三分支传导阻滞

心肌由于广泛病理性损害，可使房室传导系统及其分支发生传导阻滞。阻滞的程度轻重不一（可分一、二、三度），也可发生双侧束支或三束支传导阻滞，各束支彼此间传导速度及阻滞程度可相同或不同，此时室上性激动下传心室途径不一，使心电图波形复杂多变，在一定条件下，通过仔细分析，可以明确诊断。

一、双束支传导阻滞

右束支和左束支，或右束支和左束支的一个分支同时发生传导阻滞称为双束支传导阻滞。

双束支阻滞按传导速度、阻滞程度、传导比例与心室脱漏是否完全相同分为双束支一致性阻滞、非一致性阻滞。

（一）完全性右束支阻滞并发左前分支阻滞（图21-24）

由于右束支和左前分支在解剖位置上很接近，且血液供应为同一来源，故右束支阻滞并发左前分支阻滞较为常见，有5%～16%易发展为完全性房室传导阻滞。阻滞时，激动只能沿左后分支下传，起始向量仍具有左前分支阻滞的特点，即电轴左偏，＞－45°，QRS在Ⅰ，av L导联呈qR型，Ⅱ，Ⅲ，av F呈rS型，终末向量指向＋180°左右，QRS时间延长≥0.12s，在V1导联呈宽大R或R'，Ⅰ，V5导联出现宽大的S波，心电图同时具备这两种阻滞的特点。

图21-24　完全性右束支传导阻滞并发左前分支阻滞

（二）完全性右束支阻滞并发左后分支阻滞

此型阻滞少见，多提示病变广泛而严重，易发展成完全性房室传导阻滞。心电图表现电轴右偏＋120°左右，Ⅱ，Ⅲ，av F呈qR型，Ⅰ，av L呈rS型，而V1导联仍呈现右束支阻滞图形。

（三）双束支三度阻滞（图21-25）

图21-25　双束支传导阻滞

由于右束支和左束支均发生第三度传导阻滞，使所有室上性激动均不能下传心室，其心电图表现和完全性房室传导阻滞相同，但因逸搏节律点在束支远端，故频率缓慢，QRS宽大畸形。

双束支阻滞心电图表现：

1.P-R间期延长，QRS波正常（两侧束支同时发生一度阻滞，且传导延缓程度相等）。

2.表现为2∶1脱漏现象，QRS波形正常（两侧束支同时发生二度阻滞，且同步2∶1传导阻滞）。

3.表现为P-R间期延长兼有一侧束支阻滞图形，可由两种情况引起。

（1）双侧束支同时发生一度阻滞，但两侧传导延缓程度不等。

（2）一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支为完全性传导阻滞。

4.2∶1传导阻滞伴一侧束支阻滞

（1）双侧束支同时发生二度2∶1传导阻滞，但传导速度不等。

（2）一侧束支发生2∶1传导阻滞，另一侧为完全性传导阻滞。

5.交替出现左右束支传导阻滞图形，可由两种情况引起：

（1）双侧束支同时发生二度非不同步2∶1传导阻滞。

（2）一侧束支发生一度阻滞，另一侧发生二度阻滞。

6.表现为完全性房室传导阻滞，QRS波与P波完全无关，由于双侧束支完全性阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波宽大畸形，频率缓慢。

现将双束支阻滞的心电图表现归纳于表21-2。

表21-2　各种阻滞形式一览

（续表）

二、三分支传导阻滞

三分支传导阻滞（图21-26）是指右束支、左前分支与左后分支先后或同时发生传导阻滞。其心电图特点表现为束支传导阻滞，伴电轴显著偏移，房室传导阻滞。按照阻滞部位和程度的不同分为4种。

1.三分支同时发生完全性传导阻滞，是引起房室传导阻滞的常见原因。

2.二分支为持久性传导阻滞，另一分支为间歇性传导阻滞，心电图表现如下。

（1）右束支及左前分支持久性阻滞，左后分支呈间歇性阻滞，常见为心电图具有右束支阻滞伴左前分支阻滞的图形，同时P-R间期延长。

（2）右束支及左后分支持久性阻滞，左前分支呈间歇性阻滞，心电图表现完全性右束支及左后分支阻滞图形，并伴有不同程度的房室传导阻滞。

（3）左前分支及左后分支发生完全性阻滞，右束支呈间歇性阻滞。

3.一支为持久性传导阻滞，余二支为间歇性传导阻滞，有以下几种情况。

图21-26　三分支传导阻滞（一度AVB＋CRBBB＋LAB）

（1）右束支为持久性阻滞，左前分支、左后分支呈间歇性阻滞，心电图表现为P-R间期延长或伴心室漏搏，并伴有完全性右束支阻滞。

（2）左后分支为持久性阻滞，左前分支及右束支为间歇性。

（3）左前分支为持久性阻滞，右束支及左后分支为间歇性阻滞。

4.三分支均为间歇性传导阻滞

（1）当一支较其他二支先下传激动心室时，心电图可表现为其他二支阻滞图形，同时兼有不同程度房室阻滞。

（2）当二支能正常传导或同时有轻度阻滞，但较第三支先将激动下传心室，心电图仅表现为单纯第三支阻滞图形，同时伴有房室传导阻滞。

（3）三分支传导阻滞程度很接近，但传导速度有快慢之差，心电图形便非常复杂，可表现不同类型的QRS波形。

5.三分支传导阻滞的诊断要点是在同一次心电图记录或在随访期间出现不同的束支传导阻滞图形，同时伴不等程度的室内及房室传导阻滞，可考虑三支阻滞的存在。

双侧束支及三分支传导阻滞，常见于严重的器质性心脏病，多表明病变广泛，如慢性冠状动脉供血不足、广泛性心肌梗死、心肌炎、心肌病等。其预后一方面决定于心脏病的严重程度，另一方面与传导阻滞是否进展有关。双束支及三分支阻滞据统计有30%～40%可发展成完全性房室传导阻滞，预后较差，是安装人工心脏起搏器的指征。