植入起搏器过程注意事项

在20世纪70年代后期，Littleford和Spector推出了经锁骨下静脉穿刺套管技术，心脏起搏器置入术即可由心脏介入医师和电生理学医师在心导管室进行操作完成，心导管室具备起搏器置入所必需的将导线精确定位的影像条件及必要的无菌操作环境。

一、心脏起搏器的置入方法

永久性心脏起搏器置入术，临床普遍采用经静脉途径将起搏电极导线送至心内膜，脉冲发生器囊袋位于胸上部。手术过程只需做局部浸润麻醉，常用药物为利多卡因，该药物作用持续时间一般为1～3h，起效时间快（5～15min），成年人最大剂量为300mg（4mg／kg）。

经静脉途径包括静脉切开、静脉穿刺或这两种方式的结合。常用的静脉有锁骨下静脉和头静脉（图18－3），偶尔也选用颈内静脉、颈外静脉、腋静脉、股静脉甚至下腔静脉。随即沿静脉分别将心房或心室电极送至心房及心室的规定部位（图18－4）。之后，在胸上部位制作囊袋，即在所选择的囊袋位置处将其皮下组织和其下方的筋膜交界处采用钝性水平分离制作囊袋，操作过程需医师明确解剖层次，手法熟练。而对于皮下组织较少甚至缺如或体型瘦小者时，皮肤易发生破溃，因此囊袋可选择放在胸肌下，切口可选择在胸三角区或锁骨下静脉下缘5～8cm，切开皮肤和皮下组织，暴露胸大肌，于胸大肌与胸小肌间钝性分离，不剪断肌肉，需进行彻底止血。该部位具有良好的美容效果，不易发生破溃，缺点是进行更换起搏器时较困难，不易止血。

图18－3　心脏起搏器置入选用静脉

图18－4　双腔起搏器电极植入部位

A．心房电极；B．心室电极

最后，将电极与脉冲发生器连接，脉冲发生器埋入囊袋中，缝合伤口。

血管穿刺成功后，输送电极导线与制作囊袋的先后顺序，视术者个人习惯而定。

起搏导线的设计可令其简单和可靠地达到右心尖，右心耳。经过多年的临床实践，这些位置被认为是容易和稳定的。

二、起搏器囊袋位置

无论是普通起搏器还是ICD、CRT－D，脉冲发生器均埋置在患者前胸上部的筋膜与肌肉之间所设置的囊袋中（左侧或右侧）。个别患者由于身体瘦弱，皮肤较薄，囊袋可选择放置在胸肌下。胸上部位皮肤层由于个体差异薄厚不一，表皮平整，毛发不密，少皱褶，易于清洗。皮下筋膜层血液供应丰富，内含脂肪组织、血管、淋巴管、皮神经和乳房。此部位有最佳的组织厚度，出血容易控制，止血效果最佳，血肿危险性较小。因起搏器置入术往往采取横切口，切口方向与皮肤松弛线平行，即与皮纹一致或与皮下肌肉纤维的走向一致，张力较小，切口愈合较快，感染率低，一期愈合仅留下细窄的线形瘢痕，颜色较浅，较符合美观的需要。囊袋大小视置入的起搏器、ICD、CRT－D大小而定。总之，起搏器的置入位置在患者非优势侧的胸部上方。一般来说，对于惯用左手者，医师可选择右侧囊袋。对于惯用右手者，则可选择左侧囊袋，以减少肢体活动对起搏系统的牵拉，同时也可降低日后起搏电极导线发生折断的危险。通常情况下，X线胸片上可以清晰地看到脉冲发生器，它通常位于胸部较高的位置，距腋窝有一定距离，正好在胸骨下方、锁骨中线的左侧或右侧。