幼儿急疹）

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、眼泪汪汪、皮肤出现斑丘疹和颊黏膜上有粟粒样黏膜斑为其特征。

本病一年四季均可发生，但以冬、春两季为主。多见于6个月以上的婴幼儿，1～5岁发病率最高。目前我国基本实现注射麻疹减毒活疫苗，可获得免疫，已控制了大流行。一经感染，治疗得当，调护合理，疹透顺利者，预后佳。一般从发热至皮疹出现，疹点出透，至依次收没，约10天。若体质虚弱，或治护失宜，引起逆证，合并成其他病证，尤以麻疹肺炎为多见。其他如合并喉炎、脑炎，甚至出现心力衰竭，影响患者健康，乃至危及生命。故麻疹当分顺逆。顺证按麻疹发病的三个阶段进行辨证论治，逆证按不同的并发症辨治。

（一）疹前期——邪蕴肺卫

麻毒时邪经口鼻侵入人体，蕴于肺卫，引起肺气失宣，而出现肺卫表证。症见发热恶风，无汗或汗出而热不解，喷嚏流涕，咽痛咳嗽，眼睑水肿，结膜充血，眼泪汪汪，羞明畏光，倦怠思睡，食欲减退，或伴呕吐泄泻，小便短赤，手足微凉，口腔两颊近臼齿处出现“麻疹黏膜斑”，舌苔薄白或微黄，脉象浮数，指纹浮紫。治宜宣肺疏表、透疹解毒。方用僵蝉三拗宣肺汤酌加透疹解毒之味

僵蚕10g　蝉衣10g　牛蒡子10g　麻黄5g　杏仁10g　金银花10g　连翘10g　升麻10g　葛根10g　甘草3g

此期从发热开始至皮疹出现为3～4天。除有一般伤风感冒症状外，还有特殊的症状可作为早期诊断的依据：①眼泡水肿，目赤流泪，身热而耳垂凉；②细看耳根下颈项连耳之间以及脊背腰间常有三五红点出现，此即“报标”；③有特殊的“口腔黏膜斑”：近臼齿处有灰白色疹点，疹之周围黏膜红赤，俗称“麻脚”，为麻疹早期诊断的重要依据。但接种过麻疹疫苗后，有时也常无此斑。

若由于肠道热邪过甚，或肺热下移大肠，而出现泄泻者，每使疹毒不易透发，对此宜用分利止泻法（如加车前子、泽泻等），以助麻疹外透。对于诊断明确的病人，不要随便使用退热药物，以免影响麻疹的透发。因“麻为火候，非热不出”，不然，反易造成麻毒内闭而并发肺炎等证。当然亦要注意，高热或过高热是疾病严重的表现，亦易引起逆证，故应退热与透疹并举，全面考虑。

（二）见形期——肺热发疹

随着麻毒入里化热，蕴于肺脾（胃），而出现壮热口渴，唇红目赤，咳嗽加剧，烦躁不安，尿少便溏，疹色红赤，先从耳后颈部发际，渐扩展至前额、颜面、胸背、腰腹，最后手心、足底依次出现。疹点先隐隐于皮肤之下，累累于肌肉之间。初时疹点细密分明，疹间皮肤正常，加压褪色，略高出皮肤，扪之碍手，以后增多融合成片，一般不痒，体温可达40℃左右，精神萎靡，舌红苔黄，脉数，指纹紫滞。治宜清热解毒，透疹宣邪。可用银翘清解汤（金银花、连翘各15g，僵蚕、蝉衣、牛蒡子各10g，甘草3g），酌加透疹解毒之味，诸如紫草、升麻、西河柳、葛根、浮萍、樱桃核等。

此期自见疹点开始至疹点出透为3～4天，是麻疹高峰阶段。麻毒由里而外达，热毒炽盛，治疗重在透疹外出，清解邪毒。此期病人多有泄泻，非过重则不必固止，这与疹前期的泄泻致疹不得外透者决然不同。俾疹毒内从便下，外从表解，表里分消，则诸症尽除。

（三）收没期——肺胃阴伤

皮疹出齐后，按出疹之顺序依次收没，症状也随之减轻，热度下降，或午后低热，精神、胃纳好转，咳嗽减轻，或干咳少痰，口渴欲饮，疹收后的皮肤干燥，有糠状脱屑，并留有棕色疹痕，1～2周方可消退，舌红少苔乏津，脉细数，治宜甘凉养阴，清解余毒。可用沙参麦冬汤加减：

沙参12g　麦冬10g　元参12g　玉竹10g　生石膏15g　竹叶10g　知母10g　象贝10g　甘草3g　天花粉10g

综上可见，疹前期，邪在卫表，宜辛凉透表为主；出疹期，邪毒内盛，宜清热透疹为主；收没期，有余邪伤阴者，宜甘凉养阴为主，这是麻疹顺证治疗的三大原则。三期的治疗，既各有重点，又相互联系。同时在用药上又须注意透发不耗伤阴津，清解勿过于寒凉，养阴忌滋腻留邪。对于疹毒内陷而出现逆证者，则须根据不同病情辨证论治，但多侧重于清解肺胃，佐以透疹托毒。

（四）逆证——麻毒内陷

麻疹的逆证较多，是麻疹危候，甚至死亡的主要原因，它可出现在麻疹的全病程中，但最多见于出疹期。常由邪毒壅盛，禀体素亏，治护失宜等因素，致使皮疹不能透发，内陷脏腑而产生各种变证。临床常见的有麻毒闭肺、攻喉、内陷厥阴、心阳虚衰等证。其中以麻疹肺炎最为常见。

1．麻毒闭肺（麻疹肺炎）

由于麻毒炽盛，或医护失宜，致使麻毒内陷，郁闭于肺，肺气失宣，肃降失常。麻为阳邪，易于化火，炼液成痰，阻塞气道，疹出不透，毒不得泄，而见高热喘促，喉间痰鸣，呼吸不利，鼻扇胸高，烦躁不安，口渴唇绀，便秘尿赤，舌红，苔黄，脉数。治宜清热宣肺，透疹解毒。可用麻杏石甘汤合银翘清解汤，酌加透疹祛痰之味：

麻黄6g　杏仁10g　生石膏30g　金银花15g　连翘15g僵蚕10g　蝉衣10g　牛蒡子10g　升麻10g　葛根15g　紫草10g　甘草3g　葶苈子10g　鲜竹沥30ml

治疗麻疹肺炎，应该透疹和控制肺炎同时兼顾，肺炎好了，疹自外透，故方用麻杏石甘汤合银花、连翘、葶苈、竹沥泻肺化痰清热；僵蚕、蝉衣、牛蒡子、升麻、葛根、紫草，疏风透疹解毒；又麻为阳毒，每易上蒸咽喉，故银花、连翘、僵蚕、蝉衣、牛蒡子等均有利咽解毒之作用。使麻疹顺利透出，则肺炎亦因之得以好转。否则病毒不能外达，表里郁闭，肺热愈炽，热盛伤阴，变生险证。如疹色紫暗，热毒炽盛者，应注意配合清热解毒，活血化瘀，可酌加桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮等；大便秘结者酌加瓜蒌、大黄；引动肝风者酌加羚羊角粉、钩藤、全蝎；神昏者选加“凉开三宝”；津液耗伤者酌加生地、玄参、麦冬、石斛、天花粉等。

赵心波先生说“导致麻疹转变肺炎的原因有三：①麻疹初出未透，表实郁伏，毒气不得宣泄而内攻。②麻疹正出，复感风寒，而致回靥过紧，疹毒因之内陷。③出齐，身犹壮热，蒸灼于肺，因之麻疹热毒未能外透内清，加之非时之气袭表与内火相搏，火热刑金，肺失清肃而得病。”又说“在治疗麻疹肺炎过程中，还应注意如下几点：①麻疹肺炎患儿，体质有所消耗，容易气阴两伤，容易化燥伤津，伤津耗气之品务必慎用。②麻疹究系温热阳毒，与完全风寒束表不同，因此用药宜肃肺清热为主，同时要照顾到阴液，辛散之品不可过用。③如遇亡阳虚脱，用参附回阳救逆，也不宜过剂。阳气一回，马上要转顾津液，否则又会助长温毒，在这里要特别注意鉴别热深厥深的真热假寒证。④在邪盛阴伤的情况下，救阴存津的药物也不宜过于滋腻，否则又会使邪热不解，痰浊胶固”（《赵心波儿科临床经验选编·麻疹和麻疹肺炎》）。

2．麻毒攻喉（麻疹喉炎）

症见咽喉肿痛，声音嘶哑，咳嗽声重，状如犬吠，饮水即呛，烦躁不安，喘促鼻扇，舌红，苔黄，脉数。喉头阻塞严重，容易发生窒息，其症亦急。治宜清热解毒，利咽消肿。可用上方，酌加土牛膝、玄参、野荞麦根、雪里开、射干、板蓝根等。并可用六神丸，每岁1粒，每日内服3次。

3．麻毒内陷厥阴心肝（麻毒脑炎）

症见疹点紫暗密集，高热不退，喉间痰鸣，神志模糊，或谵语狂躁，甚至颈项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，呕吐惊厥，舌绛，苔黄，脉急数。治宜清热解毒，平肝熄风，可用上方酌加羚羊角、钩藤、地龙、桑叶、菊花、紫雪丹。

4．合并心衰，阳气欲脱

症见体温突降，面色白，口唇发绀，呼吸急促，虚烦汗出，四肢凉冷，脉虚数或微弱。宜急用参附龙牡救逆汤温补心阳，益气救逆。也可用参附注射剂或参麦注射剂静脉推注或静脉滴注。

总之，麻疹在流行期间，易感儿不要到公共场所去。发现患儿要及时隔离，卧床休息。衣着要注意保暖，保持居室空气流通，但要避风寒，室内光线不宜太强。饮食应注意营养、易消化，但应忌油腻、荤、腥、辣。注意保持口腔及皮肤清洁卫生，眼结膜充血，眼眵多者，可用温水轻轻擦洗，必要时亦可用眼药水滴眼。

现将麻疹顺证、逆证证治归纳于图4－4。

【病案10】　王某，女，3岁，1999年4月5日就诊。

患儿发热3天，有汗不解，咳嗽频频，其声嘶哑，痰少气急，鼻流清涕，口渴欲饮，眼睑水肿，结膜充血，眼泪汪汪，羞明畏光，精神不振，不思饮食，尿黄便干，咽喉红痛，口腔两颊近臼齿处可见粟粒样黏膜斑，舌红，苔薄微黄，耳根下可见红疹数点，耳垂较凉，脉数，指纹浮紫。麻疹将出，治宜清宣透疹，因势利导。方用银翘清解汤加减：

银花10g　连翘10g　僵蚕10g　蝉衣10g　炒牛蒡子10g杏仁10g　豆豉10g　升麻6g　葛根10g　西河柳10g　紫草10g炒麦芽、谷芽各10g，3剂。

图4－4　麻疹病因病机治疗示意图

嘱每日1剂，煎2次，混合，分4次温服。卧床休息，避风寒，饮食清淡。3剂尽，麻疹出透，且已逐渐见退。诸症好转，尚有微热。继银翘清解汤，加沙参10g，玄参10g，竹叶10g，石膏15g，炒麦芽、谷芽各10g。3剂善后而安。

［按］患儿发热3天，麻疹初现，治以清宣透疹之剂。方用银花、连翘、紫草、升麻、葛根清热解毒透疹；僵蚕、蝉衣、牛蒡子、杏仁、豆豉、西河柳宣肺辛散透疹；谷麦芽醒脾助运。之所以重在宣透，其用有二：“一是托毒外出以防内陷；二是宣通

肺气以防肺闭。”因麻疹最怕内陷与肺闭。麻疹出透，热毒外

达，诸症皆缓。疹透之后，继清余毒，生津和胃，助其康复。

【病案11】　盛某，男，2岁，1999年3月19日就诊。

高热（39～40℃）5天，耳下、颈部、胸背已可散见疹点，但疹出不透，咳嗽声嘶，痰声漉漉，气急鼻扇，无汗烦渴，扁桃体肿大，面红目赤，尿黄便干，腹部胀满，肝肋下2cm，脾肋下1cm，舌红，苔薄黄，脉浮数，右中下肺可闻及湿性啰音。证属麻疹虽出，但未按序顺利透发，毒热内蕴，肺气郁闭之故。治宜宣肺透疹，清热解毒。方用麻杏石甘汤合银翘清解汤加减：

僵蚕10g　蝉衣6g　炒牛蒡子10g　银花10g　连翘10g麻黄5g　杏仁6g　生石膏15g　升麻6g　葛根10g　熟军3g生草3g，3剂。

药后大便得通，皮疹即增外透，体温渐降，诸症好转，去麻黄、升麻、葛根、熟军，加南沙参、北沙参各12g，谷芽、麦芽各10g，竹叶10g，芦根10g，继清余邪，生津醒脾。3剂，以善其后。

［按］患儿高热5天，按理应麻疹透发，热毒外达为顺，奈麻毒郁闭肺气而并发肺炎。疹不透，毒不解，热不去，诸症急。故方用僵蚕、蝉衣、牛蒡子助麻黄、杏仁、石膏、甘草，清肺透疹以宣肺气之郁闭；辅银花、连翘、升麻、葛根，清热解毒以透内蕴之邪毒；更佐熟军“升降通和以解杂气之流毒”。表里分消，则诸症尽除。疹出透之后，仍要继清余邪，生津醒脾，勿重宣透以防伤津耗液，故及时去麻黄、升麻、葛根、熟军，而加沙参等味以生津救液。

【病案12】　傅某，女，2岁，1999年2月27日就诊。

出麻疹，时已逾旬，近日咳喘反甚，喉间痰鸣，面红气粗，伴发热（39．2℃）无汗，烦躁不宁，口渴欲饮，两足欠温，腹部胀满，大便溏稀，带有黏液，每日3～4次，小便短黄，舌红，苔薄黄腻，脉浮数。指纹浮紫，在气关。证属麻毒余邪未清，复感风寒，导致麻毒内闭，肺失宣肃。治宜宣透，清解余毒。方用僵蝉三拗宣肺汤加减：

僵蚕6g　蝉衣6g　牛蒡子6g　炙麻黄5g　杏仁6g　葛根10g　黄芩3g　鸭跖草12g　生石膏12g　甘草3g　芦根12g通草3g，3剂。

药后发热渐退，咳喘亦减，诸症好转，大便日1次，无黏液，小便微黄量增。继前法，去葛根、黄芩、通草，加竹叶、麦冬、沙参。继清余邪，养阴生津，3剂，以助康复。

［按］麻后复感，邪毒闭肺，形成麻后肺炎，而见发热无汗、烦躁咳喘等症。故用麻杏石甘汤宣肺清热，以开肺气之闭，在僵蚕、蝉衣、牛蒡子的协助下，加强宣透之力，尚有利咽止咳、解毒透疹之功；腹胀便溏有黏液、舌红苔黄腻等为湿热内蕴，故用葛根配黄芩以清利湿热；通草利尿祛湿，乃遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之旨以治两足欠温；芦根助石膏、葛根以清热生津；鸭跖草功能清热、解毒、利尿，面面俱到。药后热退，咳缓，诸症好转。继投竹叶、麦冬、沙参等益气养阴之品，气阴渐复而愈。

【病案13】　马某，男，3岁，1994年3月25日就诊。

患儿发热1周，疹出未透，频频咳嗽，喘促鼻扇，其声嘶哑，状如犬吠，喝水即呛，饮食难进，烦躁不安，扁桃体红肿、疼痛，且已化脓，大便干燥，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。证属疹出不透，邪毒蕴结清道，发为乳蛾。治宜清热解毒透疹，利咽通腑消肿。方用利咽清热解毒汤合麻杏石甘汤加味：

银花10g　连翘10g　僵蚕10g　蝉衣6g　炒牛蒡子10g炙麻黄5g　杏仁6g　石膏15g　甘草3g　土牛膝15g　板蓝根10g　熟军3g　荞麦根15g，3剂。

另用六神丸1支，每次服3粒，每日3次。外用葡伏堇1朵，加食盐少许，捣烂，敷印堂穴，用创可贴固定，每日1次，连用3天。

药后疹透，且依次收没，大便通畅，咳喘转缓，喉痛亦减，诸症好转。继前方去麻黄、熟军、板蓝根，加玄参、沙参、竹叶、桔梗，又3剂。后以饮食调理而安。

［按］患儿发热1周，理当疹透毒解，但或因复感风寒，或因饮食失节，致使疹出未透，邪毒蕴结于内，熏蒸清道，而并发喉炎。故方用僵蚕、蝉衣、牛蒡子合麻杏石甘汤，清肺透疹以宣肺气之闭；助银花、连翘、板蓝根、荞麦根、土牛膝、熟军清热解毒、利咽消肿；更用六神丸内服，葡伏堇外贴（参见病例2），则其效更速。药后疹透，便畅，诸症即缓。

［病案14］　叶某，男23岁，1998年4月2日就诊。

发热5天，白天稍低，入夜尤甚，高时可达40℃以上。做过多种检查及检验，但未发现异常，病因不明，不能确诊，按“发热待查”处理，用过多种抗生素，但其热不退，邀余会诊。症见壮热口渴，唇红目赤，咳嗽甚剧，烦躁不安，时有谵语，项强欲吐，四肢微微抽搐，小便短赤，大便干燥，3天未更衣，咽喉红赤疼痛，舌绛苔黄少津，脉弦数，细查耳后颈部发际处，有红赤疹点隐隐于皮肤之下，虽高热而耳垂凉。考虑再三，证属麻疹当出未出，邪毒内蕴，闭肺侵喉，入营动风。治宜清热解毒，凉营透疹，平肝熄风。方用银翘清解汤合牛角地黄清营汤加减：

银花15g　连翘15g　僵蚕10g　蝉衣10g　生石膏60g　生地20g　丹皮12g　玄参30g　知母15g　大青叶30g　生军10g水牛角30g（先煎）　羚羊角粉0．6g（分吞），2剂。

服药1剂，是夜全身发出紫赤之疹，融合成片。2剂尽，腑气已通，麻疹亦透，至手心足底，体温渐退（38．9℃），诸症好转，继前法去生军、羚羊角，石膏、水牛角、大青叶减半，加丹参、麦芽各15g。3剂。

麻疹已退，食欲渐振，尚有低热，时有咳嗽，继用竹叶石膏汤、沙参麦冬汤加减善后。

［按］麻疹当出未出，本应宣透为要，奈只用抗生素类药物，一味抗菌消炎，致使麻毒不能外泄，反而内陷，伤津耗液，扰乱神明，引动肝风。治宜解毒透疹为急务，佐以凉营熄风。故方用银翘清解汤、大青叶清热解毒透疹；白虎、生军大清阳明独盛之热，亦含入营犹可透热转气之意；牛角、生地、丹皮、玄参凉营解毒，兼有生津救液之功；更用羚羊角，在僵蚕、蝉衣的协同下凉肝熄风。药后麻疹透出，腑气得通，热度下降，诸症得以缓解。热病后气阴两虚，先用竹叶石膏汤益气养阴、清解余邪，继以沙参麦冬汤益气养阴善后。

【附一】　风疹

风疹是由风疹病毒所引起的急性发疹性传染病。临床常以发热、恶风、咳嗽、流涕、饮食减少，或伴呕吐、腹泻、咽喉疼痛等为前驱症。经过1～2天开始出疹，皮疹从面部开始躯干四肢，多在1天内布满全身，躯干密集，面部及四肢远端较稀疏，但绝不累及手掌、足底，呈浅红色，形如细沙样，不融合，多有痒感。皮疹一般经过2～4天消退，无明显脱屑及色素沉着，同时可见耳后、枕部淋巴结肿大，有压痛，但多随皮疹消退而消失。主要发于冬春季节，多见于5岁以下的小儿。在幼托机构可发生流行，患病后有终身免疫力。

本病由风热时邪由口鼻而入，郁于肺卫，蕴于肌腠，而见发热、恶风、咳嗽、咽痛等风热表证。时邪内传，袭于肺脾，与气血相搏，正邪相争，热毒炽盛，正气抗邪外达，故疹毒外透，邪毒亦随之而解。一般预后良好。若妇女妊娠在3个月内患此病，常易影响胎儿的正常发育而造成先天性疾病，宜及时人工流产。2年内应避免再受孕。故妇女妊娠在3～4个月内不要接触风疹病人。

本病的治疗原则为疏风透疹，清热解毒。可选用僵蝉三拗宣肺汤酌加苏叶、荆芥、防风、银花、连翘、红豆蔻、红楂肉治之。

【病案15】　高某，女，1岁，2000年5月13日就诊。

2天来咳嗽、发热，家长并不在意，自行服退热药。今中午后发现全身红疹密布，以为麻疹而来就治。见患儿全身红疹，躯干部尤为密集，面部、四肢较稀，手掌与足底未及，有痒感，鼻流清涕，咽喉红痛，右耳后下有2粒黄豆大淋巴结，有压痛，纳呆，便溏，舌尖红，苔薄白，脉浮数。诊为风疹。属外感风疹病毒，郁于肌表所致。治宜宣肺透疹，清热解毒。方用僵蝉三拗宣肺汤加减：

僵蚕6g　蝉衣6g　炒牛蒡10g　炙麻黄5g　杏仁6g　银花10g　连翘10g　红豆蔻10g　红楂肉12g　苏叶6g　荆芥5g防风5g　生草g，3剂。

药后热清，咳减，诸症好转，风疹消退而愈。

［按］风疹与麻疹的主要鉴别点在于：①风疹发热1～2天，在1天之内满布全身，多有痒感；麻疹发热3～4天，按一定顺序：耳后、发际、头面、胸背、腰腹、四肢、手足心，一般要3天出齐，无痒感。②风疹不会累及手掌和足底。③风疹多伴有耳后及枕后淋巴结肿大，麻疹有特殊的口腔两颊黏膜斑。④风疹消退后无脱屑，无色素沉着；麻疹消退后有麸状脱屑，色素沉着。

【附二】　幼儿急疹

幼儿急疹，又称婴儿玫瑰疹，是一种由疹毒时邪所引起的急性出疹性传染病。起病多急骤，症见发热，目赤，精神稍烦，饮食减少，咽部红肿疼痛，或伴有严重周围淋巴结肿大，或有呕吐及腹泻，重者可伴惊厥。发热一般持续3～5天，热退同时，或热退之后，皮肤随之出现玫瑰红色小丘疹，多在1天之内迅速波及全身。先自颈部、躯干、臀部至四肢，呈向心性，四肢末端皮疹稀疏，一般不发生于颜面、掌趾及膝关节以下。以躯干最明显，加压疹子褪色，无痒感，消退后无落屑，不留痕迹。

本病一年四季均可发生，但以冬春为多见，多见于6个月至2岁的婴幼儿，俗称“奶麻”、“假麻”。其治疗以疏风清热、凉血解毒为主。可用银翘清解汤（见麻疹见形期）酌加生地、丹皮、赤芍、槐米、地榆治之。

【病案16】　余某，男，9个月，2000年3月10日就诊。

患儿持续高热（39℃以上）已3天，去某医院诊治，予抗生素及退热药，高热已退，但全身皮肤发出红色小丘疹，以为药物过敏而来我处就治。见皮疹色红略暗如玫瑰色，加压疹子褪色，躯干部最密，面部及掌趾无疹，无痒感，左颈耳后下有3粒黄豆大淋巴结，伴咽红，微咳嗽，目赤，稍烦，寐不安，胃纳欠佳，舌尖红，苔薄黄，脉数。此为婴儿玫瑰疹，俗称“奶麻”。治宜清热凉血解毒。方用银翘清解汤加味：

银花10g　连翘10g　僵蚕6g　蝉衣6g　炒牛蒡6g　生地10g　赤芍6g　紫草6g　茯苓10g　辰灯心1g　生草3g　谷芽、麦芽各10g，3剂。

服药后，疹退，不留痕迹，眠安，淋巴结亦消，诸症好转而安。

［按］幼儿急疹与风疹、药疹的主要鉴别点在于：风疹是发疹与发热同时存在，疹色淡红，伴痒；而急疹是发热持续3～4天，热退同时或热退之后随之发疹，疹色红暗如玫瑰，无痒感，一般不发于面部；药疹则有服药史，皮疹时间稍长，包括面部及掌趾等部位全身均发，痒甚。