和解法证治

论曰：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

此条论太阳伤寒或中风，得病五六日后，即见少阳证候之治法也。此条系太阳而合有少阳之证治，非转属少阳之证治。近人有讥叔和编次之误，应移入少阳篇中者。不知少阳以口苦、咽干、目眩之三证状为界说，此证未具其一，不可以少阳目之也。但太阳之病势，显露于肌表，纯属表证；而五六日后，病势渐变，趋于膈膜附近，躯壳之内，脏器之外。昔日之恶寒发热，一变而为往来寒热；前之病在官能者，今且病及实质矣，因肝、脾、膵三脏之肿大，故呈胸胁苦满之证状，影响所及，胃亦变其常态，故默默不欲饮食，心烦喜呕矣。至于七或然证候，则属兼见之证，盖人类体格不齐，老少亦异，且受环境支配，则其兼见之证，当有或然若此者。

以太阳官能之病，而累及实质，既非在表，又不在里，则疗治方法当不能以病在肌表之汗法为治，以其病在半表里之间，故用和解之方法，小柴胡汤是也。

小柴胡汤方

（1）药品：柴胡 黄芩 人参 半夏洗 甘草炙 生姜切 大枣擘

（2）药量：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升 甘草三两 生姜三两 大枣十二枚

（3）煎法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升。

（4）服法：温服一升，日三服。

（5）加减法

1）若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚。

2）若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。

3）若腹中痛者，去黄芩加芍药三两。

4）若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

5）若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

6）若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。

7）若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两。

东瀛汤本氏云：小柴胡汤以胸胁苦满为主证，诊察之法，令病人仰卧，以指头从其肋骨弓下，沿前胸壁里面，向胸腔按压，触知一种抵抗物，而病人觉压痛，是即小柴胡汤之腹证。然则胸胁苦满云者，当是肝、脾、膵三脏之肿胀硬结矣。然肝、脾、膵三脏并无异状，而肋骨弓下仍有抵抗物触知者，临床上所见甚多，是必有他种关系，以理推之，殆该部淋巴腺之肿胀硬结也。何则？凡以肋骨弓下抵抗物为主证，而用小柴胡汤，治脑病、五官器病、咽喉病、肋膜病、心脏病、胃肠病，以及肝、脾、膵、肾、子宫等病，其病渐愈，则抵抗物亦从而消缩。据经验之事实，以推其病理，舍淋巴系统外，无可说明。盖因上述诸脏器中，一脏乃至数脏之原发病变，其病毒由淋巴及淋巴管之媒介，达于膈膜上下，惹起该部淋巴腺之续发病变，使之肿胀硬结也。仲师创立小柴胡汤，使原发续发诸病同时俱治，而以续发的胸胁苦满为主证者，取其易于触知故也。

据汤本氏之经验，则凡胸胁苦满者，皆可以用小柴胡汤治之。盖本汤以柴胡治胸胁苦满，黄芩清膈膜附近脏器之热，人参补胃，半夏降逆，分之则如有所主，合之则主少阳一经之病。是以本汤虽为少阳病之主要方剂，而太阳病影响于胸胁附近之脏器者，亦得用之，本条所以用之为主治方剂也。

论曰：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

此条文义，必非仲景旧文，而其义则前条已尽矣。其劈头语即曰血弱气尽，夫人所恃以生存者血气耳，倘血弱气尽，其尚能生耶？腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下数句，即前条胸胁苦满之注文。往来寒热句下，增多休作有时，即往来寒热之注文。自脏腑相连以下，文义且费解矣，此必后人所记，当删。

论曰：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

此条以伤寒中风并称，可见仲师风寒一体之旨。其曰伤寒，其曰中风，不过有轻寒重寒之差别而已。倘有柴胡证，但见一证便是，不必悉具而后为柴胡证也。刘栋云：凡柴胡汤正证中，往来寒热，一证也；胸胁苦满一证也；默默不欲饮食，一证也；心烦喜呕，一证也。病人于此四证中，但见一证者，当服柴胡汤也，不必须其他悉具也。山田氏亦主张刘栋之说，并谓成无己、钱潢诸人，皆以所兼之客证言之。胸中烦而不呕，为一证；渴为一证；腹中痛为一证；胁下痞硬为一证；心下悸，小便不利为一证；不渴身有微热为一证；咳为一证，非也。程应旄于少阳篇首口苦咽干目眩中求焉，亦非也。

总之所谓柴胡证，当指柴胡汤之正证言，其或然证状，非柴胡证所必具者，决不能以柴胡证之证状目之。刘栋之说，似较诸家为当也。

论曰：服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

此条赵刻本与前条连属为一，陈修园从之，但成本则分析之为二。柯韵伯从之，今因解说之便，且前条在当删之列，故从成本。少阳喜呕，前既述之，服柴胡汤已之已字，当指少阳之呕服柴胡汤后已经停止言。呕止而反渴者，是热入胃府之征，当属阳明胃病矣，仍用柴胡加减，非其治也，应以阳明治渴之方，求其全证而治之为当也。

柯韵伯云：柴胡汤有参芩甘枣，皆生津之品，服之反渴者，必胃家已实，津液不足以和胃也，当行白虎承气等法，仍用柴胡加减，非其治矣。此少阳将转属阳明之证。

汤本氏云：此等证，宜小柴胡加石膏汤，或大柴胡加石膏汤者，甚多。后世医派，用小柴胡白虎合方，名柴白汤，不如小柴胡加石膏之简捷矣。柯、汤二氏所主张之方剂均可用，但吾人临证，应求其全证，而后选用方药可也。所谓以法治之者，如是而已。

论曰：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此条言伤寒已过四五日，则非初得病时之纯属太阳证可知也。身热、恶风、颈项强，仍是太阳证候。胁下满而渴，则为柴胡汤之见证，热与温同为体温之增加，不过热较温则加盛矣。此言手足温者，即手足之热度，比身之热度略低，同属按之而得，非病人之自觉证，此所以异于太阳之发热恶寒及于全体者也。若手足自温之自觉证，是系在太阴，而非三阳之证候矣，就本证审其未经误下，里气未虚，仍当以小柴胡汤主之，所谓柴胡证但见一证便是也。

汤本氏云：此条暗示本方与葛根汤之鉴别法，不可不知。余之实验，柴胡证之颈项强，乃从肩胛关节部，沿锁骨上窝之上缘，向颞颥骨乳嘴突起部，此一带肌肉挛急之谓，以此与葛根汤之项背强区别，是临床上吃紧之点，不可忽略。汤氏此说，亦足为吾人临床时打诊之一助，故特述之。

论曰：伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

此条文义，实为叔和家谈脉之弊，必非仲景旧文也。山田氏云，阳脉以下八字，叔和所搀。何者，脉分阴阳，非仲景氏所拘。“法当”二字，亦是叔和家言，仲景氏之所不言，是也。况脉涩为血虚，血虚证不仅腹中急痛也。弦为少阳之脉，亦主肝气、水饮、疟及厥冷等，不止主腹中急痛已也。乃据脉之涩及弦，而直断之曰法当腹中急痛，一若弦涩之脉，只当腹中急痛者也。此等凭脉以推证，仲景氏所不取也。先字虽云有试意，权用之义，但小建中汤为温剂，小柴胡汤为清剂，一温一清，如冰炭之不相投，而谓仲景氏乃少互用乎哉？总观本条文义，以为腹中拘急而痛，多属虚寒，故先以温剂之小建中汤试之，不差者，则此腹痛必系少阳经留邪所致，乃以小柴汤主之。先温不愈，又从而清之，如此矛盾之方法，当删。

论曰：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

前述伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，此为本论应用柴胡汤之法则也。然有时亦不可过于拘泥，故仲师特举本条以为例，示学者以变通之方法也。胸胁苦满为柴胡汤主证，本条之胁下满痛，容易误认为柴胡证之一证，而遽投柴胡也。但本证之脉象为迟浮弱，其脉浮弱，恶风寒，似桂枝证，然手足温而身不热，其脉迟为寒，为在脏，是表里虚寒，法当温散，解表亦所当禁，奈何二三下之，故胃阳大伤，则不能食也。且病及于肠，是以呈胁下满痛之状，胁下者肠胃所在部位也，胃病则化消机能衰减，故饮水而呕，食谷而哕；肠病则吸收机能障碍，故面目及身黄，颈项强，小便难而下重也。总观本证，初因表里虚寒而误下，继则肠胃俱病，而显胁下满痛、面目及身黄等证状，并非半表里之柴胡证，故柴胡汤不中与也。慎勿以一证之近似，而断为柴胡证，漫投柴胡汤可矣。

钱氏云：后谓大便也。下重者，非下体沉重，即大便后重也。钱氏此说，颇合病情，从之可也。

论曰：凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

前条实非柴胡证，误认为柴胡证，且数下之，以致变证迭出。因其究非柴胡证，故柴胡不中与也。本条实为柴胡证，而误下之，若柴胡证不因误下而变，仍具柴胡之证状者，当复与柴胡汤，与“服桂枝汤后，其气上冲者，仍与桂枝汤如前法”同例也。但服汤而病解时，多有瞑眩之状态，故曰必蒸蒸而振，却复热汗出而解也。蒸蒸者蓬蓬勃勃之貌，形容发寒战时之情状也。钱氏谓蒸蒸者，热气从内达外，如蒸烦之状。山田氏谓蒸蒸内热貌，蒸蒸而振者，其内如蒸，而外则振寒也。钱氏、山田氏均以热字释蒸蒸，不知寒战时，当内外皆觉寒冷，由内而战出外，一片寒冷，安有热貌之可言，吾故释如前说。

论曰：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

太阳病至十余日，其病程当遇经脉之来，表证已罢，而渐入于少阳或阳明间。若有少阳之柴胡证，仍未可下，以少阳在半表里间故也。不察而二三下之，是于病情未洽，未应下而下，故谓之反也。再过四五日，不愈，则病当更进，乃柴胡证仍在，不因误下而变，当先与小柴胡汤，以和其半表半里之邪，盖用药当以见证为主，不可以日数拘束也。呕本小柴胡证所当有，既服小柴胡后，其呕应止，今不止，而增加心下急，郁郁微烦之新证状，则知非小柴胡所能愈矣。应从心下急郁郁微烦之证状，深加注意。心下即横膈膜所在，横膈膜之下，则为肝胆及胃之位置。就心下急一点观察，知为横膈膜痉挛，该部之血管必收缩。郁郁微烦本属七情之轻证，是以肝胆胃三脏器受热迫扰，神经不安，多现微烦之证之状，故本证注意点，即在心下横膈膜之挛急。影响及于肝胆胃，所以又呕不止郁郁微烦也。疗治之法，仍当以小柴胡汤为治膈膜病之主方，去参草之滋液，加芍药以弛膈膜之血管，加枳实以利膈膜之结气，则膈膜之痉挛可愈，而肝胆胃三部之迫扰可除。其呕及微烦，岂有不相因而愈者耶。

呕不止，心下急，郁郁微烦诸证状，伤寒病当中，在所恒有，并非误下而始见也。读此条论文者，宜注意及之。

大柴胡汤方

（1）药品：柴胡　黄芩　芍药　半夏洗 生姜切 枳实炙 大枣擘

（2）药量：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 枳实四枚 大枣十二枚

（3）煎法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升。

（4）服法：温服一升，日三服。

（5）加减：一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。陈修园云：此方原有两法，长沙辨而均用之。

按陈修园氏之说，极合经旨，长沙之用大柴胡汤，加大黄与否，当视其见证如何而定。学者不察，以为长沙之用大柴胡汤必加大黄二两，如此则与阳明篇所载之论文曰“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”一条互相矛盾矣，盖以本条有呕不止之文，而用大柴胡汤也，佥以千金翼等书改呕不止心下急六字为呕止小安为然也。其实不然，长沙之用此汤，若呕不止者，必照原方配制，而不加用大黄，因本汤为治膈膜病之主方，非以下为目的也。所云下之则愈者，以枳实能通肠下气耳，学者可参看下列条文，自明白也。

论曰：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

本条言伤寒发热，汗出不解者，即汗后恶寒已罢，而发热未解之谓也。发热未解，而新见心下痞硬呕吐而下利之证状，此为热邪内攻，横膈膜痉挛，故心下痞硬，压迫肝胃，气结而呕吐作矣。胆汁分泌过多，障碍肠部之吸收机能，而下利又作矣。总观本证之主因，皆由热气结聚于横膈膜间，以致横膈膜痉挛故尔，是以亦主之以大柴胡汤也。虽然，大柴胡汤亦有应加大黄之机会者，如下利之肠证，显热实之象征息时（如腹硬满拒按，脐下热，小便赤，屎色焦黄热臭，或下稀薄水中有小结块，或下清水而色纯青，均属阳证证状），用本汤加大黄以涤荡之，亦无不可，但非确认有热实之存在，仍不可遽加大黄以下之也。

论曰：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

本条文字稍晦，未易清楚，故诸说纷纷，莫衷一是。近人竟有以本条文不雅驯，且多费解为说者。余以为不然，请释之如次。

伤寒十三日不解者，十三日即两星期（来复日）之约辞也。不解者，非伤寒病完全不解，只其病之一部分未解也，即与前条“伤寒发热，汗出不解”同义。胸胁满而呕日晡所发潮热已而微利者，与前条“发热心下痞硬，呕吐而下利”同义。“已而”者，犹言不欠也。日晡所者，犹言傍晚，指定发热之时间也，所者犹许也，汉人所许二字可通用。前条之“发热”整日皆然，本条之发热在申时许，如潮汐之有定时，则其发热之有间歇性，无待言矣。亦犹小柴胡证之来往寒热，而有休止时也。所异者，彼则寒热间发，此则单热无寒，其休止一也。本条之证状既与前条大致相同，则其治法当无以异，故曰“此本柴胡证”至于“下之以不得利”者，“以”因也。本证之所以用大柴胡下之者，因其“微利”而不畅快也，用大柴胡以疏通横膈膜，且下肠胃之热气，则诸证状当可消除，而“微利”亦当止矣。今则反是，下后而利不止，推其致弊之由，所用以下之者，必非大柴胡，而为剧烈泻水之温泻丸药如巴豆等丸是也。如此则药不对证，非其治也。然既误下矣，其救治之法若何，亦应从间歇性的发热深加注意。本证乃单热的间歇性发热，则其热之盛实，非寒热往来者比也，故曰“潮热者实也”。小柴胡汤乃治间歇性发热之主方，故曰“宜先服小柴胡汤以解外”，外之云者，指形诸外之热言也。但盛实之热，又非和解剂之小柴胡汤所能了事，应于服小柴胡汤后，再于小柴胡汤之主方中，加入芒硝以泻其盛实，故曰“后以柴胡加芒硝汤主之”。本汤即小柴胡汤三分之一加芒硝也。

柴胡加芒硝汤方

（1）药品：柴胡　黄芩　人参　甘草炙 生姜切 半夏洗 大枣擘 芒硝

（2）药量：柴胡二两十三铢 黄芩一两 人参一两 甘草炙，一两 生姜切，一两 半夏洗，二十铢大枣擘，四枚 芒硝二两

（3）煎法：上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。