儿童特发性血小板减少性紫癜

■高兰平

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP）又称免疫性血小板减少性紫癜或Werlhof病。目前，倾向于命名为“免疫性血小板减少症”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其与免疫相关的疾病机制，但仍保留ITP的缩写。ITP临床上表现为皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑及血小板减少，约占出血性疾病总数的30％，分急性和慢性两型，前者多见于儿童，是儿童最常见的出血性疾病，具有自限性；后者多见于青年女性，很少能自行缓解，部分病例呈间歇性缓解与发作。原因及机制未明，目前多认为与免疫异常有关。

诊断

（1）血小板计数小于100×109／L，其中小于70×109／L或小于90×109／L可分别涵盖95％与99％的病例；小于20×109／L则涵盖55％的病例。而红、白细胞数量及各种比例正常，血红蛋白正常（除非有严重出血）。外周血涂片可以看到血小板个体形状、大小不一，绝大部分血小板体积大于正常值。

（2）皮肤、黏膜出血，其中皮肤出血点一般均较小，且均匀一致，常呈紫红色。而其他出血性疾病之出血点大小参差不齐，且常呈青紫色。

（3）骨髓巨核细胞正常或稍增多，但有成熟障碍，主要表现为幼稚型和无血小板释放的成熟型巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏、胞浆少。

（4）脾及淋巴结无肿大或无明显肿大。

（5）血小板相关抗体（PAIg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性。此为非特异性指标，儿童结缔组织疾病、血液病、骨髓增生异常及肝炎等均呈阳性，只有ITP的诊断确立之后其阳性才有意义。

（6）排除其他引起血小板减少的疾病及出血性疾病。

美国临床医师通常根据临床出血严重度来进行临床分级，大概分为4种：隐性、轻度、中度、重度。见表1。

表1 ITP的临床分度

治疗措施

儿童ITP急性期严重病例应绝对卧床，减少活动以防止出血。有感染或疑有感染时，加用抗生素或抗病毒药。

（1）肾上腺皮质激素通常作为首选。皮肤出血点较多、血小板计数小于30×109／L时，一般用泼尼松1.5～2.0mg／（kg·d），晨起时服其2／3量，晚睡前服用1／3量。皮肤不再出现新出血点，同时血小板计数开始回升后，则逐渐减量，疗程一般在4周左右。因为本病病程自限，所以多数病例无须继续维持用药。也可泼尼松4～8mg／（kg·d）分早晚两次服，连续服7天。

皮肤、黏膜均有出血点与瘀斑，血小板计数小于15×109／L，可用激素冲击治疗，一般用甲基泼尼松龙10～30mg／（kg·d）加入5％葡萄糖溶液250m L内静滴，连续3天，或用氟美松1.5～2.0mg／（kg·d）加入葡萄糖溶液静滴，连续3天。然后改为口服泼尼松，待出血减轻，同时血小板计数开始回升后，则逐渐减量，疗程一般为4～6周。

（2）免疫球蛋白静滴适用于严重出血（皮肤、黏膜出血或有颅内出血体征者）及血小板计数小于15×109／L者，剂量是400mg／（kg·d）连续5天或1000mg／（kg·d）连续2天，然后改服皮质激素。

严重出血及危及生命的病例，可同时应用免疫球蛋白与皮质激素。

（3）血小板输注适用于严重出血或有危及生命的出血与血小板计数小于10×109／L者，剂量是浓缩血小板制剂，0.20～0.25U／kg，隔日1次静滴，直至出血减轻，血小板计数回升到大于30×109／L。同时应用皮质激素和／或免疫球蛋白。

（4）红细胞输注适用于有乏力、气促等贫血症状明显的急性失血性贫血者。

（5）极少数患儿经上述治疗后，病情仍然起伏不定，病程迁延转为慢性型。对慢性型的治疗仍选用皮质激素及免疫球蛋白，可参照急性型的用法及剂量，其中免疫球蛋白1～2g／kg，每3～4周静滴1次，如能使皮肤出血点持续减轻并使血小板计数稳定在大于30×109／L，则酌情逐渐减少剂量以维持之。

皮质激素与免疫球蛋白不能奏效时，可加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤1～3mg／（kg·d），分次服用，需连续用药1个月以上。环磷酰胺2～3mg／（kg· d）分次服用，或300～600mg／m2每周静滴1次，用药8周无效停药，有效则持续用药至12周。长春新碱0.05mg／kg每周静滴1次，连续4～6次。环孢菌素A10mg／（kg·d）分次服用，2周后减至5mg／（kg·d），连续2～3个月。应用免疫抑制剂期间须严密观察其毒副作用并及时做相应处理。达那唑15～20mg／（kg·d）分次服用，连续服2～4个月，可与泼尼松联合服用，以增强疗效。

如支持疗法均不能奏效时，可考虑脾切除，对手术指征、禁忌症、术中出血及术后并发症等要充分探讨并采取相应措施，切脾前尚须对其疗效进行预测和估计。近年推出的脾栓塞技术，在很大程度上有取代脾切除之趋势。

ITP分级治疗指南见表2。

表2 ITP分级治疗指南

诊治评述

1.ITP的诊断

ITP是个排除性的诊断，故鉴别诊断尤其重要。对于ITP患者来说，很少有精确可靠的实验室检查依据。常见鉴别诊断包括：

（1）过敏性紫癜：儿童感染后特别是上呼吸道感染后，皮肤、黏膜发生瘀点、瘀斑，最多见的是过敏性紫癜。该病皮肤出血点大小参差不齐且多呈青紫色，瘀斑数量较多，常伴有明显的关节症状及消化道症状，血小板计数正常，可资鉴别。

（2）血栓性血小板减少性紫癜：是微血管内皮损伤及血小板在微血管内聚集与被大量消耗。除紫癜外尚有溶血性贫血、发热、肾脏受损害以及出没无常的神经精神症状，此外有畸形或碎裂的红细胞。

（3）Evans综合征：除血小板减少性紫癜外亦有溶血性贫血及肾脏受损害，但Coombs试验阳性，无畸形或碎裂的红细胞，神经症状不明显。

（4）溶血尿毒综合征：除血小板减少性紫癜、溶血性贫血外，常以呼吸道感染症状和消化道症状发病，急性肾功能衰竭症状最为突出，而神经症状相对较轻，约半数病例有高血压。

（5）假性血小板减少（PTCP）：血小板减少患者首先要排除PTCP。引起PTCP常见的原因有：采血时血液标本未与抗凝剂充分混匀、抗凝剂不足、巨大血小板综合征、血小板卫星现象和血小板凝集。血小板凝集可由冷凝集素介导，也可由乙二胺四乙酸盐（EDTA）引起，称EDTA-PTCP。后者是因采血时采用EDTA作为抗凝剂，引起血标本中血小板凝集，血细胞自动分析仪只能识别未凝集的血小板，使血小板计数明显低于实际值，造成假性血小板减少。国外报道PTCP中90％以上为EDTA-PTCP。血涂片可鉴别EDTA-PTCP与真性血小板减少：取患者EDTA抗凝血立即涂片，显微镜下可见血小板凝集。抗凝血放置一段时间再行涂片，凝集现象则更为明显。改用ACD或肝素抗凝，血小板凝集现象消失，血小板计数明显升高或正常。

（6）继发性血小板减少性紫癜：在某些原发病基础上出现的伴随症状或由化学药品引起的中毒与过敏所致。原发病包括：①骨髓受抑制、巨核细胞与血小板生成障碍疾病，包括各种造血系统肿瘤、先天性无巨核细胞性血小板减少症、Wiskott-Aldrich综合征、先天性再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿及苯、铅、抗肿瘤药、噻嗪类利尿药蓄积中毒以及X线和放射核素照射等；②血小板破坏或损耗过多，包括奎尼丁、氯喹、磺胺、氯噻嗪类、利血平、对氨基水杨酸钠、阿司匹林等药物过敏以及新生儿紫癜、儿童红斑性狼疮、细菌与病毒感染（HIV感染、CMV感染、EBV感染、肝炎等）、淋巴系统增生性疾病、巨大血管瘤和输血等；③脾肿大及脾功能亢进，大量血小板储于脾池中，致循环血液内血小板减少。

继发性血小板减少性紫癜除皮肤、黏膜出血及血小板减少外，其共同特点是：①起病徐缓，病程迁延；②除药物与输血引起者外，多数病例都没有自限性；③具有原发病的症状与体征。为此需审慎地进行检查与观察，结合必要的检验结果做出诊断。

2.免疫性血小板减少症的命名、定义与疗效评价的标准化

ITP的临床诊断、治疗、预后等问题，各国执行的标准仍不统一。为了进一步规范ITP的命名、定义和疗效评价等，2007年来自意大利、美国、法国、英国、加拿大、澳大利亚、西班牙、奥地利和瑞士的20位专家组成了ITP国际工作组。该工作组于2007年10月在意大利的维琴察举行了为期两天的会议，会后对没能形成共识的问题进行了深入的沟通，最终的工作报告于2007年12月8日在美国亚特兰大的第49届美国血液学年会期间正式成文，并于2008年11月12日正式发表于《Blood》杂志上。具体解读如下：

（1）命名：关于ITP命名的问题，工作组建议使用“immune（免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用“idiopathic（特发性）”。“purpura（紫癜）”一词工作组认为不合适，因为许多患者仅有血小板减少，并无出血体征。“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia（免疫性血小板减少症）”。同时将ITP分为原发性和继发性ITP两类。

（2）定义。

①血小板减少：过去欧美文献一般将血小板减少定义为低于正常值［（150～450）×109／L］，即血小板计数小于150×109／L，但此次工作组将血小板减少的阈值标准定为血小板计数小于100×109／L，不再以各地的正常值范围或其他阈值为界限。其依据有以下三点：a.在一项前瞻性队列研究中发现，血小板计数介于（100～150）×109／L的一组无其他疾病的患者在10年内发生更严重的血小板减少（计数持续小于100×109／L）的概率仅为6.9％；b.非西方人群中健康人的血小板计数常介于（100～150）×109／L；c.新的阈值可以避免将大多数妊娠相关的血小板减少的妇女纳入。

②原发性ITP：是一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少（血小板计数小于100×109／L）为特征。原发性ITP的诊断仍是排除性诊断，其主要临床问题是出血的危险增加，尽管并非总有出血症状。

③继发性ITP：是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。在诊断为继发性ITP时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP （药物诱导性）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）等。

（3）疾病的分期。

①新诊断的ITP，指诊断后3个月以内血小板减少的所有患者。

②持续性ITP，指诊断后3～12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

③慢性ITP，指血小板减少持续超过12个月的所有患者。

④重症ITP，指有以下几种情况的ITP患者：在就诊时存在需要治疗的出血症状或者发生了新的出血症状且需要用其他提高血小板的药物治疗或者需要增加现有治疗的药物剂量。

⑤难治性ITP，指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；需要治疗（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素），以降低出血的危险；排除其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP。

（4）疗效。

①完全反应（CR）：治疗后血小板计数≥100×109／L且没有出血。

②有效（R）：治疗后血小板计数≥30×109／L，并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。

③无效（NR）：治疗后血小板计数＜30×109／L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血。

④复发：有以下情况之一者：患者CR后，血小板计数低于100×109／L或者出血；患者CR后，血小板计数低于30×109／L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血。

⑤糖皮质激素依赖：指患者需要继续或反复给予糖皮质激素治疗至少2个月，以维持血小板计数在30×109／L以上和（或）避免出血。

关于治疗起效时间，工作组定义为从开始治疗至达到CR或R的时间，并建议在定义CR或R时，应至少检测2次血小板，其间至少间隔7天。在定义NR或复发时，应至少检测2次血小板，其间至少间隔1天。

3.2011年美国血液学会制定的免疫性血小板减少症基于证据的实践指南（儿童）解读

1996年美国血液学会（ASH）出版的《免疫性血小板减少性紫癜（ITP）指南》已经成为诊断和治疗ITP的重要参考标准。近年来各国的血液学家对ITP疾病的名词、概念和治疗思路等方面做了新定义，ASH认为在此条件下有必要对1996年的指南进行更新修订。ASH的ITP指南于2011年4月发表于《Blood》杂志。该指南以临床证据为基础对ITP提出诊断和治疗，分为推荐和建议两个层次。下述主要对指南的儿科部分进行解读：

（1）ASH同意2008年ITP国际工作组（IWG）建议的ITP定义、分类，也同意新建议的ITP分期：初诊ITP，确诊3个月内的ITP；持续性ITP，确诊3个月至12个月的ITP；慢性ITP，病程超过12个月的ITP；另外，提出重型ITP的概念，即病人发病时有需要立即处理的出血症状或病程中新的出血症状必须应用提升血小板的药物治疗，包括增加原有药物剂量。IWG建议原发性ITP诊断标准从原来的血小板计数低于150×109／L修改为低于100×109／L。同时仍强调血小板减少没有其他原因可以解释。ASH指南的综述部分，仍沿用论文作者所采用的血小板低于150×109／L的标准。

难治性ITP标准更适用于成人ITP。对于儿童来讲，ASH持与IWG一致的观点，即儿童也应有难治性ITP的定义及标准，以说明病情的严重性及药物治疗是否有效。考虑到大多数儿童ITP有自限性的过程，一般不会很快地做脾切除，“难治性”这一定义并不能反映出病情危重的情况。建议不采用“难治性”这个名词而考虑选择其他的诊断名词。对绝大多数儿童ITP也建议根据对儿童进行药物治疗的效果初步分为有效和无效两类。

（2）儿童ITP的诊断。

相比1996年的ASH指南，2011年指南有较大改动，骨髓涂片检查不再是初诊患者必须进行的检查。

详细的病史、体检、血常规和外周血涂片是诊断ITP的关键点。没有足够的证据推荐或建议常规检查血小板抗体、抗磷脂抗体和抗核抗体。也不建议以血小板生成素、自动分析仪测定的血小板参数作为疑诊儿童和青少年ITP的参考检查。ITP可以是普通变异型免疫缺陷病（CVID）发病的表现之一。然而，目前并没有明确要求对所有ITP患儿进行CVID的筛查。存在以下异常：发热、骨关节痛、血小板降低家族史、既往经常有瘀斑、有HIV感染的危险因素、骨骼或软组织畸形、皮疹、淋巴结肿大、血红蛋白降低、白细胞计数或形态不符合典型ITP，应进行相关检查。如果个人史、家族史、体检、血常规、外周血涂片显示为典型ITP，则不必要进行其他检查。

（3）儿童ITP的早期处理。

无出血或轻微出血（仅有皮肤瘀斑和瘀点）的儿童，不论血小板计数为多少，处理应为观察。儿童发生鼻出血持续15分钟，可以依照出血进行治疗。

相比1996年ASH指南，2011年指南有较大改动，不再只以血小板计数作为治疗依据。从策略上讲，ITP的治疗目的是使血小板计数达到充分止血的水平，而不需追求血小板计数达到“正常”。这个策略适用于儿童ITP，也适用于成人ITP。观察儿童ITP的自然发展过程，随访发现绝大多数儿童患者没有大出血，反之，早期治疗的患者也有严重出血。

如果决定对患儿的处理为单纯观察（非干预），则要与患儿家长进行沟通，详细讨论ITP对生活的影响、药物治疗的作用和副作用，交代如何预防、观察和处理各种出血的症状，要求患儿配合定期随访化验。沟通中可能还会涉及家庭到医院的距离以及交通是否方便，如果患儿不能保证配合定期随访，则考虑采用药物治疗（干预）。还要告知各种运动或活动是否会引起出血，也要告知什么情况下容易发生出血。对于刚有月经的孩子，还应交代什么样的表现为月经过多和失血过多需要治疗的指征。

（4）儿童ITP早期药物治疗（一线治疗＋二线治疗）。

儿童ITP需要药物治疗时，采用单剂IVIG0.8～1.0g／kg或短疗程皮质激素作为一线治疗。需要快速升高血小板数的情况下选用IVIG。抗-D治疗不建议用于因出血而有血红蛋白减少的儿童患者，不建议用于有自身免疫性溶血性贫血表现的患者。单剂抗-D可作为Rh阳性、未行脾切除而需要治疗的儿童的一线治疗药物。

儿童ITP适当的二线治疗问题：对早期治疗无效、持续性ITP或慢性ITP的患儿，考虑二线治疗。儿童或青春期ITP患者，应用IVIG、抗-D或常规剂量皮质激素后还在发生大出血，可应用美罗华（CD20单克隆抗体）。儿童或青春期慢性ITP患者，美罗华也可以作为脾切除的替代治疗方法，或脾切除效果不明显时应用。儿童或青春期ITP患者，应用IVIG、抗-D或常规剂量皮质激素后还在发生大出血，可应用大剂量地塞米松（DEX）。儿童或青春期慢性ITP患者，大剂量DEX也可以作为脾切除的替代治疗方法，或脾切除效果不明显时应用。

儿童和青春期慢性或持续ITP，有大出血或持续出血且其他治疗无效或不耐受（皮质激素、IVIG和抗-D）和／（或）要求改善生活质量，可行脾切除治疗。建议脾切除或其他可能引起严重合并症的干预治疗应延迟至少12个月进行，除非按IWG标准界定为病情严重且其他治疗无效或希望保证生活质量。

（5）幽门螺旋杆菌（Hp）试验对儿童慢性或持续性ITP的意义。

1996年ASH指南没有讨论此问题。地区Hp发病率、Hp菌株、诊断方法和治疗方法都可能影响数据而得出不同的结果。推荐慢性ITP儿童不应常规进行Hp检查。

（6）麻风腮疫苗（MMR）相关性ITP的处理。

1996年ASH指南没有讨论此问题。未接种MMR的儿童可以按时接受初次MMR疫苗接种。非疫苗相关ITP或疫苗相关ITP患儿已经接受过初次MMR疫苗接种的应当检测疫苗效价。如果有足够的免疫力（90％～95％儿童），可以不再接种MMR疫苗；如果没有足够的免疫力，则应在推荐的年龄再次接受MMR疫苗接种。此类病毒自然感染引起的ITP的危险性高于疫苗接种，未行MMR免疫的ITP患者、非疫苗相关ITP和疫苗相关ITP患者再次接种MMR疫苗都不会引起血小板减少的复发。

4.2013年中华医学会儿科学分会血液学组制定的新的儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议

（1）诊断标准：①至少两次血常规检测仅血小板计数＜100×109／L，血细胞形态无异常；②有皮肤出血点、瘀斑和（或）黏膜、脏器出血等临床表现；③一般无脾脏肿大；④须排除其他继发性血小板减少症，如低增生性白血病、以血小板减少为首发血液学异常的再生障碍性贫血、遗传性血小板减少症、继发于其他免疫性疾病，以及感染和药物因素等。

与诊断和鉴别诊断相关的实验室检查：除血小板外，目前没有任何实验室检查可作为ITP的确诊依据，以下检查主要作为鉴别诊断的参考。①血常规：除确定血小板数量外，血小板形态（如大血小板或小血小板）、白细胞和红细胞的数量和形态有助于鉴别遗传性血小板减少症和继发性血小板减少症。②骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。典型ITP无须骨髓检查。骨髓检查的主要目的是排除其他造血系统疾病。③血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性和敏感性较高，有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。④其他有助于鉴别继发性血小板减少的检查：如免疫性疾病相关的检查及病毒病原检查等。

（2）ITP的分期：

①新诊断ITP：病程＜3个月。

②持续性ITP：病程3～12个月。

③慢性ITP：病程＞12个月。

（3）ITP的治疗。

儿童ITP多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状，而非血小板数量。当血小板计数＞20×109／L，无活动性出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，必须动态观察血小板的变化，如有感染需做抗感染治疗。儿童ITP治疗与观察流程图见表3。

表3 儿童ITP治疗与观察流程图

①一般疗法：a.适当限制活动，避免外伤；b.有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；c.避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；d.慎重预防接种。

②ITP的一线治疗：血小板计数＜20×109／L和（或）伴活动性出血，建议使用以下治疗，一般不需要血小板输注。

a.肾上腺糖皮质激素：常用泼尼松剂量从1.5～2mg／（kg·d）开始（最大不超过60mg／d），分次口服，血小板计数≥100×109／L后稳定1～2周，逐渐减量直至停药，一般疗程4～6周。也可用等效剂量的其他糖皮质激素制剂代替。糖皮质激素治疗4周，仍无反应，说明治疗无效，应迅速减量至停用。应用时注意监测血压、血糖的变化及胃肠道反应，防治感染。

b.IVIG治疗：常用剂量400mg／（kg·d）×（3～5）d；或0.8～1.0g／（kg·d），用1天或连用2天，必要时可以重复。

c.静脉输注抗-D免疫球蛋白：用于Rh（D）阳性的ITP患儿，提升PLT作用明显。用药后可见轻度血管外溶血。常用剂量：50～75μg／（kg·d）× （1～3）d。

③ITP的二线治疗：对一线治疗无效病例需对诊断再评估，进一步排除其他疾病，然后根据病情酌情应用以下二线治疗。

a.大剂量地塞米松：地塞米松0.6mg／（kg·d），连用4天，每4周1个疗程，酌情使用4～6个疗程。鉴于大剂量地塞米松对血压、血糖、行为异常等的影响，应密切观察，同时使用胃黏膜保护剂。

b.抗CD20单克隆抗体（Rituximab，利妥昔单抗）：标准剂量方案为375mg／m2，静脉滴注，每周1次，共4次；小剂量方案为100mg／次，每周1次，共4次。一般在首次注射4～8周内起效。使用时多数儿童耐受良好，但可出现血清病。使用半年内应注意获得性体液免疫功能低下。

c.促血小板生成剂：对于严重出血，一线治疗无效可选用。

重组人血小板生成素（TPO）：剂量1.0μg／（kg·d）×14d，观察疗效。该药儿童应用副作用轻微，患儿可耐受。

血小板生成素受体激动剂Romiplostim（Nplate，AMG531）：首次应用从1μg／kg每周1次皮下注射开始。若血小板计数＜50×109／L则每周增加1μg／kg，最大剂量10μg／kg；若持续2周血小板计数≥200×109／L，开始每周减量1μg／kg。血小板计数≥400×109／L时停药。若最大剂量应用4周，血小板计数不升，视为无效，应停药。Eltrombopag（SB-497115-GR）是一种人工合成的非肽链小分子，用法：25～75mg／kg，饭后口服，每天1次。

d.免疫抑制剂及其他治疗：常用的药物包括硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素A及干扰素等，可酌情选择。免疫抑制剂治疗儿童ITP的疗效不肯定，毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。

④脾切除术：鉴于儿童患者的特殊性，应严格掌握适应症，尽可能地推迟切脾时间。在脾切除前，必须对ITP的诊断重新评价，骨髓巨核细胞数量增多者方可考虑脾切除术。

脾切除指征可参考以下指标：a.经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者；b.病程＞1年，年龄＞5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持（＞30mg／d）；c.病程＞3年，血小板持续＜30×109／L，有活动性出血，年龄＞10岁，药物治疗无效者；d.有使用糖皮质激素的禁忌症。

⑤ITP的紧急治疗：若发生危及生命的出血，应积极输注浓缩血小板制剂以达迅速止血的目的。同时选用甲泼尼龙10～30mg／（kg·d）冲击治疗，共用3天，和（或）IVIG1g／（kg·d），连用2天，以保证输注的血小板不被过早破坏。

5.症状与症状评分

ITP是一种常见的出血性疾病。临床上主要以血小板计数作为评估病情和疗效的指标。但是，以血小板计数作为单一指标来指导治疗和观察病情，容易忽视临床出血症状的变化。目前国外已有一些出血评分系统用于ITP临床研究。Buchanan和Adix制定了一项ITP患儿出血症状的评分标准：通过体格检查将患儿就诊前24小时内的出血情况分为0～5分（见表4）。用该评分标准进行了临床研究发现，大多数症状评分为3或4分的患儿血小板计数≤20×109／L。

表4 Buchanan症状评分标准

2007年Page等又报道了一种更详细的ITP出血评分系统（the ITP Bleeding Scale，IBLS）（见表5）。对9个器官（口腔、皮肤、鼻腔、胃肠道、泌尿道、妇科、肺、颅内、结膜）在就诊前一周的出血情况和就诊时的体检情况分别分为0（无出血）～2分（显著出血）。用该评分系统对100例成人ITP患者研究发现，当血小板计数＞30×109／L时，血小板与出血分数成反比，当血小板＜30×109／L时两者无明显关联。

表5 IBLS评分（出血分数）

6.对ITP发病机制认识的更新

过去认为ITP的发病主要是由于患者体内产生血小板自身抗体，自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，即自身抗体介导的血小板破坏。目前对ITP发病机制的认识主要有两方面的更新。

其一，研究发现介导血小板破坏的自身抗体或者细胞毒T细胞可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足，即血小板生成不足是ITP发病的重要机制。

其二，瑞典学者Olsson等提出细胞毒T细胞直接溶解血小板在ITP的发病中起一定作用。虽然研究证实CD8＋细胞毒T细胞确实可直接溶解血小板，但相对于机体的血小板数量，CD8＋细胞毒T细胞的数量非常少，其在ITP发病中的意义有待进一步研究。另外，调节性T细胞（Treg）也是ITP发病机制研究的热点之一，多个研究发现活动期ITP患者Treg数量减少或功能降低。

7.ITP治疗和干预措施的新理念

ITP发病机制的研究成果使ITP治疗理念和干预措施有了重大更新。

在ITP治疗中最显著的变化是促血小板生成药物的研发及临床应用，包括血小板生成素（TPO）、TPO拟肽和非肽类TPO类似物。2008年底安进公司的罗米司亭（Romiplostim，Nplate，AMG531）和葛兰素公司的艾曲波帕（Eltrombopag）经美国FDA快速通道获准上市，国内沈阳三生制药有限公司的重组人TPO（rh TPO）于2010年被批准用于TPO患者的治疗。此类药物的耐受性良好，不良反应轻微，但应注意骨髓纤维化以及血栓形成的风险，一般用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者。

近期ITP治疗理念的更新还有：对新诊断的ITP患者应选择更为积极的治疗。因为存在这样一个假说：在ITP患者病程早期比在病程后期（接受多个疗程治疗后，随着疾病的发展，表位扩展出现更多的抗原表位）应用强的免疫抑制治疗，获得长期缓解的可能性更大。2003年我国香港Cheng等应用口服大剂量地塞米松（40mg／d×4d）治疗初诊ITP患者，获得85％的反应率和42％的长期反应率。随后意大利的研究者进一步验证了该结果，并证实给予患者口服大剂量地塞米松3～4个疗程可获得60％～80％的持续缓解率。目前国际及国内的指南均推荐大剂量地塞米松为ITP患者的一线治疗。

利妥昔单抗的联合应用：利妥昔单抗治疗ITP可获得长期持续缓解，但起效慢。国内外正在探索利妥昔单抗的联合治疗方案，以期达到在快速提高患者血小板计数的同时提高患者持续反应率。Zaja等应用单一疗程口服大剂量地塞米松联合利妥昔单抗治疗ITP，发现联合用药组持续缓解率明显高于单用地塞米松组，且严重不良反应发生率较单用地塞米松组并无显著增加。

脾切除术：目前尚无脾切除治疗ITP患者长期（10～30年）疗效的临床数据。关于ITP患者选择脾切除的时机，目前仍有争论。一般认为脾切除应至少在诊断6个月以后、糖皮质激素或者仅在其他安全的药物治疗全部无效后才考虑脾切除治疗。

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