥补认知缺欠，如设置提示物等。继续开展认知训练和躯体锻炼（Ⅰ级证据）。此阶段虽然精神行为改变较为明显，仍应以非药物干预的方法控制、减少患者的异常行为，谨慎使用或不要使用身体约束。此时也应注意对家庭照料者进行训练，协助处理患者精神行为问题。

5．重度痴呆患者的护理　在重度痴呆阶段，患者生活不能自理，移动困难，部分失去认知、理解和语言能力。抑郁、易激惹等精神行为问题突出。有研究提示缅怀疗法和多感官疗法（snoezelen多重刺激方法）对医疗机构中中、重度痴呆患者的护理有非常重要的意义（Ⅰ级证据），对改善患者精神行为和认知有益（Ⅱ级证据），还对患者生活能力、躯体健康、生活质量等有益（均为Ⅲ级证据）。

此外，重度痴呆患者晚期因长期卧床、大小便失禁，容易引起许多并发症，如泌尿系感染、肺炎、压疮等，并发症是导致患者死亡的主要原因。针对此情况，晚期护理应强调降低并发症，保证营养，预防压疮，防止关节畸形和肌肉萎缩。针对痴呆患者进食障碍或厌食易致营养不良，可使用营养监测量表进行监测，如简化营养评估表（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）、皇家医学院营养筛查系统（imperial nutritional screening system，INSYST）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、2002版营养危险筛查表（the nutritional risk screening 2002，NRS2002）等每月1次评估患者营养状况（均为Ⅱ级证据），防止营养不良的发生。吞咽障碍患者进食要预防呛咳和呛噎，或予胃管进食，但胃管可能增加患者肺感染的机会，因此应当与患者的家属充分讨论并参考患者以往的意见与计划酌情选用（Ⅱ级证据）。此外，保护患者的皮肤，预防压疮；卧床患者应定时进行肢体关节的被动活动，保持肢体功能位置，防止关节畸形和肌肉萎缩（Ⅱ级证据）；提供患者与家属的独处时间，使痴呆患者享有家庭生活（Ⅱ级证据）。

重度痴呆阶段患者的护理，除应与患者家属讨论治疗选择和护理方案外，还应和家属充分讨论制订临终护理计划。阿尔茨海默病晚期阶段失去语言交流能力，因此评估可能是非常困难的。一些量表如简易痛苦状态测查量表（mini suffering state examination，MSSE）有助于预测6个月内患者死亡率。简易痛苦状态测查量表分值越高，预示痴呆患者在近6个月内死亡概率越大（Ⅱ级证据）。此量表有助于判断患者临终前期。制订护理方案，应尊重患者与患者家庭的信仰及文化。

6．对照料者提供咨询和支持　痴呆老人的日常照料，通常由医院、专门的养老院和家庭承担，其中大部分工作都是由照料者完成的。照顾痴呆患者是一项非常辛苦的工作，照料者将承受相当大的体力和精神的压力，甚至个人生活也会因此受到影响。因此，社会及医疗机构对痴呆照料者提供咨询和支持是非常必要的。不同国家向痴呆照料者提供的医疗、社会服务等资源有很大的差别。但痴呆照料者指导、照料者定期的精神健康检查和对照料者支持是照料者需要的基本社会支持内容。